© 2013 Ю.Р. Булдакова
МАиБ 2013 – № 1 (5)
Ключевые слова: медицинские работники, модернизация здравоохранения, (не)компетентность врача, моральные страдания, психологическая нагрузка, юридические обязанности, права пациентов и медработников, стратегия социальной и правовой защиты, оплата труда, модернизация ЛПУ, безопасность труда, состояние здоровья врача, гуманизация медицинского образования, доступность и качество медицинской помощи
Аннотация: Статья посвящена профессиональным проблемам работников биомедицинской сферы, преимущественно – российских врачей, работа которых все более осложняется в условиях перемен, направленных на модернизацию здравоохранения. Автор на конкретных примерах рассматривает важнейшие проблемы смены поколений врачей, характеризует специфику подготовки и особенности мировоззрения как молодых медиков, так и тех, кто приближается к пенсионному возрасту или переступил эту границу; обсуждает характер деятельности новых руководящих кадров; анализирует изменения в работе ЛПУ и трудности, возникающие у персонала и пациентов «модернизированных» медучреждений; описывает стрессовые ситуации повседневной медицинской практики. Автор отстаивает право врача эффективно работать и право пациента эффективно лечиться, суммирует насущные нужды медработников и самой медицины, ищет пути решения возникающих проблем. Эта статья – призыв ко всем, имеющим отношение к нашей биомедицине (и чиновникам, и медработникам, и пациентам) не оставаться равнодушными наблюдателями происходящего, а задуматься над тем, что нас ждёт при такой радикальной политике в области здравоохранения.
«Те, кто выжил в катаклизме,
пребывают в пессимизме»…
В. Высоцкий
Медицинские работники – это профессиональная группа, включающую специалистов разного уровня квалификации (врачи, средний медперсонал, младший медперсонал, администраторы и т. п.). Условия работы у них сильно различаются: у одних есть профессиональные вредности, у других – нет, одни работают в рамках одной специальности, другим необходимо владение несколькими врачебными специальностями. Но у большинства медиков работа связана с высоким нервно-психическим и физическим напряжением, высокой мерой ответственности, с творческим применением большого объема специальных знаний и с постоянными рисками, в том числе для собственного здоровья и жизни. Труднее других приходится врачам, которые работают вне зависимости от места и времени, в условиях первичного звена медицинской помощи.
Результаты работы врача часто имеют быстрый отклик среди населения и в СМИ; они способны повлиять на стабильность общества в целом и придают тем самым медикам особую ценность и значение в обществе (Кузнецов, 2009). Кроме того, вопрос «ценности» врача или других медицинских работников имеет и реальное денежное выражение. Вузовская программа подготовки врачей предполагает более длительное обучение, чем программы подготовки специалистов в других отраслях, а значит, и бóльшие затраты на обучение. Серьезные усилия и самоограничение нужны и со стороны студента, так как за 6 лет обучения студент взрослеет, часто обзаводится семьей, живет в стесненных материальных условиях, вынужден подрабатывать – где и чем придется, недосыпает, устает… – и всё ради достижения цели: получения профессии врача.
Коль скоро подготовка врача дорого обходится государству, то оно должно было бы стремиться укоренить молодого специалиста в профессии, но этого не происходит, и не менее 30–40 % выпускников уже через пять лет работы уходят из практического здравоохранения навсегда. Почему это случается?
Сейчас в медицине костяк персонала еще составляют те, кто и медицинское образование, и соответствующее воспитание получили в Советском Союзе, то есть поколение тех медиков, которые привыкли оказывать помощь любому больному, не оглядываясь на то, кто он и откуда, и не думая о собственном статусе. А к руководству медицинскими учреждениями в последние годы приходят более молодые врачи 35–45 лет, которые сформировались как личности в конце 1980-х и в 1990-е годы, в период ниспровержения прежних ценностей, преобладания разрушительных процессов над созидательными, в период обесценивания человеческой жизни и личности и оживления лозунга «…разрушим до основанья, а затем…».
