© 2018 Ингер Лисе ТЕИГ
МАиБ 2018 — №2(16)
Аннотация: Статья строится на этнографии* системы пациентопотока в норвежской государственной психиатрической больнице. Акцент на потоке пациентов в психиатрической больнице демонстрирует смещение в администрировании к процессуальной модели в большей степени и к организации технологии и практик местных менеджеров и медперсонала, что проявляется в терминологии. В статье рассматривается, каким образом метафора пациентопотока производит и делает естественным определённый тип структурной динамики власти через её категории и её структурный процесс. В рамках организационного институционализма и социологии профессий конфликты между менеджерами и профессионалами изучались зачастую как конфликты между различными институциональными логиками или конфликты между профессионализмом и менеджеризмом. В данной статье выдвигается аргумент о том, что процессуальная логика, введённая в изучаемой больнице и в целом в норвежской системе здравоохранения, вуалирует такую, например, проблему, как невозможность для профессионалов отказаться от потоковой терминологии как доминирующей. Введённые организационные процессы для работников здравоохранения выступают в качестве обязательных и неизменных условий адекватной организации охраны психического здоровья.
Ключевые слова: организационная этнография, медицинская антропология, отсутствие сопротивления, категориальные войны, глубокий менеджмент
«У нас огромная проблема, требующая постоянного внимания: поставить пациентов на поток через всю систему»
(Главный менеджер, психиатр)
Введение
Всё чаще применяемое в норвежской психиатрии процессуальное администрирование пациентов фокусируется на улучшении перемещения пациента через облегчение доступа и сокращение времени ожидания и концептуализируется в термине пациентопоток. Категория пациентопоток является центром внимания в настоящей статье. Я анализирую то, как категория и техника пациентопотока разворачиваются в одной из норвежских психиатрических больниц как всеохватная процедурная логика, посредством которой руководство пытается соответствовать требованиям эффективности работы организации. Я не сосредоточиваюсь на категории пациентопоток как таковой, но пытаюсь определить «дискурсивные и практические операции, посредством которых категория становится привязанной к событиям, которые она предназначена описать» (Power 2007: 4). Основная цель – изучить практики управления движением пациента и того, как категория пациентопоток, будучи задействована руководством и медперсоналом в особых категориях или практиках, вплетается в дискурсы об эффективности и производительности, соответствующие процессуальным принципам администрирования.
Распределение пациентов – это ключевой элемент систем здравоохранения, и с целью его реализации система должна быть в состоянии определять, измерять, контролировать и улучшать процесс, чтобы соответствовать потребностям клиентов и медицинских властей (ср.: McNulty, Ferlie 2004). Технология пациентопотока, которую я наблюдала в одной из норвежских психиатрических больниц, работает в целях реконфигурации организационных практик и процессов, подобных тем, что описывает Раднор с соавторами при введении системы Lean английской Национальной службой здоровья (Radnor, Holweg et al. 2012).
Организация работы больницы вокруг логики процессов, а не функций, предполагает повышенное внимание к организационным структурам и новым практикам вовлечённых акторов. Было предложено заменить «логику» профессионализма в социальной организации здравоохранения «логикой» менеджеризма (Waring, Bishop 2010; Kitchener 2000). Неоднократно описывался конфликт профессионалов здравоохранения с новым «менеджерским духом», появившимся в системе здравоохранения (Brown, Crawford 2003); столкновение интересов менеджеров и профессионалов хорошо документировано (см., например: Exworthy, Halford 1999; Freidson 2001; Dent 2003; Kirkpatrick et al. 2011; Radnor, Osborne 2013). Фурньер (Fournier 1999) полагает, что этот конфликт исчерпан, поскольку профессионалы уже прошли процедуру «увеличения ответственности» и «ре-профессионализировались», став менеджерами в области медицины (см. также: Grey 1997). Существует, таким образом, тенденция принятия профессионалами на себя менеджерских задач и ответственности за всю систему, и можно говорить в таком случае о некоторой степени менеджеризации (Harrison, Pollitt 1994; Fournier 1999; Fitzgerald, Ferlie 2000).
В настоящей статье мой аргумент состоит в том, что менеджерские и профессиональные задачи накладываются друг на друга, и что потенциальные конфликты, как кажется, не будут столь интенсивны, как это обычно ожидается. Пациентопоток как процедурная логика ведёт, скорее, к прекращению, чем к разжиганию противоречий между менеджерами и профессионалами, так как профессионалам трудно не принять то, что принцип потока есть необходимое условие современной организации здравоохранения. Пациентопоток становится продуктивным, поскольку имеет два свойства: 1) категория «потока» влияет на восприятие реальности или даже конституирует его, а используемые языковые категории имеют идеологическую функцию; 2) практика потока устанавливает и усиливает доминирующую производственную систему психиатрической больницы и действительно предотвращает долгие клинические разбирательства. Наша работа, таким образом, нацелена на изучение местного опыта администрирования пациентов, она также рассматривает, как это администрирование сочетается с продолжающимися процессами организационных изменений.
Источники данных
Статья строится на организационной этнографии. Я проводила полевые исследования с 2006 по 2008 гг. в крупной государственной психиатрической больнице (автономном подразделении региональной организации здравоохранения). В то время эта больница уже окончила процесс слияния с несколькими университетскими психиатрическими клиниками и районными психиатрическими центрами, произведённого в управленческих целях по созданию более «эффективной» и «пациентоориентированной» психиатрической больницы. Источники представлены этнографическим материалом, который был собран в результате наблюдений над ежедневной клинической и менеджерской работой, и тридцатью двумя полуструктурированными интервью. Я принимала участие в собраниях старших менеджеров, клинических собраниях, семинарах, курсах и ежедневных событиях, беседовала с клиническим персоналом (психиатрами, медсёстрами и другими), администраторами, менеджерами. Сбор данных продолжался непрерывно в течение 16 месяцев 2–3 дня в неделю. Полевые записи делались по поводу любых событий, встреч и семинаров. Полевые техники представляли собой полуструктурированное интервью, наблюдение и анализ внутренних документов. Отбор, сбор данных и их анализ производились в соответствии с техникой «ситуационного анализа» (Evens, Handelman 2005, 2006), которая придаёт основное значение событию (ситуации). Этнографическая техника «расширенного кейса» или «ситуационного анализа» была разработана британским антропологом Максом Глакмэном из Манчестерской школы социальной антропологии. Глакмэн призывал прослеживать отношения между обобщающими и аналитическими утверждениями через динамику частного случая и аргументировал это, взяв акторов и их роли в каком-либо отдельном инциденте и проследив за этими же акторами в другом инциденте. Эти инциденты можно связать один с другим и выяснить механизмы, действующие в соответствующем социальном порядке (Evens, Handelman 2006).
Данный этнографический метод делает акцент на том, что событие или ситуация никогда не могут служить ни иллюстрацией, ни опровержением теории (Kapferer 2005), но имеют свою собственную партикулярность, действующую в социальном порядке, который интегрирует макродинамику в микропрактики.
Выстроенное в соответствии с этим методом генерирование данных состояло в изучении акторов и их ролей в отдельном инциденте и дальнейшем прослеживании тех же акторов в других инцидентах. Таким образом, я смогла связать разные инциденты друг с другом с целью выяснения структурных противоречий и механизмов их разрешения в данном социальном порядке. Рассматривая отдельные ситуации, особенно конфликты, как комплексы связанных инцидентов, возникающих в ходе полевых исследований, возможно, идентифицировать механизмы, находящиеся в основе развития ситуации (т.е. «событие»). Событие связывает элементы, из коих оно состоит, уникальным образом, который потенциально содержит трансформационные возможности.
