© 2017 Анна Александровна ОЖИГАНОВА
МАиБ 2017 — № 2 (14)
Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии, биоэтический бриколаж, локальные этические миры, пионеры новой морали, репродуктивный выбор, стратифицированная репродукция
Аннотация: Анализируется коллективная монография «Вспомогательные репродуктивные технологии на третьем этапе развития: глобальные взаимодействия и новые моральные миры», изданная под редакцией Боба Симпсона и Кейт Хемпшир в 2015 году. В ней рассмотрены социальные последствия глобального распространения вспомогательных репродуктивных технологий. Основанные на кропотливой этнографической работе, эти исследования показывают, как осуществляется рецепция ВРТ в разных социальных и культурных контекстах: в «локальных этических мирах» ислама, в условиях стратифицированной репродукции в экономически бедных странах, а также в этнокультурных сообществах выходцев из Южной Азии в Великобритании.
*Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ(РГНФ) № 17-01-00434-а
Assisted Reproductive Technologies in the Third Phase. Global Encounters and Emerging Moral Worlds. Ed. by Kate Hampshire and Bob Simpson. N.Y., Oxford: Berghahn, 2015: рецензия
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)1 – зачатие invitro (экстракорпоральное оплодотворение), использование донорских яйцеклеток и спермы, криоконсервация гамет и эмбрионов, суррогатное материнство – предлагают радикальное техническое решение проблемы бесплодия. Неспособность произвести потомство часто влечет за собой не только психологические, но тяжелые социальные последствия, подвергается стигматизации. Во всех традиционных обществах для повышения фертильности проводились специальные обряды и применялись различные снадобья. Однако головокружительные возможности новых репродуктивных технологий, зачастую угрожающие фундаментальным представлениям о родстве, преемственности и идентичности, способны привести нас в состояние морального замешательства. На что можно пойти, чтобы излечиться от бесплодия? Какие действия разрешены, а от каких необходимо отказаться, чтобы избежать конфликта с обычаями и верованиями, укорененными в традиции? Многие религиозные институты предъявляют ВРТ длинный перечень претензий этического порядка: нарушение родственных связей и целостности брачного союза, разобщение зачатия, превращение эмбриона (плода, ребенка) в товар и многое другое. Тем не менее, в большинстве случаев речь идет не о тотальном, а лишь о выборочном запрете применения тех или иных репродуктивных технологий. В настоящее время существует множество локальных вариантов адаптации к ВРТ, – феномен, которой авторы коллективной монографии «Вспомогательные репродуктивные технологии на третьем этапе: глобальные взаимодействия и новые моральные миры», называют биоэтическим бриколажем2.
Этот феномен в полной мере заявил о себе именно в последние годы, когда, по мнению авторов, ВРТ вступили в третью, глобальную, стадию своего развития. На первом этапе – 1980–1990 гг. – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) было доступно лишь для относительно небольшого числа жителей Западной Европы, США и Ближнего Востока. На втором этапе, который начался в конце 1990-х годов, практика ЭКО распространилось по всему миру, но оставалась доступной только в частных клиниках и, соответственно, весьма дорогостоящей. Третья стадия, которая, по мнению авторов рассматриваемой монографии, началась в конце 2000-х годов и продолжается в настоящее время, характеризуется стремительным расширением доступа жителей разных стран не только к ЭКО, но и к другим репродуктивным технологиям. Это стало возможным благодаря двум знаковым событиям. Во-первых, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала бесплодие заболеванием («бесплодие – это болезнь репродуктивной системы, которая выражается в отсутствии клинической беременности после 12 или более месяцев регулярной половой жизни без предохранения от беременности»), которое, соответственно, необходимо лечить, в том числе, с помощью ВРТ, получивших название «лечения от бесплодия» (Glossary on ART Terminology 2009). Во-вторых, в 2004 году в Великобритании были опубликованы новые рекомендации по организации лечения бесплодия в рамках Национальной системы здравоохранения, в соответствии с которыми бесплодные пары могут рассчитывать на три цикла ЭКО, полностью субсидируемых государством. Впоследствии в ряде стран, в том числе в России, также стало возможным проведение ЭКО за счет фондов обязательного медицинского страхования. Происходящая в последние годы стремительная глобализация ВРТ сопровождается универсализацией и стандартизацией терминологии, методов подготовки специалистов, лекарственного сопровождения и самой технологии, а также резко возросшей мобильностью специалистов, технологий и информации. В настоящее время вспомогательные репродуктивные технологии все в большей степени превращаются в рутинную практику.