По всей видимости, этим и объясняется радикализм нового поколения руководителей, который мы все сейчас наблюдаем. Они уже не оперируют понятиями: «врачевание», «служение», «призвание», «традиции», – даже термин «медицинская помощь» как-то незаметно превратился в «медицинские услуги». Эти руководители, возможно, прекрасно владеют навыками антикризисного управления, но руководят «ничтоже сумняшеся», они не настроены находить общий язык с давно сложившимися коллективами, а предпочитают серьезно и быстро их обновлять, невзирая ни на имена, ни на опыт, ни на заслуги. «Коренные» же сотрудники в сложившихся коллективах – люди, которые преимущественно старше своих новых руководителей, сталкиваясь с неуважением к истории учреждения и его лучшим кадрам, тяжело переживают неизвестность своей судьбы, нарушение привычного алгоритма деятельности, начинают болеть, или, чувствуя пренебрежение и обиду, увольняются. Увы, на рынке руководителей сейчас востребованы именно антикризисные управленцы «без корней», легко и без сожаления меняющие форму, структуру и содержание старой системы здравоохранения, еще недавно считавшейся одной из лучших в мире, а теперь подлежащую демонтажу и замене на самоокупающуюся модель, снижающую нагрузку на бюджет.
Желая не допустить социальной напряженности из-за трудностей получения медицинской помощи населением в этот период бурных перемен, местные власти в средствах массовой информации публикуют заверения, что в здравоохранении всё остается по-прежнему, а если вам в чем-то отказали, то дело в вине конкретных лиц, и надо звонить на «горячую линию», настойчиво требуя соблюдения закона о правах потребителей. И раздраженные люди этим активно пользуются, а любое ЛПУ должно немедленно отреагировать на звонок: оказать помощь, отчитаться в департамент, а виновных наказать. Так в обстановке, когда один врач работает за двоих-троих, когда он всем и всё должен, и при этом получает угрозы в свой адрес и от пациентов, и от администрации, работать стало просто невозможно.
Пациенты часто считают, что качественную или некачественную медицинскую услугу им предоставляет непосредственно врач, не понимая, что это прерогатива юридического, а не физического лица. Их жалобы на конкретных медицинских работников часто имеют резко субъективный характер, демонстрируют некомпетентность и раздраженную психику больного человека, а иногда и очевидную неадекватность, но они вполне способны «отравить жизнь» врача и создать угрозу для его дальнейшей карьеры. А администрация ЛПУ часто предпочитает уволить «засветившегося» в жалобе сотрудника, не вникая в подробности, и быстро отчитаться о принятых по жалобе мерах. Пришедшее к нам из сферы бытовых услуг вместе с законом о правах потребителей правило, что «клиент = пациент всегда прав», не дает возможности медикам отстаивать своё профессиональное достоинство, вынуждает их молча «глотать» незаслуженные обиды, с конфликтом или тихо уходить с работы. Интересно, что больные, даже крайне недовольные своим врачом, целым ЛПУ, а то и всей медициной, выдвигают, в основном, моральные, а не юридические или материальные претензии к медикам, видимо, понимая, что отсудить у врача просто нечего.
Интересно, что в российском обществе уже давно не предъявляют таких высоких требований, как к медикам, к представителям ни одной другой профессии, совершенно не принимая во внимание невозможность выполнения новых, навязываемых требований. В итоге медик оказывается заведомо виноватым перед всеми. Перед пациентом – потому что тот не удовлетворен качеством оказанной помощи (услуги), а это порой совсем не зависит от врача! Перед администрацией – потому что «не удовлетворил» пациента. И перед собой, что самое страшное и разрушительное, потому что бессилен отстоять свое личное и профессиональное достоинство и вынужден испытывать стресс и молчать, чтобы не потерять деньги или работу.