Чтобы достичь какой бы то ни было формы этнографического понимания и объяснения события (см.: Evens, Handelman 2005, 2006; Kapferer 2005), нам необходимо достичь осознания того, что микродинамика интегрирована в более широкие процессы. Анализ последовательности событий на протяжении достаточно длительного периода, в которые вовлечены одни и те же акторы, действующие при этом в разных ситуациях, позволил мне проследить, как в события вовлекаются другие участники и как события связаны друг с другом во времени (см.: Mitchell 1983). Ван Вельсен подчёркивает сильную сторону расширенной перспективы кейсов, выстраивая свой аргумент таким образом: «[…] Когда некоторое количество или большинство акторов в материалах кейса появляется снова и снова в разных ситуациях, включение таких данных [в публикацию] понижает шансы того, что кейсы будут использоваться просто как удачные иллюстрации» (Van Velsen 1979: 140). В соответствии с этим я использовала метод расширенного кейса, чтобы изучить, как эпизоды раскрывают актуальное формирование практик, связанных с другими ситуациями в долгосрочной перспективе.
Эмпирическое описание практик и категоризаций, распространяющихся за пределы локальной ситуации, продемонстрировало сам процесс формирования нового режима менеджмента, происходящий в обществе вообще и подпитываемый разного рода социальными процессами на разных уровнях. Таким образом, расширенные кейсы дали мне аналитическую призму, сквозь которую динамика и язык менеджеризма были изучены как управленческие техники, подвергнувшиеся переформулированию и экспериментам.
Пациентопоток как форматирующая категория
Термин пациентопоток (или просто «поток») обычно обозначает движение пациентов между локациями структуры здравоохранения в целом, не только в рамках психиатрических услуг. Когда психиатрические клинические работники больницы упоминают пациентопоток, они имеют в виду систему передачи (или распределения) пациентов между отделениями в психиатрической системе. Передача совершается как с целью поиска правильного лечения в отделении экстренной помощи или в отделениях долгосрочного и краткосрочного пребывания, так и с целью освободить место для следующего пациента в очереди за специализированным психиатрическим лечением. Это усилие по рационализации клинических практик является наиболее существенным заимствованием принципов системы Lean в здравоохранении. Техники Lean впервые возникли в услугах здравоохранения Соединённого Королевства в 2001 г., а в США в 2002 г. (Radnor, Holweg et al. 2012).
В американской системе здравоохранения технология пациентопотока явилась важным усилием в том, чтобы сделать услуги здравоохранения более эффективными (Côté 2000). Категория пациентопотока может быть прослежена вплоть до «клинических планов ведения» («clinical pathways»). Этот термин впервые был введён в сферу экстренной помощи американской медицинской сестрой Карен Зандер в Медицинском центре Новой Англии (NEMC) в Бостоне в 1985 г. Зандер и её коллеги по Медицинскому центру были вдохновлены идеями из области «промышленного производства», разрабатывавшихся с 1950-х гг. (Scheuer 2003: 63, см. также: Vanhaecht et al. 2010). Клинические планы ведения также известны, как «планы ухода» («care pathways»), «интегрированные планы ухода» и «критические планы ведения» («critical pathways»). Они соотносятся с набором методов и инструментов, используемых по всему миру для реструктурирования и редизайна процессов ухода за пациентами (Vanhaecht et al. 2010). «Ускоренная система» («fast track systems») и «триаж» («triage») – близкие термины, используемые для описания системных процессов распределения пациентов по соматическим услугам здравоохранения преимущественно в США. Термин «триаж» буквально означает «оценка в соответствии с качеством» и не так давно был принят для описания процессов определения серьёзности телесных повреждений пациента (Oxford English Dictionary, online). Триаж имеет отношение к установлению приоритетности пациентов, основанной на тяжести состояния, с целью обеспечить лечением как можно большее число пациентов при условии недостатка ресурсов для оказания помощи всем и немедленно.
Триаж возник в ходе Первой мировой войны, когда французские доктора стали его использовать при лечении раненых в боях в пунктах первой помощи у линии фронта. Это – система клинического риск-менеджмента, используемая в отделениях экстренной помощи по всему миру, нацеленная на то, чтобы управлять потоком пациентов без ущерба для них, когда клинические потребности превосходят возможности. Манчестерская триаж-система (MTS) – наиболее широко используемая система пациентопотока в Соединённом Королевстве, Европе и Австралии, где она внедрена в лечение экстренных пациентов (см.: Mackway-Jones et al. 2006). В Норвегии триаж был введён как административный инструмент для распределения пациентов между приёмными отделениями или департаментами в двух больницах. В то время как клинические планы ведения пациентов и подобные системы использовались на протяжении многих лет в Соединённом Королевстве, США и до некоторой степени в других европейских странах, Норвегия ввела у себя клинические планы ведения относительно поздно (Ramsdal, Fineide 2010).
Котэ выделяет четыре общих характеристики пациентопотока, а именно: (1) вход, (2) выход, (3) путь, соединяющий вход и выход и (4) случайная природа услуг здравоохранения. Между (1) и (4) пациент сталкивается с разнообразными ресурсами системы здравоохранения, такими как больничные койки, медицинские процедуры и группы разного рода работников здравоохранения и терапевтов (Côté 2000). Данное Котэ описание пациентопотока как сети соответствует системе пациентопотока изучаемой мною больницы, как это видно из потоковой диаграммы на Рис. 1:
Шойер (Scheuer 2003) проанализировал категорию пациентопоток в датском госпитальном контексте. Своё исследование он строит на результатах анализа, проведённого Чарнявской и Джорджесом (Czarniawska, Jorges 1996) с целью изучения процесса институциональной трансформации «клинических планов ведения». В соответствии с результатами их анализа идеи и концепты трансформируются в объекты, затем в действия, которые институционализируются и повторяются с течением времени. Шойер обнаруживает, что различные локальные трансформации категории пациентопотока производят разные практики, и выдвигает аргумент о том, что трансформация таких категорий зависит от факторов контекста, бриколажа и присутствия обладающих относительной властью акторов нечеловеческого происхождения (актантов, в соответствии с терминологией Латура) (Scheuer 2003:186).
Далее он демонстрирует, что пациентопоток и клинические планы ведения несколько проще использовать в соматической медицине (например, в ортопедической хирургии), чем в психиатрии, т.к. психиатрическая технология в меньшей степени им соответствует и более сложна для стандартизации, а сложность психиатрического лечения вызывает необходимость междисциплинарных знаний. Процесс трансформации в психиатрических системах занимает больше времени и производит больше конфликтов. Цель настоящей статьи не в том, чтобы обсуждать распространение глобальных концептов, а в том, чтобы выявить то, как глобальные концепты могут быть использованы в качестве значимых технологий, нацеленных на увеличение эффективности и улучшение качества услуг здравоохранения в Норвегии.
Система пациентопотока имеет ясное сходство с системой Lean, клиническими планами ведения пациентов и триаж-системами. Её назначение состоит в том, чтобы поддержать производительность, использование ресурсов и качество в рамках услуг системы здравоохранения (Radnor, Osborne 2013). В настоящей статье обсуждается, как эта система администрирования пациентов работает на реорганизацию норвежского здравоохранения, используя определённую категорию, которая содействует рационализации и оптимизации клинических практик.