Книга состоит из трех частей, каждая из которых включает теоретические статьи и отдельные этнографические кейсы, основанные на полевых исследованиях практики ВРТ в разных регионах современного глобального мира: Иране, Бангладеш, Мали, Ботсване, Ливане, а также в сообществах выходцев из Индии и Пакистана в Великобритании.
Важное место в авторской концепции занимает понятие локальные этические миры (Local Moral Worlds), которое располагается на пересечении политического, религиозного и биоэтического контекстов. История понятия восходит к замечанию знаменитого американского медицинского антрополога Артура Клейнмана о том, что антропологам, если они действительно хотят понять, что «стоит на кону» в современных биомедицинских практиках, необходимо изучать не некую универсальную биоэтику, а то, как эти практики воспринимаются в разных этнокультурных традициях – «локальных этических мирах» (Kleinman 1997). Людям, столкнувшимся с моральным осуждением при решении своих, зачастую очень серьезных, проблем со здоровьем, – отмечает автор, – приходится искать ответ на эти вызовы, апеллируя к собственной моральной субъективности.
В отношении этих людей, чей противоречивый личный опыт лег в основу рассматриваемой книги, авторы используют термин «пионеры новой морали» (Moral Pioneers). Впервые этот термин был предложен американской феминисткой и медицинским антропологом Райаной Рэпп в работе «Моральные пионеры: женщины, мужчины и эмбрионы на передовом крае репродуктивных технологий» (1998). Описывая поведенческие стратегии людей, вынужденных совершать так называемый «репродуктивный выбор», Р. Рэпп обращается к метафоре путешествия и называет их буквально моральными первопроходцами: «Эти мужчины и женщины открывают территории новых смыслов как своего рода пионеры, для которых научно-технические инновации инициировали необходимость принять решение, рискованное в моральном смысле в силу своей новизны» (Rapp 1998: 13).
В рассматриваемой монографии термины «локальные этические миры» и «моральное новаторство» не относятся к представлениям различных социальных групп, существующих в современном западном обществе, что стало уже привычным для подобных исследований, а распространяются на неевропейские культуры, в частности, – на мусульманский мир, страны тропической Африки, сообщества выходцев из Южной Азии в Великобритании. Отмечая, что инновации в области биомедицинских технологий влекут за собой «глобализацию сопровождающих их этических противоречий», авторы подчеркивают, что локальная мораль нигде так явственно не заявляет о себе, как в ситуации встречи новых репродуктивных технологий с глубоко укоренными религиозными и этическими традициями, локальными практиками и представлениями о родстве, гендере и благополучии (Simpson et Hampshire 2015). Бездетные пары, члены их семей, чиновники, медики и другие заинтересованные стороны вовлекаются в сложный процесс конструирования новой биоэтики для того, чтобы справиться со стрессом, вызванным бесплодием, и найти приемлемые способы исцеления. Таким образом, свою главную задачу авторы представленного комплексного исследования видят в анализе того, как рецепция ВРТ в разных культурах вдохновляет людей на эксперименты и биоэтическое новаторство и провоцирует возникновение новых значений в их представлениях о здоровье и благополучии, родстве и наследовании.
Первая часть книги посвящена анализу адаптации и легитимации ВРТ в исламском мире (на примере Ливана, Ирана и сообщества пакистанцев в Англии). Стоит отметить, что процедура ЭКО считается морально приемлемой для верующих мусульман. Еще в 1980 году была издана первая фетва, одобряющая ее использование бесплодными семейными парами. Однако донорство половых клеток и суррогатное материнство суннитскими религиозными авторитетами считаются недопустимыми. Этот запрет связан с представлениями о чистоте линиджа, браке и измене, угрозе инцеста между биологическими потомками донора гамет, а также правом ребенка знать своих биологических родителей.