Врачам говорят: «Вы давали клятву! Вы сами пошли в медицину!» Да, это так. Правда, оглядываясь назад, кто-то из нас – врачей, возможно, теперь жалеет о выборе, сделанном в 17 лет. И не потому, что ноша тяжела, а потому, что нам нередко приходится отстаивать свое право выполнять данную клятву. Как это делал, например, доктор Осипов в Тарусе1. Какова бы ни была редакция клятвы у разных поколений российских врачей, в любой из них неизменно было положение о том, что врач должен сделать все возможное для облегчения состояния своего пациента. Например, я давала клятву в редакции 1987 года, подписанную Б.Н. Ельциным, в которой были такие слова: «Я клянусь, что никогда не позволю соображениям личного, религиозного, национального, расового, этнического, политического, экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мной и моим пациентом». Я, произнеся эти слова, никогда о них не забывала. Но как теперь исполнять эту клятву, когда врач вынужден делить пациентов на «своих» и «чужих», обязан выполнять нереальные нормы навязываемого плана, слепо соблюдать рамки стандартов оказания медицинской помощи и сроки, прописанные страховыми компаниями?
Если доктор выходит за эти рамки в интересах своего пациента, он должен быть готов к конфликту с администрацией, а значит – к новому стрессу, к вычету денег из заработной платы за выполненные сверх стандарта диагностические или лечебные действия. А если он подчиняется этим требованиям, то чувствует себя клятвопреступником и перестает себя уважать, да вдобавок нередко становится ответчиком по жалобе пациента на неоказание помощи в полном объеме, что тоже ведет к очередному стрессу.
Один из примеров. В терапевтическом отделении московской скоропомощной больницы в декабре 2012 года лечилась по поводу узловатой эритемы иногородняя девушка. Узловатая эритема – это неспецифическое проявление нескольких заболеваний, наиболее характерное для саркоидоза и ревматологических заболеваний. Для установления причины узловатой эритемы пациентка нуждалась в подробном исследовании крови и легких, в котором в больнице ей было отказано, так как часть необходимых обследований в больнице скоропомощного профиля не выполняется, а часть – не укладываются в регламентированные сроки госпитализации из-за очереди на исследования. Дальнейшее пребывание девушки в терапевтическом отделении было признано необоснованным, и волевым решением администрации она была выписана без учета мнения лечащего врача, несмотря на повышенную температуру и болевой синдром. Возможность установления не синдромного, а полного клинического диагноза тем самым была упущена. А лечащий доктор грустно сказал: «Нет, так нельзя. Надо валить из медицины». Вот «так и живем, не ждет тишины…». Может, лучше было сразу выбрать другую стезю, чем в середине жизни бросать выжавшую из тебя все соки профессию и начинать все с нуля, чтобы не мучиться совестью, выбраться из хронической усталости и безденежья и оставаться собой?
Но в российском обществе сегодня никто не собирается измерять моральные страдания добросовестного врача, отдающего все силы работе, но не могущего прокормить свою семью, «родить» второго ребенка и раз в году съездить в отпуск. Государство же продолжает по-прежнему нещадно эксплуатировать гуманитарную составляющую профессии. СМИ и общественные организации, такие как «лиги пациентов», концентрируют и предают огласке зачастую недоказанные случаи нарушений прав пациентов, а случаи врачебных ошибок рассматривают не как клиническое заблуждение, а как социальное явление (Мохов и др., 2004; Бударин и др., 2012). Врачебная ошибка, если она действительно имела место, всегда страшная душевная травма для самого врача, и он не в силах забыть о ней никогда. Врачебная ошибка – всегда столкновение позиций пациента или его представителей и врача, а значит и учреждения, где врач работает. Но у пациента есть законный защитник – страховая компания, которая имеет в этом конфликте и свой финансовый интерес. Так что получается: «двое на одного», да еще совсем беззащитного. Но ведь врач – живой человек, находящийся в момент принятия решения под воздействием массы факторов, в том числе, навязанных ему против воли или превышающих физиологические возможности его адаптации к нагрузке и т.д. Он не может и не должен один отвечать перед пациентом, страховой компанией и администрацией за свою неосознанную ошибку, риск которой нередко кроется в нерациональном руководстве, систематической переработке и других причинах. Кроме психологического слома и потери еще одного ценного специалиста такое «торжество (не!)справедливости» ни к чему не приводит. Неоспоримым также является и положение о том, что пациент обязательно должен получать компенсацию за нанесенный ему вред. Ответственность за нанесенный вследствие врачебной ошибки вред должны брать на себя тоже страховые компании, только тогда будет обеспечено соблюдение прав равно и врача, и пациента.