Пациентопоток распространяется по больнице
Основная менеджерская цель реорганизации больницы состояла в улучшении существующих организационных практик, в частности, администрирования пациентов, т.н. пациентопоток. Целью являлось предложение адекватных психиатрических услуг всем пациентам региона, нуждавшимся в психиатрической помощи. В целях улучшения предлагаемых услуг подразделения, относящиеся к психиатрии, были объединены в единое отделение экстренной помощи. Таким образом, была увеличена пропускная способность в отношении поступавших пациентов. Внимание было в большей степени сосредоточено на экстренных, а не на плановых поступлениях. Одновременно был введён менеджмент подразделений как следствие нового закона о менеджменте, где традиционная двойная система менеджмента была преобразована в унитарную менеджерскую структуру с единственным менеджером, ответственным за управление подразделением, отделением или покоем. Ответственность старших менеджеров за больничные услуги всё более и более росла; они столкнулись с постоянно возрастающим дефицитом бюджетов.
Введение пациентопотока было обусловлено перегрузкой. В соответствии с данными «Службы наблюдения за здоровьем», перегрузка возникает, когда средняя вместимость превышает 95% ежегодно и/или вместимость превышена из-за использования дополнительных коек в течение определённого периода. Больница часто решала эту ситуацию, размещая пациентов в коридорах (на т.н. «коридорных койках»), но государственные власти, Региональный совет, старшие менеджеры всё настойчивее определяли перегрузку как структурную проблему качества предоставления услуг здравоохранения в больнице. Наблюдение за перегрузкой регулярно осуществлялось «Службой инспекции здравоохранения», и менеджмент начал переориентироваться на проблему с коридорными пациентами, что сделало весьма напряжённым рабочее время клинического персонала. Многие клинические работники выражали чувство неудовлетворённости и видели причины проблем в пациентопотоке и перегрузке. Старшие менеджеры часто обвинялись в том, что не противодействовали этим явлениям, и таким образом на них возлагалась ответственность за создание и эскалацию напряжённости на работе.
С самого начала исследования я была поражена тому, насколько используемый словарь для обозначения движения пациентов в больнице был насыщен категорией «потока» (пациентопотока) и связанными с ней терминами, такими как «пробки», «течение», «наводнение» или «водопад». Я всё больше понимала, что эта лексика стала общей, что она de facto стала способом описания перераспределения психиатрических пациентов в больничной системе. Такие термины как «циркуляция», «уборка», «очистка» и «упорядочивание» тоже употреблялись в отношении сложных процедур администрирования пациентов. Хотя некоторые из работников здравоохранения от случая к случаю и жаловались на сильный дискомфорт при употреблении этих терминов, всё же они постоянно использовались в повседневной жизни больницы.
Ежедневные утренние собрания, на которых обсуждались вопросы перемещения пациентов и продолжающиеся административные усилия по искоренению коридорных коек, являлись тем основным контекстом, где использовалась категория пациентопотока и связанные с ней термины. Когда пациенты прибывали в экстренное отделение, после обследования и краткого пребывания состояние примерно половины из них оценивалось как достаточно хорошее для того, чтобы они могли вернуться домой или под присмотр врача общей практики. В то же время те, кто входил в другую половину, направлялись на длительное медицинское лечение и в другие подразделения и, таким образом, оказывались в потоке в рамках системы психиатрической больницы. После короткого пребывания в экстренном отделении (максимум 7 дней), где пациента диагностировали и обеспечивали первичным лечением, он направлялся на краткосрочное лечение в соответствующее подразделение на срок 4–5 месяцев в идеальном варианте. После истечения этого периода пациента направляли на долгосрочное лечение в подразделения больницы, в районные центры или муниципальные службы восстановления вне больницы, если он не рассматривался как готовый к выписке. Эта система потока предполагала кооперацию между различными организационными единицами и основывалась на клинических оценках и диагнозах, имеющих отношение к состоянию здоровья каждого пациента.
Пациентопоток периодически становился ключевой проблемой на различных собраниях и семинарах, и менеджеры инициировали несколько внутренних проектов, нацеленных на поток. Назначение одного из таких проектов, названных «Пациентопоток и его измерение», и связанного с ним семинара состояло в обнаружении «блокировок» или «бутылочных горлышек» в действующей системе пациентопотока. Старший менеджер, открывавший семинар, заявил: «Поток важен не только для пациентов, но и для всех нас», – имея в виду общую ответственность всех клинических работников за разработку пациентопотока. Поток был представлен как основной механизм для обеспечения качества, и участников просили внести свой вклад в решение «проблемы, которую представляет собой пациентопоток». На протяжении всего семинара участники идентифицировали «бутылочное горлышко», в основном указывали на сокращение койко-мест в различных подразделениях больницы. Тем не менее, к концу семинара старший менеджер возложил ответственность за организацию эффективного потока на работников здравоохранения, уточнив, что ключ к достижению эффективного потока лежит в способности каждого работника здравоохранения найти правильное место для пациента в психиатрической системе в соответствии с диагнозом. По сути, он продемонстрировал, что процедурная логика потока является основной заботой больницы. Это утверждение было построено на менеджерском словаре с опорой на такие концепты, как организационная эффективность и производительность, а работники здравоохранения назначались ответственными.
Организационная работа, которая могла бы принести пользу для потока, обсуждалась довольно часто, рассматривались меры к её улучшению; как, например, на одном из собраний высокого уровня, где основной темой являлся статус пациентопотока, начиная с экстренного отделения. Главный интерес вызвал вопрос о том, в какой момент пациент должен считаться готовым к переходу к услугам вне больницы: кто должен нести ответственность, и как они могут быть убеждены в том, что услуги внешних служб будут удовлетворительны? Один из старших менеджеров напомнил группе, что решение этих задач является наиболее важным вопросом. «Пациентопоток – это непрерывный процесс и основная задача для менеджмента», – подчеркнул он. Директор тогда настаивал: «Рутина пациентопотока должна стать менее демократичной. Если этого не произойдёт, мы ничего не достигнем. Это то, что касается менеджерских решений». Его утверждение не вызвало дискуссии, и директор вскоре свернул обсуждение, потребовав составлять каждые две недели отчёты о фактической ситуации с потоком. Его заявление об адекватных перенаправлениях пациентов и надлежащем лечении выводит на передний план, скорее, медицинские, чем организационные соображения.
Однако, прекращая дальнейшую дискуссию о том, как справиться с пациентопотоком и как определять, когда нужно выписывать, а когда перенаправлять пациента, директор просто отдал приказ старшим менеджерам следовать его распоряжениям. Своей заключительной фразой он переформулировал медицинскую проблему в проблему, прежде всего, менеджерскую, и, соответственно, медицинские проблемы стали рассматриваться как элемент проблемы потока и других менеджерских задач. В ходе моих наблюдений директор и Совет всё более интенсивно озвучивали потребность в регулярных отчётах, и это всё более настойчиво принуждало старших менеджеров к организационному и иерархическому контролю. Этот процесс преобразования клинических вопросов в проблемы менеджмента был также описан на примере больниц Великобритании. Так, Дент отмечает, что «конфликты между клиническими вопросами и профессиональными интересами врачей преобразуются сейчас в ‘проблемы менеджмента’» (Dent 2003: 111).
Очевидно, что управление пациентопотоком воспринималось вовлечёнными в ситуацию как чрезвычайно проблематичная и спорная деятельность. Никто из участников упомянутого собрания не предлагал адекватных решений того, как организовать поток в больнице, а сам поток объяснялся как часть организационного процесса совершенствования услуг для пациентов. Поток рассматривался как ряд менеджерских действий, направленных на улучшение «качества психиатрических услуг» и, таким образом, представлялся не только как определитель, но и как условие качества. В этом понимании поток фигурировал во всех внутрибольничных дискуссиях.