Среди шиитской части мусульманского мира сложилось особое отношение к ВРТ. В 1999 году политический и духовный лидер Ирана, аятолла Али Хаменеи, издал фетву, разрешающую использование новых репродуктивных технологий, в том числе донорство гамет и суррогатное материнство. В настоящее время эти технологии широко распространены в крупнейших шиитских странах – Иране и Ливане. В Ливане ВРТ остается нерегулируемой практикой, практически полностью находящейся в секторе частной медицины. Благодаря этому Ливан стал привлекательной страной для медицинского туризма: туда приезжают как бесплодные пары с целью реализации процедуры ВРТ, запрещенной на их родине, так и доноры гамет со всего региона.
В Иране ВРТ пользуется государственной поддержкой и, как отметила Марсия Инхорн, Иран лидирует среди мусульманских стран в своем устремлении к «дивному новому миру» репродуктивных технологий (Inhorn 2015: 27). Государственные клиники предлагают бесплодным женатым парам процедуру ЭКО, в том числе с использованием донорских яйцеклеток. В связи с тем, что мужское бесплодие стигматизировано значительно сильнее, чем женское, в случае необходимости донорства спермы пациенты прибегают к повышенным мерам секретности, и этой практикой занимаются только частные клиники. Зачастую мужья, угрожая разводом, просят жен взять вину за бесплодие пары на себя. В других случаях мужья прибегают к помощи ближайших родственников (которые становятся донорами спермы) и при поддержке врачей скрывают сам факт донорства от своих знакомых и родни, а порой и от собственных жен.
В этих стратегиях реализуется распространенное в мусульманском мире стремление сохранить «всё внутри семьи». Действительно, предпочтительным считается вариант, когда суррогатное материнство и донорство гамет осуществляется с помощью родственников. Приемлемым считается также заключение так называемого временного брака с донором гамет (а именно, брака мужчины с незамужней женщиной – донором яйцеклеток). Практикуется даже донорство со стороны сиблингов противоположного пола, что не считается инцестом, поскольку отсутствуют половой акт, или, как выразилась одна из информанток: «Все это происходит вне моего тела» (Tremayne 2015: 78).
Приведенные практики стали наглядным доказательством инструментализации ВРТ, ведь эти технологии позволили «пионерам новой морали» интерпретировать единства линиджа, моделировать значение родства и устанавливать новые правила. Таким образом, ВРТ не только вступают в сложное взаимодействие с устоявшимися формами семьи и наследования, но сами становятся частью подвижной мозаики новой рациональности повседневности.
Морган Кларк отмечает, что «репродуктивный выбор» – это глубоко политический вопрос, даже в тех случаях, когда он осуществляется не под прямым давлением авторитарных режимов (Clarke2015). Так, представители шиитского большинства Ливана считают себя более «современными», чем сунниты, и подчеркнуто лояльно относятся к новым медицинским практикам, в том числе, к ВРТ. В зависимости от того, к какому религиозному деятелю они прислушиваются, шииты могут по-разному относиться к таким технологиям, как донорство спермы и яйцеклеток.
Представленные этнографические кейсы подчеркивают разнообразие рецепции ВРТ в мусульманском мире, доказывают, что не существует единой исламской биоэтики, и что неверным было бы также представлять ее в виде простой бинарной оппозиции суннитско-шиитских противоречий. В настоящее время в мусульманских странах идет широкая открытая дискуссия относительно легитимности и моральной приемлемости новых медицинских технологий, их взаимосвязи с индивидуальной и клинической этической практикой, а также с властными институтами.
Во второй части книги внимание авторов сфокусировано на практике ВРТ в экономически бедных регионах: Бангладеш, Ботсване и Мали. Главной проблемой этих стран остается вопрос доступности ВРТ, что задает вполне определенную – политэкономическую – исследовательскую оптику. Авторы обращаются к понятию стратифицированная репродукция3, отмечая, что в случае ВРТ репродуктивные возможности связаны со структурными экономическими факторами, создающими привилегии для богатых и дискриминирующими бедных. На момент проведения исследования, в Ботсване не было ни одной клиники ВРТ. В Мали и Бангладеш доступность этих технологий оставалось весьма ограниченной: там существовало всего несколько частных клиник, причем их компетентность вызывала большие сомнения.