У нас бесконечно обсуждаются моральные и юридические обязанности врача, но никто никогда не слышал об обязанностях пациента (Бармина, 2009). Врачебные назначения имеют для пациента всего лишь рекомендательный характер. Но это все равно, как если бы правила дорожного движения имели бы для пешеходов только рекомендательный, а не предписывающий характер. Существует мнение, что этические нормы не позволяют врачу предъявлять какие-либо требования к поведению больного во время лечения, но неправильное поведение пациента во время лечения (например, несоблюдение рекомендаций или самовольное прекращение лечения) не освобождает врача от ответственности за судьбу больного в случае тяжелых последствий или гибели пациента.
Один пример. Тридцатилетний выпивающий пациент, уже переносивший в ноябре острый панкреатит, будучи выписанным из хирургического отделения, вопреки рекомендациям врача не прекратил употребление алкоголя и энергетических напитков и в период новогодних праздников умер от панкреонекроза. Родственники пациента, потрясенные случившимся, обвинили врача в том, что в прошлую госпитализацию молодой человек был выписан «недолеченным», отчего, по их мнению, и наступил смертельный исход. Родственники имеют право так думать и инициировать разбирательство, но врач не должен отвечать за исход, напрямую связанный с безответственным поведением пациента.
Медицинские работники, действительно, не могут себя защищать самостоятельно (Гребенюк, 2010). Несмотря на отрицательно сказывающиеся на медиках трудности жизни и работы, среди нас и сейчас есть большая доля альтруистов, склонных молча жертвовать своими интересами, тех, кто не считает для себя возможным привлекать внимания к своим проблемам, не говоря уже о том, чтобы участвовать в публичных выступлениях и протестах. Большинству медиков близка мысль, что выбранная профессия предполагает безропотное исполнение профессионального долга даже тогда, когда их права бессовестно нарушены. Вот и получается, что без посторонней помощи медикам не справиться, а охотников побороться за соблюдение их прав и достойную жизнь пока нет. Не преуспевает пока в этом и профессиональное объединение медицинских работников.
И все же попытки что-то прокричать чиновникам и обществу в последнее время появляются. Медики хорошо знают об акциях вроде «отошли свой зарплатный квиток президенту», о докторе Хренове из Иванова2, о докторе Крыжовнике (ник-нейм)3 и пикетах с лозунгами вроде «Спасите медицину!», «Медицине нужна скорая помощь!», «Нищий врач опасен для вашего здоровья!». Надо сказать, что за этим «безумством храбрых» пока следуют только увольнения и репрессии, а не шаги навстречу.
В настоящее время медики остро нуждаются:
- в пересмотре расчета заработной платы с учетом реально отработанного времени и вложенного труда, с учетом уровня квалификации, стажа, вредности и доплаты за переработки;
- в страховании профессиональной деятельности и профессиональных рисков;
- в укреплении юридических норм, регламентирующих работу врача, в разработке мер ответственности пациента за состояние своего здоровья в процессе лечения;
- в гарантированном предоставлении работодателем возможности профессиональной переподготовки и повышения квалификации кадров;
- в проведении хронометража рабочего времени всех видов профессиональной деятельности;
- в определении трудовых затрат и пересмотре установленных нормативов в отношении вновь появившихся и изменившихся видов медицинской деятельности, а также в соответствующих изменениях в регламенте и штатном расписании медицинских учреждений;
- в установлении страховыми компаниями адекватных затраченному труду расценок на оказание медицинских услуг.