«Лечение уподобляется бизнесу»
Старшие менеджеры часто обращались к терминам «застой» или «не-поток» («простой») как диаметрально противоположным производительности. Видимо, они воспринимали клиническую производительность как нулевую или низкую, если пациенты не перемещались между отделениями или не отправлялись за их пределы. Клиницисты часто жаловались, что они вынуждены были выписывать пациентов ранее, чем намеревались, и ранее, чем позволяли медицинские показания. Национальные власти требовали улучшения пациентопотока, поскольку использование коридорных коек выходило за рамки их нормативных положений. Меры по улучшению потока навязывали дедлайны для составления эпикризов и отказ от использования коридорных коек. Эти требования были нацелены на основные индикаторы качества психиатрической помощи и подразумевали улучшение и поддержание на должном уровне адекватного лечения пациентов.
Некоторые клиницисты выражали своё разочарование в отношении этих индикаторов качества, многие заявляли о том, что у них недостаточно времени, чтобы надлежащим образом выполнять свои клинические обязанности. В своём интервью Йун, психиатр, работающий с краткосрочными пациентами, подчёркивал, что условия серьёзной работы с пациентами требуют иметь достаточное время на каждого из них; «если этого времени не будет, мы утонем в этом потоке пациентов», – сказал он, подчёркивая тот факт, что не долеченные пациенты вернутся в более тяжёлом состоянии. «Упор на более ранней выписке пациентов больше напоминает конвейер, чем больницу с людьми внутри. Мы ведь не делаем бизнес, мы лечим», – заявил Йун и, как и многие другие клинические работники в своих интервью, он озвучил проблему эффективности и «производства конкретных результатов» в психиатрическом секторе.
В ряде работ, анализирующих материалы из разных стран, описывается, как менеджерские задачи воспринимаются клиницистами как морально зависимые от «реальной» этической и социальной работы больницы – медицинского лечения (см. в частности: Brown, Crawford 2003). Когда работники здравоохранения нашей больницы (главным образом психиатры) настаивали на задачах ухода, они подчёркивали, насколько они далеки от менеджмента и его задач. Киркпатрик с соавторами (Kirkpatrick et al. 2011) анализируют конфликты менеджеров и клиницистов как процессы, в рамках которых профессионалы позиционируют себя в качестве противников менеджерских задач, как часть профессиональной борьбы или пересмотра профессиональной иерархии. В нашем случае, однако, позиционирование себя в полной оппозиции к менеджерским проблемам, затруднило для профессионалов выполнение их ежедневных обязанностей. Говоря о клинической работе, профессионалы иногда рассуждают таким образом, что создаётся впечатление их автономности от менеджмента, однако в действительности они обязаны выполнять различные административные задачи, такие, как документирование клинических практик, избегание коридорных коек, согласование распределения пациентов с целью обеспечения потока.
Как показывает Йун в цитате, приведённой выше, поток, производительность, «перераспределение» и результат – те концепты, которые структурируют деятельность профессионалов. Наблюдаемое вовлечение профессионалов в менеджмент схоже с тем, что было обозначено как менеджеризация профессионалов (Fournier 1999). Если же, напротив, мы будем придерживаться более обоснованной позиции, состоящей в том, что существует глубокая связь между клиническими и менеджерскими проблемами, мы можем упустить из внимания ту степень, в какой категория потока в этой больнице стала менеджерской технологией, пропитавшей ежедневные рабочие практики клиницистов.
Сопротивление категории пациентопотока?
По всей видимости, связанные с водой термины «река», «поток», «шлюз», «водопад», «течение», «затор/закупорка» употреблялись в повседневном общении на всех уровнях больницы. Многие работники здравоохранения заявляли, что этот словарь они лишь недавно начали использовать, так как до этого просто говорили о «количестве коек» и о том, «на какую койку можно положить пациента». Постепенно термин «поток» заменил «койку» как термин, используемый для описания их обычной деятельности в психиатрической больнице. В своём интервью Сив (психиатр и старший менеджер) описывает, как постоянно считает койки в отделении с целью «иметь хоть какой-то контроль». В ходе нашей беседы о ситуации с пациентами в её отделении и о потоке, она вдруг осознала, что постоянно повторяет слово «поток» и была просто потрясена этим. Она призналась, что никогда раньше не задумывалась над тем, как часто использует это специфичный термин. Это неожиданное обнажение неартикулируемой практики явилось ясной иллюстрацией того, как и клиницисты, и менеджеры натурализовали этот термин через посредство практики, не задаваясь вопросами, почему они его используют и что это вообще за феномен.
Тем не менее, сопротивление потоку и в плане словоупотребления, и в плане производственной логики неожиданно проявилось, в основном, на встречах, где присутствовали клиницисты. Некоторые иронизировали по поводу «спасательных шлюпок», «спасательных жилетов» или об «утоплении», когда речь заходила об администрировании пациентов. На ежемесячном собрании руководителей палат долгосрочного пребывания дискуссия происходила следующим образом.
Берит [старший менеджер] открыла собрание, доложив о текущем количестве коридорных пациентов в её подразделении. Это количество свидетельствовало о лучшем результате в работе по сокращению количества коридорных пациентов за длительный период времени, поэтому она была очень довольна. Сразу после этого раздалось несколько критических замечаний, настаивавших на том, что этот показатель стал результатом возрастающего давления сверху, а не улучшением условий лечения пациентов. «Пациенты умоляли о спасательных жилетах [обращаясь к клиническим работникам другого департамента], они тонут, и мы тонем вместе с ними, мы ничего не можем больше сделать», – сказала психиатр Линда. Психолог Катерина добавила: «Давайте хотя бы обсудим вопрос о спасательных шлюпках!» (Собрание руководителей, палата долгосрочного пребывания.)
Как мы можем видеть, результаты работы палаты подвергаются ироническим комментариям. Требование организовать эффективный пациентопоток было описано как наводнение, которое невозможно избежать. Такого рода сокрушительная критика иногда возникает на собраниях, особенно, когда работа клиницистов сравнивается с бесконечно повторяющимся циклом индустриального или ручного производства. Как сказал один из психиатров: «Пациентопоток – это анти-терапевтический концепт, как будто мы почтовое отделение или автосервис. Всё, что мы можем обсуждать – это пациентопоток, и это ужасно, это разрушает профессию. Сейчас мы тратим своё время только на организационный персонал и пациентопоток».
Ироническое изображение больницы как почтового отделения подчёркивает осознанное принижение медицинской работы и, как следствие, пациенто-ориентированного взгляда. Работники здравоохранения неоднократно описывали психиатрическое лечение как находящееся под угрозой со стороны экономической логики, внешней по отношению к медицинской точке зрения.
Критические взгляды и иронические комментарии, противостоящие новому языку («производство», «результат», «поток»), основанному на неуместном экономическом рационализме, иногда представлялись на собраниях менеджеров или руководителей, и изредка – на собраниях старших менеджеров. Они никогда не упоминались в отчётах департаментов или других менеджерских отчётах. Незначительное количество случаев прямой конфронтации по поводу потока произошло между менеджерами и клиницистами, лишь иногда я наблюдала прямые акции, нацеленные на противостояние системе. И только в одном случае психиатр сказал мне, как бы он хотел исключить из отчётов, описывающих клиническую работу, менеджерские словечки, типа «распределение», «результаты» и «производство».