Исключительно важным для понимания процессов рецепции новых репродуктивных технологий в этих регионах является понятие диалектики фертильности и бесплодия. Во вводной статье Боб Симпсон и Кейт Хемпшир указывают на распространенное заблуждение, якобы в развивающихся странах нет проблем с фертильностью. Парадокс, однако, состоит в том, что высокий уровень бесплодия часто наблюдается в тех же сообществах, в которых зафиксирована высокая рождаемость. Одни и те же факторы могут как способствовать росту фертильности, так и угрожать ей: незащищенный секс и сексуальные отношения со многими партнерами связаны с высокой вероятностью заражения заболеваниями, передающимися половым путем, следовательно, ведут к бесплодию (Simpson et Hampshire 2015). Астрид Бочоу обращает внимание на сходные механизмы умалчивания, которые сформировались в Ботсване вокруг проблем бесплодия и СПИДа: оба эти обстоятельства связаны с позором и унижением, о которых не принято говорить. Проблемы с зачатием у многих респонденток были вызваны ВИЧ-положительным статусом их мужей или их самих, в чем они не решались признаться даже в ходе приватных бесед с исследователем (Bochoy 2015).
По данным ВОЗ подавляющее большинство бесплодных пар (более 180 млн.) проживает в развивающихся странах. Необходимо также понимать, что в культурах с высокими фертильными ожиданиями бесплодие переживается как катастрофа, подвергается сильной стигматизации и вынуждает женщин прибегать к непрекращающимся попыткам зачать во что бы то ни стало. Таким образом, учитывая все негативные социальные, экономические и психологические последствия бесплодия, его можно считать наиболее недооцененной проблемой многих развивающихся стран.
Виола Хербст отмечает, что экономика надежды и неудачи, которая в полной мере проявляет себе в сфере ВРТ, состоит из многих факторов, это отнюдь не только проблема географической и финансовой труднодоступности таких технологий (Hörbst 2015). Женщины, прошедшие через ряд безрезультатных ЭКО, измучены физически и морально. По официальным данным только треть операций приводит к беременности4, причем эта статистика высококвалифицированных европейских клиник, тогда как в клиниках стран третьего мира процент успешных операций ЭКО гораздо ниже. Среди обеспеченных слоев населения распространен «репродуктивный туризм», но во многих случаях эти дорогостоящие поездки не приводят к успеху. Так, женщина из Бангладеш описывает свой опыт многочисленных ЭКО в частной клинике США: «После семи лет жизни, проведенных в тщетных надеждах обрести ребенка, разрушив бизнес моего мужа, мы вернулись в Дакку ни с чем. … Мы были опустошены» (Nahar 2015: 126).
Таким образом, распространение новых биотехнологий в бедных регионах самым драматичным образом напоминает о том, что прогресс в излечении бесплодия не решает проблемы репродуктивной свободы, социального давления и объективизации бесплодия.
Третья часть книги посвящена анализу медицинской этики в отношении представителей этно-религиозных сообществ, проблеме, которая приобретает особую остроту в сфере репродуктивного здоровья.
Никки Хадсон и Лорейн Кьюли анализируют взгляды выходцев из Южной Азии (Индии, Пакистана, Бангладеш), проживающих в Великобритании, на моральную дилемму донорства половых клеток. В соответствии с британским Законом 2005 года, каждый человек, достигший 18 лет, имеет право знать обстоятельства своего рождения и своих генетических родителей. Принятие этого закона привело к резкому сокращению числа доноров, особенно среди представителей этнических меньшинств, что, в свою очередь, стало причиной возникновения неравных возможностей для членов этих сообществ (Hudson et Culey 2015).
Это исследование подтверждает наличие культурно-обусловленного поведения в сфере репродукции. Тем не менее, авторы ставят под сомнение оправданность широкого применения в медицинской практике, в частности, в сфере ВРТ, подхода, основанного на так называемой культурной компетентности5. Помогает ли медикам культурная компетентность при взаимодействии с пациентами, относящимися к этническим меньшинствам? Или эта компетентность только мешает им общаться с пациентами как с самостоятельными личностями, как того требует профессиональная этика?