Права пациентов и права медицинских работников представляют собой единую систему. Руководители здравоохранения, и общество в целом должны понять, что сегодня именно в соблюдении профессиональных интересов медицинских работников содержится колоссальный ресурс повышения качества медицинской помощи. И прежде, чем радикально перестраивать работающую систему здравоохранения, необходимо проводить серьезную социологическую экспертизу и на ее основе выстраивать стратегию социальной и правовой защиты как пациентов, так и медицинских работников (Бударин и др., 2012). А у нас врач беззащитен и бесправен.
Один из примеров. В департаменте здравоохранения в 2011 году было принято решение, что в отделениях кардиореанимации теперь должны работать реаниматологи, а не кардиологи. Оттуда уволили всех кардиологов, вместо того, чтобы отправить их на переподготовку. Но переучивать – дорого, проще вынудить людей уйти, а реаниматологов набрать на территории области, где ставки ниже. Те же, кто хочет остаться, должны взять отпуск и учиться за свой счет! Так что без принятия перечисленных мер и осуществления контроля за их соблюдением со стороны государства, медики так и останутся самой незащищенной профессиональной группой в России.
Уровень оплаты труда у медицинских работников десятилетиями остается одним из самых низких в стране, а возможность получения доходов за счет частной практики ограничена спросом (Бармина, 2009). Медицина слишком долго финансировалась по остаточному принципу, видимо, всё еще работал старый подход, согласно которому государству не надо «напрягаться», чтобы привлечь людей в медицину, ведь, как говорил известный исторический персонаж: «Хороший доктор сам себя прокормит, а плохие нам не нужны».
В Национальном проекте «Здоровье» были предусмотрены некоторые меры по повышению уровня оплаты труда врачей, но только первичного звена. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.12.2005 № 851, участковым терапевтам, участковым педиатрам и семейным врачам стали выплачивать ежемесячную, так называемую «президентскую», доплату: врачам в размере 10 000 рублей (реально – 8700 без налога), медсестрам – 5000 (= 4350 без 13%) рублей, что позволило закрыть брешь в терапевтической службе. Каково же было горькое удивление, например, круглосуточной травматологической службы, годами работающей на переднем крае с неукомплектованным штатом и имеющей дело с особым риском для персонала, когда она не нашла себя в списке «первичного звена»? Зарплата врача-травматолога (вместе с «ночными») стала меньше зарплаты участкового терапевта. А ведь травматолог имеет дело как раз с первичными пациентами, с сочетанной травмой, с раневыми поверхностями, с инфицированной кровью, с пациентами в алкогольном и наркотическом опьянении, порой агрессивными по отношению к персоналу!.. Но «воз и ныне там».
Психологическая нагрузка на врачей растет с каждым днем, и врач на приеме в поликлинике, действительно, уже не встречает пациента приветливой улыбкой. Постоянные очереди, «спущенное сверху» распоряжение о сокращении времени приема, постоянное возрастание немыслимой отчетности, ежедневные понуждения со стороны начальства «писать нагрузку», то есть, по сути приписывать дополнительных пациентов, чтобы страховые компании оплачивали неоказанные услуги… В противном случае учреждение не сможет «заработать» на зарплату своим сотрудникам и оплачивать текущие счета, в том числе за расходные материалы: канцелярку, дезсредства, лекарства… Поскольку расценки на услуги медиков смехотворные, а финансирование – подушное, то приписывать приходится, и все это знают, но продолжают до поры до времени с этим мириться.