Термин «распределение» один-два раза был исключён из таких отчётов, но вскоре его снова восстановили. Отказы от новой терминологии оказались лишь временными и никак не повлияли на дальнейшие клинические практики или язык, используемый в повседневной деятельности. Видимо, этот клиницист, хотя и был настроен глубоко критически по отношению к определённым доминирующим административным практикам и терминам, вынужден был работать с ними, так как более не видел какого-либо реалистичного пути сопротивления. Профессионалы были вынуждены приспосабливаться к системе и к тому, что она в себе воплощала. Кунда (Kunda 1991, цитируется по: Brown, Crawford 2003) считает, что работниками, имевшими циничное отношение к идеологии менеджмента, легче управлять. Он установил, что игривые и ироничные заявления профессионалов могут разрушать их способность отвергнуть разыгрывание профессиональной практики, в которую они вовлечены. Ироничные утверждения, таким образом, рискуют остаться лишь карнавальными ритуалами очевидно подрывной деятельности. Профессионалы нашей больницы в их практической рабочей ситуации выполняли все требования менеджмента; подрывные действия, которые действительно могли бы изменить организационные практики, не были всеобщими.
Другое, менее значимое из известных нам оппозиционных действий, состояло в практике (ещё не известной менеджменту), полностью противоположной менеджерскому дискурсу о потоке. Одна из клиницистов, с которой я несколько раз встречалась, рассказывала, что она зачастую намеренно отпускала выздоровевших пациентов, вместо того чтобы отправлять их в дневной стационар. Если пациент отсутствовал, койка рассматривалась как занятая, а главврач палаты мог затем аргументировать, что его палата не может больше принимать пациентов из других отделений больницы. По её описанию, палата должна была постоянно предлагать свободные койко-места, но, благодаря этой практике, ей удавалось избегать требований по ускорению циркуляции пациентов.
Стратегическое использование таких отпусков для пациентов как техника управления палатой позволяла клиническим работникам противостоять менеджерским решениям и решать проблемы путём, избегающим модель потока. Тот факт, что клиницисты иногда разрушают техники менеджмента, описан также Уорингом и Кёрри (Waring, Currie 2009). Они наблюдали, как врачи британских больниц противостояли новым процедурам, саботируя или фальсифицируя свои отчёты, сопротивляясь, таким образом, менеджерскому контролю за медицинской деятельностью. Когда упомянутая мною выше психиатр производила манипуляции с отпусками, она тем самым пыталась избежать вмешательства менеджеров. Такое сопротивление подчас очень трудно обнаружить, и я сама не наблюдала подобных инцидентов и даже не слышала о них, за исключением упомянутого случая. Как отмечено выше, определённая степень сопротивления содержится в иронических комментариях или манипуляциях с отпусками, но подобная критика системы не является организованной, профессионалы не предлагают серьёзных альтернатив вводимой системе и её терминологии. Таким образом, сложно обнаружить в таком сопротивлении, в иронии и манипуляциях с категорией потока какие-либо структурные последствия.
Перегрузка и проблема анти-потока
Как упомянуто выше, перегрузка формулируется как проблема качества услуг здравоохранения, предоставляемых больницей1; в связи с этим, и центральные надзорные органы, и местный менеджмент усиленно акцентируют внимание на вопросе коридорных пациентов. Это долгое время оставалось национальной политикой здравоохранения, имеющей целью повысить эффективность использования больничных коек (Meld. St.no. 64: 2).
С реформированием структуры собственности норвежскими больницами в 2001 г. ответственность за достижение эффективных результатов была перенесена на региональные власти в сфере здравоохранения и на нижестоящие местные учреждения здравоохранения и их менеджеров. Эти менеджеры должны были внедрять техники управления постоянным пациентопотоком, направленным как в учреждение, так и из него. Первоначальной задачей стал «менеджмент движения» (Rhodes 1991: 32), то есть, было предложено не продолжать лечение относительно стабильной группы пациентов в закрытом режиме, а перейти к ежедневному администрированию этих пациентов в режиме в значительно большей степени открытом. Отказ от коридорных коек посредством «адекватных» мер мог позволить раньше выписывать пациентов из больницы, перенаправляя их в другие отделения или клиники, чаще давая им отпуска и т.д. Традиционно в нашей больнице перегрузка была, скорее, «просто формулировкой на бумаге», как отметил Йун (клиницист) в своём интервью. Размещение в коридоре как таковое могло быть проблемой для какой-то конкретной палаты и для самого пациента, разумеется, но обычно палаты справлялись с перегрузкой благодаря собственной логистике, давая отпуска или переквалифицируя характер лечения с круглосуточного на дневной. Такие прагматические логистические практики основывались на медицинских показаниях.
Видимо, проблема перегрузки обострилась в рамках чётко очерченной установки на пациентопоток, так как совет больницы отдал распоряжение менеджменту немедленно ликвидировать все коридорные койки. Ситуация стала ещё более критической, когда Совет Наблюдения за Здравоохранением получил право накладывать административные санкции на государственные больницы в виде директив или штрафов. Больница попыталась справиться с предупреждениями Совета, но безуспешно, и Совет в итоге наложил ежедневный штраф, который действовал несколько месяцев и представлял собой существенное финансовое затруднение для больницы. Весь следующий год больница инициировала различные действия, чтобы выполнить новые требования; предпринимались внутриорганизационные шаги, налаживалась межбольничная кооперация. Через несколько месяцев штраф был отменён, но вскоре ситуация в больнице ухудшилась, и коридорные койки появились вновь. Тяжёлая ситуация постоянной перегрузки объяснялась существенным ростом поступления пациентов, превосходившем вместимость психиатрической больницы, и рассматривалась как проблема, выходящая далеко за пределы одной местной больницы.
Правительственный стратегический план по реструктурированию психиатрического поля был направлен на повышение вместимости районных психиатрических центров и сокращение перечня услуг психиатрической больницы. Однако общая вместимость этих центров во всех регионах страны не повысилась до ожидаемого уровня. Поскольку количество поступлений в больницу увеличилось, проблема недостаточной вместимости принимающей стороны становилась всё более и более очевидной. Переписка между местным больничным советом и Советом Наблюдения за Здравоохранением продолжалась годы. За это время было отправлено множество писем и предупреждений, совершено несколько проверок. Коридорные пациенты и накапливание пациентов в больнице продолжали производить перегрузку и препятствовали эффективному пациентопотоку. В свою очередь, коридорные пациенты и накапливание вызывались перегрузкой и недостаточным потоком. Эта очевидная тавтология потока, как кажется, работала как причинное объяснение тех организационных вызовов, с которыми столкнулась больница.
Реорганизация через новые категории
Ещё одной попыткой улучшения ситуации с потоком в больнице стало внедрение плана по реструктурированию, который включал закрытие палаты долгосрочного пребывания. Две палаты сливались, что подразумевало перемещение клинического персонала из палаты, подлежащей закрытию. На многочисленных собраниях работников и руководителей клиницисты заявляли о своей обеспокоенности этим решением и выражали глубокую озабоченность последствиями такого решения для пациентов, а также риском остаться без работы. Серьёзное беспокойство вызывало то, что менеджеры переименовали палату долгосрочного содержания в палату реабилитации. Клиницисты опасались, что исключение категории «долгосрочный» подразумевало то, что пациенты больше не будут рассматриваться как нуждающиеся в долгосрочном лечении. Они опасались также и того, что потеряют специфичные профессиональные опыт и экспертизу. Районные психиатрические центры не имели закрытых палат и не предлагали услуги по долгосрочному лечению, и для многих клиницистов эти услуги, имеющиеся в больнице, были принципиально важными в плане лечения хронических психиатрических заболеваний. Реорганизация рассматривалась как серьёзная угроза существующей системе лечения.