Исследование Санджиты Шату в английской онкологической клинике показывает, что медики зачастую предполагают, будто «культура» и «религия» предопределяют решение пациентов, принадлежащих к иным этнокультурным сообществам. В тех случаях, когда речь идет о возможности криоконсервации половых клеток онкологических больных – выходцев из Южной Азии, медики склонны воздерживаться от предоставления этим пациентам важной информации относительно их здоровья, считая, что обсуждение вопросов фертильности является для них глубоко табуированной темой. В итоге, так называемая культурная компетентность оборачивается, по сути, дискриминационной политикой, нарушающей принцип информированного согласия относительно предпринимаемого лечения. Идея культурного разнообразия становится инструментом неравенства, в то время как она призвана, напротив, способствовать утверждению равного доступа всех пациентов к возможностям современного здравоохранения.
Предложение пересмотреть концепцию культурных компетенций может показаться неожиданным для российских читателей, поскольку в нашей стране только начинают знакомиться с этим подходом и не вполне осознают последствия его применения, а именно, – опасность эссенциализации культурной принадлежности. Тем более интересным и важным может оказаться опыт западных коллег и их предостережение о том, что культурные традиции и религия «лишь обозначают моральные границы выбора, связанные с использованием медицинских технологий в рамках конкретного биографического контекста, но не предопределяет результат индивидуального морального выбора» (Chatoo 2015: 208).
По признанию авторов, им хотелось представить ВРТ не как терапию, а как своего рода путешествие между разными культурными и религиозными сообществами. Одновременно это было путешествие между разными профессиональными мирами: помимо антропологов в создании книги приняли участие представители биомедицины – практикующие врачи, специалисты в области ВРТ. Их комментарии звучат как голос еще одного этического сообщества, уже не локального, но профессионального, что удачно дополняет глобальную панораму практики ВРТ.
Углубленные полевые исследования в отдельных уголках современного мира в горизонте общемировых проблем (локальное в глобальном) – подход, который часто и весьма удачно применяется в современной медицинской антропологии. Благодаря этой исследовательской стратегии мы открываем для себя тот самый биоэтический бриколаж, который разрушает «тиранию глобальных дискурсов» и дает нам возможность увидеть вечные проблемы человечества в новом свете.
Примечания:
1 См.: Справочник терминологии ВРТ, изданный Всемирной организацией здравоохранения (Glossary on ART Terminology 2009).
2 Бриколаж (от фр. Bricolage) – термин, предложенный К. Леви-Стросом в его исследованиях мифологического мышления. Бриколаж – процесс преобразования значения объектов или символов посредством нового использования или нестандартных переделок несвязанных вещей. «В наши дни бриколер – это тот, кто творит сам, самостоятельно, используя подручные средства в отличие от средств, используемых специалистом» (Леви-Строс 1994: 126).
3 Понятие «стратифицированная репродукция» охватывает различные стратегии, практики и верования, которые участвуют в создании системы, служащей тому, что во всем мире зачатие, беременность и забота о детях поощряются и поддерживаются для одних, и не одобряются и осложняются для других. Шили Колен впервые предложила этот термин в своем исследовании индийских работников по уходу за детьми и их работодателей в Нью-Йорке (Colen 1995: 78–102).
4 Эффективность лечения бесплодия методом ЭКО невысока: приблизительно одна из трёх пациенток становится беременной после процедуры ЭКО, приблизительно одна из четырёх пациенток завершает лечение рождением ребёнка. Согласно статистике Европейского общества репродуктивной медицины и эмбриологии, за 2010 год 33,2% пациенток, которым осуществили перенос эмбрионов в матку после процедуры ЭКО, достигли клинической беременности. См., например: Kupka M.S. et al. (2014).
5 Культурная компетентность может быть определена как «способность человека адаптироваться при взаимодействии с представителями разных культурных регионов». Термин появился относительно недавно: первое определение понятия приведено П. Кристофером Эрли и Суном Ангом в книге «Культурная образованность: индивидуальные взаимодействия между культурами» (2003).