Для клиницистов было затруднительно получить от менеджеров гарантии сохранения своего профессионализма в ходе реорганизации. В одном из интервью я спросила клинициста, могут ли районные психиатрические центры позаботиться о долгосрочных пациентах и способствовать более эффективному пациентопотоку. Она со смехом ответила: «Больше нет каких-то хороших профессиональных дискуссий; мы обсуждаем только пациентопоток. Меня уже тошнит от них! Ты знаешь, я в последнее время ужасно расстроена. Последнее менеджерское решение о том, чтобы убрать из больницы все койко-места для долгосрочных пациентов, разрушительно. И их единственное основание для этого – «недостаточность потока», как они формулируют. Ты знаешь, из-за этого манёвра многие мои пациенты, которые серьёзно больны, перемещаются в другую лечебную палату, режим в которой более открыт и свободен. Но эти пациенты нуждаются в режиме и защите! Мы не можем просто так разорвать устоявшиеся связи. Кто-то должен заступиться за самых слабых» (Из интервью с психиатром, палата долгосрочного нахождения.)
Обнуление профессиональных дискуссий, упомянутое в этой цитате, являлось симптомом того, что клиницисты рассматривают как продолжавшуюся трансформацию хронически больных пациентов в «туда-сюда» пациентов. Поскольку «долгосрочное» лечение было переопределено как «реабилитация», качество клинических услуг для психически больных пациентов ухудшалось. Организационное реструктурирование оказалось под угрозой создания «туда-сюда» пациентов, так как слишком ранняя выписка ухудшала состояние здоровья психиатрических пациентов и приводила к повторной госпитализации пациентов, но уже в критическом состоянии. Производство всё большего количества «туда-сюда» пациентов в больницах с упором на принцип потока появилось в сфере соматических медицинских услуг, то же самое могло произойти и в психиатрических больницах (Heggestad 2009). Как считали многие клиницисты, «туда-сюда» пациенты должны были уже вскоре появиться. Один из психиатров сказал: «Пациентов быстро выписывают, но вскоре после этого они снова появляются, в более тяжёлом состоянии»2.
В описанном организационном процессе медицинские и профессиональные аргументы не принимаются в расчёт, даже если работники здравоохранения видели в этом угрозу клинической работе и профессиональному авторитету. Менеджеры просто подавили клиницистов, и общее впечатление было таково, что последние не могли ничего сделать, чтобы повернуть вспять это реструктурирование, потому что «система такая». Оппоненты поточной системы и реорганизации, казалось, не были в состоянии сформировать какую-либо коллективную стратегию сопротивления, хотя они и артикулировали разделяемый всеми взгляд. В ходе моих наблюдений клиницисты создавали впечатление, будто они практически не заинтересованы в противостоянии трансформациям, которые их не устраивают и с которыми они не согласны, потому что, как они сами говорили, «нас больше не слышали» и «всё, что мы получаем, – этот экономический вздор о потоке».
Такого рода покорность и нежелание сопротивляться напоминает то, что Хассельблад с соавторами описывают на примере шведских больниц (Hasselbladh et al. 2008). Они отмечают, что профессионалы приняли общие ценности эффективности, улучшений и учёта, которые реконфигурировали профессиональную автономность и клинические практики.
Хассельблад с соавторами выдвигают аргумент, который обосновывается и в данной статье, что коллективное сопротивление не проявляется, так как профессионалы восприняли эти новые ценности. Закрытие и смена названий палат были осуществлены в соответствии с правительственным планом действий, помещающим все долгосрочные лечебные услуги в районные психиатрические центры. Некоторые клиницисты создавали альянсы с региональными политиками с целью обратить вспять решения о переименовании услуг и закрытие палат. Тем не менее, реформа прошла через правительственные структуры под эгидой решающего аргумента сделать больничную систему более эффективной и менее ориентированной на долгосрочное лечение. Долгосрочное лечение было основано на «старомодной институциональной системе», как сказано в правительственном решении. Один из менеджеров защищал это решение следующим образом:
«Я отчасти признаю идею фабрики, которую многие работники здесь используют как объект критики, но, я думаю, этот негативный подход изменится, когда мы осуществим те важные трансформации, над которыми мы сейчас работаем. Как клинический менеджер я должен думать о больнице не только как о месте для заботы и «содержания». Больница не может это обеспечивать. Мы должны думать о лечении, но и об экономике в то же самое время, ведь мы не можем использовать весь государственный бюджет только на лечение людей в больницах. Медицинские услуги за пределами больницы должны быть улучшены, поскольку потребности в таких услугах в этом поле выглядят безграничными. С другой стороны, пациенту нужно готовиться к более независимой жизни за пределами больницы. Мы должны дать пациентам ответственность, чтобы сделать их более независимыми от больничных услуг и более уверенными в своих силах» (Старший менеджер, психиатр).
Эта цитата, как эхо, повторяет положения правительственной политики по де-институционализации3, которая также была использована как основание для закрытия больничной палаты, так как автор этой цитаты, в частности, обращается к экономическим аргументам и необходимости повышать возможности пациентов. Амбиция состояла в том, чтобы удалить все заглушки, которые «блокируют поток», и продвигать «непрерывное движение пациентов» в рамках психиатрических услуг здравоохранения. Для работников здравоохранения категория «реабилитации» и закрытие палаты стали ключевым символом нового режима, который ставит менеджерские вопросы выше клинических. Категории логистики, свойственные поточной системе, стали практически медицинскими категориями. Соответственно, пациентопоток стал не только образом распределения пациентов, но и крайне важной технологией производства в психиатрической больнице. Поток стал одновременно и лингвистическим критерием лечения, и его структурой.
Дискуссия: Пациентопоток как технология «глубокого менеджмента»
Управление пациентопотоком заявило о себе как о сложной комбинации менеджерских и профессиональных вопросов и стало доминировать в ежедневной клинической и менеджерской работе. Поток предстал в качестве критической проблемы того, как распределить ресурсы и персонал. Вопрос о том, является ли практика потока адекватной по отношению к процессу лечения, не ставился, а сама практика была включена в состав менеджерских проблем и определена национальной политикой здравоохранения в терминах эффективности и производительности. Иедема с соавторами описывают, как австралийский врач-менеджер производит «гетероглоссию», т.е. сосуществование разного рода конфликтующих между собой речей, которая смягчает различные, часто несопоставимые, значения и позиции в среде клинических работников одной из больниц (Iedema et al. 2004). Они описывают врача-менеджера, который приспосабливается к оппозиционным дискурсам, но который успешно соединяет противоположные позиции, не исключая ни одну из них.
В отличие от того, что описывают Иедема с соавторами, наше исследование демонстрирует, что гетероглоссия была успешно исключена менеджментом. Менеджеры нашей больницы даже не пытались занять третью позицию, как это сделал австралийский врач-менеджер, и согласовать трения между менеджерскими и медицинскими вопросами; они просто заменили медицинские вопросы менеджерскими и структурными требованиями. Соответственно, поток, в смысле его логики и языка, как чисто административная реформа по распределению пациентов стал преимущественно менеджерским вопросом. Несогласие с доминирующими практиками и требованиями рассматривалось как индивидуальное недовольство и должно было обсуждаться в индивидуальном порядке, а это значило, что обеспокоенность работников здравоохранения введением системы потока замалчивалось.
Такое исключение позиций несогласных может быть рассмотрено как механизм «глубокого менеджмента», когда менеджмент переносится с вопросов структуры и деятельности организации на сферу человеческой субъективности и навязывает профессионалам персональную ответственность, как это показали Браун и Кроуфорд (Brown,Crawford 2003: 73). Эти авторы также демонстрируют, что технология «глубокого менеджмента» возлагает ответственность за проблемы на людей, которые от них и страдают, индивидуализирует эти проблемы, объясняя их «недовольными» индивидами. Такой механизм репрезентирует принцип управления, при котором менеджмент «загоняется под череп» (Brown, Crawford 2003:76).
Материалы данной статьи демонстрируют: поток действует как технология «глубокого менеджмента» в том смысле, что поток интегрируется в дискурс об эффективности и расширяет сферу ответственности менеджеров, распространяя её на медицинские вопросы. Профессионалы или старшие менеджеры, которые, так или иначе, выражают своё несогласие со структурными требованиями, всё же подчинились, показали нужные результаты, составили нужные отчёты. Менеджерские и профессиональные задачи стали рассматриваться как накладывающиеся друг на друга, а конфликты между менеджерами и профессионалами – как публично не существующие. Моё понимание внутренней динамики потоковой практики состоит в том, что противоречия между врачебным мнением и административными вопросами стираются, и стирание это может быть развито с помощью дискурса о «пациентоцентричной заботе».
Этот дискурс был актуализирован, когда старшие менеджеры сфокусировались на индивидуальном пациенте и подчеркнули нужды и права пациента в рамках процесса распределения. Поток был узаконен нуждами пациентов и права индивидуального пациента вышли на передний план. Документы, подготавливавшие широкомасштабную реформу больницы в 2002 г., устанавливали, что «важно, чтобы рекомендации, даваемые клиентам, и их впечатления занимали выдающееся место не только на стадии планирования, но также и на стадии осуществления [этих реформ в области здравоохранения]» (Ot. prp. 66 (2000 – 2001). The Health Enterprise Act).
Удовлетворённость пациента услугами здравоохранения приобретала всё более возрастающее значение, так как позволяла оценить качество работы системы здравоохранения, включая психиатрические услуги. Немедицинские стандарты и положения, взятые со стороны, заняли привилегированное положение по отношению к профессиональным режимам лечения в целях обеспечения всех пациентов в равной степени хорошим лечением. Бежеро и Хассельблад объясняют сильный акцент на стандартизации в области здравоохранения как попытку «решительно направить» профессионалов к вовлечению пациентов в «предварительно заданные формы деятельности» (Bejerot, Hasselbladh 2011). Риторика «пациентоцентричной заботы» могла повлиять на профессионалов в нашей больнице и вынудить их принять более стандартизированную практику администрирования пациентов. Всё возрастающее сосредоточение внимания на правах пациента способствует внедрению и легитимации потока как благотворной организационной практики.
Заключение
Хенри Минтцберг рассматривал больницы как «профессиональные бюрократии», где мир менеджмента – это мир сам по себе, и он отделён от мира медицины и профессионализма (Mintzberg 1979). Роль менеджмента в такой системе – это в основном приобретать необходимые ресурсы для поддержания услуг и обеспечивать административное сопровождение, что позволяет профессионалам сохранять свою автономию в работе с пациентами. Однако, как показано в данной статье, технология пациентопотока свидетельствует о том, что профессиональная сфера может быть не настолько отделена от менеджерской сферы, как это было в «профессиональной бюрократии». Организационная технология пациентопотока обеспечивает менеджеров и профессионалов императивом подчиняться структурным требованиям и доминирующему языку, установленному владельцами.
Наш случай показывает, что технология потока иногда создаёт трения между менеджерами и клиницистами, в частности, когда медицинские стандарты воспринимаются как влияющие негативно на устремлённость к необходимым результатам или, проще говоря, на использование пациентопотока как категории. Однако, пациентопоток никогда не отвергался открыто, невзирая на трения и оппозиционные комментарии. Поток и как доминантная система производства, и как доминантный язык исключил альтернативные организационные практики и, очевидно, остался, таким образом, несокрушимым. Видимо, оппоненты этой системы не были в состоянии артикулировать и координировать коллективное сопротивление. Хотя пациентопоток базируется на рациональности расчёта и технического администрирования пациентов, внимание к нему было частично отвлечено от непосредственно технической терминологии посредством органического словаря, который выражает движение как нечто неотвратимое («поток», «течение», «наводнение», «водопад», «циркуляция»).
Несомненно, объект психиатрического производства незаметно переместился с клинического лечения и заботы на обработку или сортировку статистического потока, и вместе с этим перемещением пришла организационная логика, которой не так легко противостоять, поскольку она представляется и естественной, и неизбежной. Поток как административная техника и административный язык обоснован необходимостью развивать пациентоцентричную и эффективную систему здравоохранения. Рассматриваемый в этой перспективе поток становится эвфемизмом для эффективного, рационального и продуктивного администрирования пациентов.
Однако система не смогла бы заработать, если бы профессионалы не перестроились на более менеджерское отношение к пациентам, если бы они не выполнили задачу подчинения внешним стандартам и не приняли участия в дискуссиях менеджеров о том, как достичь целей, установленных властями в области здравоохранения. Отказаться от внедрения потока оказалось делом очень трудным, поскольку отказ от этой системы значил бы отказ и от производительности, и от качества. Пациентопоток, таким образом, стал техникой управления, или «глубокого менеджмента», с которой согласились профессионалы и которая эффектно погасила трения и оппозиционные настроения. Другими словами, пациентопоток работал как структурирующая техника, как набор операций, подавляющих организационную гетероглоссию4, «действующий как lingua franca» (Iedema et al. 2004: 29) и заглушающий все критические голоса. Он не дал возможности развернуться многомерному сопротивлению, о чём пишут Уоринг и Бишоп (Waring, Bishop 2010).
В настоящей статье, таким образом, аргументируется, что категория пациентопотока может быть проанализирована как менеджерская технология, которая способствует, скорее, гашению, нежели выявлению трений между менеджерами и профессионалами. Вместе с тем, такого рода технология появляется как пациентоориентированная и гарантирующая качество, поэтому она не воспринимается как технология на службе менеджмента. В том же плане она скрывает своё трансформирующее воздействие на медицинское лечение и свою точку зрения на психическое заболевание. Профессионалам трудно отказаться от потока, потому что используемая доминирующая терминология и затрагиваемые организационные процессы предстают в качестве необходимых и неизбежных условий адекватной организации психиатрической помощи.
Основываясь на своих наблюдениях, я, таким образом, обосновываю аргумент о том, что применение пациентопотока как доминирующей категории и технологии навязывало менеджерские требования и препятствовало совершенству клинических аспектов деятельности в рамках психиатрических услуг в данной конкретной больнице.
Благодарности
Я хотела бы поблагодарить Щетиля Фоссхагена и Хальдура Бюрщефлута за критические комментарии и конструктивную обратную связь.
Примечания:
* Термин «этнография» в англоязычной социальной и культурной антропологии используется в качестве обозначения метода полевых исследований, предполагающего работу исследователя в непосредственном контакте с изучаемым сообществом в месте (местах) локализации этого сообщества. Из антропологии этот метод распространился на другие социальные науки. Считается, что антропологи должны готовить и проводить свои этнографические исследования персонально. Тексты, которые они производят в результате своих этнографических исследований (в форме отчётов или описательных частей статей и монографий) также часто называются этнографиями. В этом отличие термина «этнография» в данной статье от привычного русскоязычному читателю значения этнографии как науки. (Прим. переводчика)
1 В соответствии с документами Норвежского наблюдательного совета в области здравоохранения, осуществляющего регулярный контроль за больницами, перегрузка возникает, когда средняя годовая вместимость превышает 95% и/или когда коридорные койки сверх предусмотренной вместимости используются на 10% или выше в течение 10–20 дней в году.