Библиография/ References
Bochoy, A. (2015) Ethics, Identities and Agency: ART, Elites and HIV/AIDS in Botswana, Assisted Reproductive Technologies in the Third Phase. Global Encounters and Emerging Moral Worlds, K. Hampshire and B. Simpson (eds.), N.Y., Oxford: Berghahn, p. 135–151.
Chatoo, S. (2015) Reproductive Technologies and Ethnic Minorities: Beyond a Marginalising Discourse on the Marginalised Communities, Assisted Reproductive Technologies in the Third Phase. Global Encounters and Emerging Moral Worlds, K. Hampshire and B. Simpson (eds.), N.Y., Oxford: Berghahn, p.191–213.
Clarke, M. (2015) ‘Islamic Bioethics’ in Transnational Perspective, Assisted Reproductive Technologies in the Third Phase. Global Encounters and Emerging Moral Worlds, K. Hampshire and B. Simpson (eds.), N.Y., Oxford: Berghahn, p. 30–45.
Colen, Sh. (1995) Like a Mother to Them’: Stratified Reproduction and West Indian Childcare Workers and Employers in New York, Conceiving the New World Order: The Global Politics of Reproduction, F. Ginsburg and R. Rapp (eds.), Berkeley: University of California Press, p. 78–102.
Inhorn, M. (2015) New Reproductive Technologies in Islamic Local Moral Words, Assisted Reproductive Technologies in the Third Phase. Global Encounters and Emerging Moral Worlds, K. Hampshire and B. Simpson (eds.), N.Y., Oxford: Berghahn, p. 20–29.
Glossary on ART Terminology (2009) ICMART and WHO Revised Glossary on ART Terminology (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/infertility/art_terminology2_ru.pdf).
Hörbst, V. (2015) A Child Cannot Be Bought? Economies of Hope and Failure when Using ARTs in Mali, Assisted Reproductive Technologies in the Third Phase. Global Encounters and Emerging Moral Worlds, K. Hampshire and B. Simpson (eds.), N.Y., Oxford: Berghahn, p.152–170.
Hudson, N. et Culey, L. (2015) Knock, Knock, ‘You’re my Mummy’: Anonymity, Identification and Gamete Donation in British South Asian Communities, Assisted Reproductive Technologies in the Third Phase. Global Encounters and Emerging Moral Worlds, K. Hampshire and B. Simpson (eds.), N.Y., Oxford: Berghahn, p. 214–229.
Kleinman, A. (1997) Writing at the Margins: Discourse between Anthropology and Medicine, Berkeley: University of California Press.
Kupka, M.S. et al. (2014) Assisted reproductive technology in Europe, 2010: results generated from European registers by ESHRE, Human Reproduction, Vol. 29, Issue 10, p. 2099–2113. (http://humrep.oxfordjournals.org/content/early/2014/07/27/humrep.deu175.abstract).
Levi-Strauss, C. (1994) Nepriruchennaja mysl’ [Untamed thought], Pervobytnoe myshlenie [The Savage Mind], M.: Respublika, p. 111–336.
Nahar, P. (2015) Childlessness in Bangladesh: Women’s Experiences of Access to Biomedical Infertility Services, Assisted Reproductive Technologies in the Third Phase. Global Encounters and Emerging Moral Worlds, K. Hampshire and B. Simpson (eds.), N.Y., Oxford: Berghahn, p.119–134.
Rapp, R. (1988) Moral Pioneers: Men, Women and Fetuses on the Frontier of Reproductive Technology, Gender at the Crossroads of Knowledge: Feminist Anthropology in the Postmodern Era, M. di Leonardo (ed.), Berkeley, Los Angelos, London: University of California Press, p. 383–396.
Simpson B. et Hampshire, K. (2015) Assisted Reproductive Technologies: a Third Phase? Assisted Reproductive Technologies in the Third Phase. Global Encounters and Emerging Moral Worlds, K. Hampshire and B. Simpson (eds.), N.Y., Oxford: Berghahn, p.1–19.
Tremayne, S. (2015) Whither Kinship? Assisted Reproductive Technologies and Relatedness in the Islamic Republic of Iran, Assisted Reproductive Technologies in the Third Phase. Global Encounters and Emerging Moral Worlds, K. Hampshire and B. Simpson (eds.), N.Y., Oxford: Berghahn, p. 69–82.