2 Хеггестад (Heggestad 2009) обнаружила, что пациенты, которые были госпитализированы в отделение норвежского соматического госпиталя с высоким уровнем пациентопотока, были подвержены высокому риску скорой повторной госпитализации. Хеггестад выдвигает аргумент о том, что правительственное требование об увеличении производительности больницы наряду с введением системы экономических стимулов, породило тенденцию укороченных периодов госпитализации. Количество «внеплановых» повторных госпитализаций также возросло в период с 2002 по 2006 гг. В этот период длительность госпитализации сократилась с 5,6 до 4,8 дней, а время использование дневных стационаров увеличилось. Количество случаев внеплановой повторной госпитализации увеличилось на 28%. Возникновение всё увеличивающейся динамики «туда-сюда» пациентов в психиатрической больнице может соответствовать тому, что происходит в соматическом секторе.
3 В ходе реформы норвежского здравоохранения упор делается на местное правительство и де-институционализацию. «План действий в области психиатрии» был введён в 1998 г. и направлен на сокращение больничных услуг и увеличение психиатрических услуг в районных психиатрических центрах.
4 Иедема заимствует концепт «гетероглоссия» у Бахтина. Этот концепт описывает сосуществование различных видов речи и конфликт между ними. Гетероглоссия «воплощает в себе комплексную интерактивную динамику, и временами манифестируется даже в одном и том же потоке речи» (Iedema et al. 2004: 17; курсив авторов).
Библиография:
Bejerot, E., Hans, H. (2011) Professional autonomy and pastoral power: the transformation of quality registers in Swedish health care, Public Administration, 89 (4), p.1604–1621.
Brown, B., Paul C. (2003) The clinical governance of the soul: “deep management” and the self-regulating subject in integrated community mental health teams, Social Science & Medicine, 56, p. 67–81.
Côté, M. J. (2000) Understanding Patient Flow, Decision Line, March 2000, (http://www.decisionsciences.org/DecisionLine/Vol31/31_2/index.htm) (accessed 160911).
Czarniawska, B., Bernward J. (1996) “Travels of ideas”, Translating Organizational Change, Czarniawska and Guje Sévon (eds.), Berlin/NY: Walter de Gruyer.
Dent, M. (2003) Managing Doctors and Saving a Hospital: Irony, Rhetoric and Actor-Networks, Organizations, 10, p.107–127.
Evens, T. M. S., Handelman, D. (eds.) (2005) The Manchester school: practice and ethnographic praxis in anthropology, Social Analysis, 49 (3).
Evens, T.M.S., Handelman, D. (eds.) (2006) The Manchester school: practice and ethnographic praxis in anthropology, New York: Berghahn Books.
Exworthy, M., Halford, S. (1999) Professionals and the New Managerialism in the Public Sector, Philadelphia: Open University Press.
Fitzgerald, L., Ferlie, E. (2000) Professionals: Back to the Future? Human Relations, 53(5), p.713–38.
Fournier, V. (1999) The Appeal to “Professionalism” as a Disciplinary Mechanism, The Sociological Review 47(2), p. 280–307.
Freidson, E. (2001) Professionalism: the third logic, Cambridge: Polity Press.
Goffman, E. (1961) Asylums: Essays on the social situation of mental patients and other inmates, New York: Anchor Books.
Grey, Ch. (1997) Management as a Technical Practice: Professionalization or Responsibilization?, System Practice, 10(6).
Harrison, St., Pollitt, Ch. (1994) Controlling health professionals: the future of work and organization in the National Health Service, Buckingham: Open University Press.
Hasselbladh, H., Bejerot, E., Gustafsson, R.A. (eds.) (2008) Bortom New Public Management — Institutionell transformation i svensk sjukvård, Lund: Academia Adacta.
Heggestad, T. (2009) Hospital readmissions and the distribution of health care. Analyses of Norwegian national register data, Phd thesis, University of Bergen.
Iedema, R., Degeling, P., Braithwaite, J., White, L. (2004) “It’s an Interesting Conversation I’m Hearing”: The Doctor as Manager, Organization Studies, 25(1), p.15–33.
Kapferer, B. (2005) Situations, Crisis, and the Anthropology of the Concrete: The Contribution of Max Gluckman, Social Analysis, 49(3), p. 85–122(38).
Kirkpatrick, I., Dent, M., Kragh, J. P. (2011) The contested terrain of hospital management: Professional projects and healthcare reforms in Denmark, Current Sociology, 59(4), p. 489–506.
Kitchener, M. (2000) The “bureaucratization” of professional roles: the case of clinical directors in UK hospitals, Organizations, 7(1), p.129–154.
Kunda, G. (1991) Ritual and the management of corporate culture: A critical perspective, Paper presented at the Eighth International Standing Conference on Organisational Symbolism, Copenhagen, June 1991.
Mackway-Jones, K., Marsden J., Windle J. (eds.) (2006) Emergency Triage: Manchester Triage Group, Malden: Blackwell.
McNulty, T., Ferlie, E. (2004) Reengineering Health Care. The Complexities of Organizational Transformation, Oxford: Oxford University Press.
Mintzberg, H. (1979) The structuring of organizations: a synthesis of the research, Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall.
Mitchell, J. C. (1983) Case and Situational analysis, Sociological Review, 31, p.187–211.
Power, M. (2007) Organized Uncertainty. Designing a world of risk management, Oxford: Oxford University Press.
Radnor, Z., Holweg, M., Waring, J. (2012) Lean in healthcare: The unfilled promise?, Social Science and Medicine, 74 (3), p. 364–371.
Radnor, Z., Osborne, St. P. (2013) Lean: A failed theory for public services?, Public Management Review, 15 (2), p. 265–287.
Ramsdal, H., Fineide, M. J. (2010) Clinical Pathways as a Regularory Tool in Mental Health Policies, A report on Regulations in Health Policies in Norway.
Rhodes, L. A. (1991) Emptying Beds. The Work of an Emergency Psychiatric Unit, Berkeley: University of California Press.
Scheuer, J. D. (2003) Pasientforløb i praksis – en analyse af en idés oversættelse i mødet med praksis. Ph.d thesis, Handelhøjskolen i København.
Van Velsen, J. (1979 [1967]) The extended case method, The craft of social anthropology, Epstein, A. L. (ed.), Oxford: Pergamo, 129–149.
Vanhaecht, K., Panella, M., van Zelm, R., Sermus, W. (2010) An overview on the history and concept of care pathways as complex interventions, International Journal of Care Pathways, 14, p.117–123.
Waring, J. J., Graeme, C. (2009) Managing Expert Knowledge: Organizational Challenges and Managerial Futures for the UK Medical Profession, Organization Studies, 30(7), p. 755–778.
Waring, J. J., Bishop, S. (2010) Lean healthcare: Rhetoric, ritual and resistance, Social Science and Medicine, 71(7), p. 1332–1340.
Другие источники:
Meld. St. no. 64 (1999–2006) The Action plan of mental health 1999-2006, white paper from the Ministry of Health and Care Services.
Ot. prp. 66 (2000–2001) The Health Enterprise Act, white paper from the Ministry of Health and Care services.
Перевёл с английского Александр Мануйлов
(РНИМУ им. Н.И.Пирогова)