Кроме того, растет информационная перегрузка персонала в связи с лавинообразно обрушившимися цифровыми технологиями и интенсивным расширением номенклатуры лекарственных средств. Все это в купе с традиционными рисками медицинской профессии приводит к невротизации самого врача, к снижению его внимания к работе, к профессиональному выгоранию. Накапливающаяся тревожность пациентов из-за снижения доступности бесплатной медицинской помощи при реформировании привычных ЛПУ (Бударин и др., 2011), сенсационно-негативные материалы о медицине в СМИ (см., например: Кузнецов, 2009; Мохов, 2004) – все это составляющие повседневной среды, в которой работает врач. Противостоять этому, сохранять заинтересованность в работе, продолжать любить по-прежнему свою профессию, несмотря на хроническое безденежье и неурядицы, может далеко не каждый медик. Мы подошли к такой ситуации, когда назрела необходимость специальных мер как по правовой, так и по социальной защите врачей, что неразрывно взаимосвязано.
Хочется показать на одном московском примере, как проходит модернизация в одном из ЛПУ амбулаторного типа. Только теперь рассмотреть отдельно взятое ЛПУ не получится, потому что это ЛПУ уже не «суверенно» – его присоединили к другому ЛПУ, вместе с еще несколькими такими же. Так решили, и – всё. Мнение жителей и коллектива в расчет не бралось, профсоюз либо не спросили, либо усыпили его бдительность, а на плач по разрушенным традициям никто не реагирует, как на плач побежденного соперника. Новая жесткая метла начала выметать доступную бесплатную медицинскую помощь из помещений, уже присмотренных для платных услуг. Выметают целые подразделения специалистов на биржу труда, а заодно выметают из сознания медицинского коллектива обесцененные теперь принципы подвижнического труда старшего поколения врачей и персонала, заставляя людей тяжело переживать крах дела, которому они служили.
Так вот в этом недавно поглощенном московском ЛПУ в одну неделю оказываются уволенными опытный хирург – 54-х-летний заместитель главного врача по лечебной работе, высокопрофессиональный терапевт – 53-х-летний заместитель главного врача по экспертной работе, а также отправлены «в отставку» кадровая, экономическая и хозяйственная служба в полном составе: кто – на досрочную пенсию, кто – на биржу труда. Под горячую руку попал даже дворник, без которого поликлинику чуть не засыпал по самую крышу аномальный февральский снегопад. Низведены на 3–4 разряда тарифной сетки с понижением в должности и уменьшением заработной платы заведующий стоматологическим отделением и еще ряд специалистов, которые без каких-либо объяснений превратились во врачей-методистов с копеечной зарплатой, а вскоре оказалась расформирована и собственная клиническая лаборатория. Что же появилось взамен? Оговорюсь, что, возможно, это только «промежуточный финиш» и ситуация будет развиваться дальше более позитивно. Так вот, в качестве новых руководителей «присланы сверху», словно в насмешку, гинеколог и психиатр, ни одного дня за всю жизнь не работавшие в районной поликлинике, ведь специальности этого профиля даже никогда не значились в поликлиническом штатном расписании. Пока они осваиваются, переставляют мебель в кабинетах и повергают в шок сотрудников принародным курением на рабочем месте электронных сигарет…
Врачи уже давно изнемогают от обилия отчетности, отвлекающей от клинической работы и отучающей думать. Им обещали: потерпите, скоро мы вам поставим компьютеры. Компьютеры, действительно, поставили, но положение врача они не только не облегчили, а усугубили. Во-первых, вбивание данных в компьютер требует времени и навыка, во-вторых, компьютеры безбожно «тормозят» и «виснут», в-третьих, старую бумажную карту никто и не думал отменять. В-четвертых, программы еще «проходят обкатку» и адаптируются на ходу (они уже дважды менялись за полгода, что, конечно, раздражает, поскольку приходится осваивать все заново). Возрастной персонал с такими новшествами не справляется: у медиков массово проявляется артериальная гипертония, поскольку они не понимают, как можно всего за десять минут успеть вникнуть в проблему пациента, записать данные в карту, одновременно внести их в компьютер, и при этом поставить точный диагноз, да ещё назначить правильное лечение! А программа составлена так, что фиксирует время и исключает дописывания post factum.
Крайне тяжело приживается уже третья по счету программа «электронная регистратура». Вызывает массу конфликтов электронная запись к врачам. А калейдоскопическая смена и установка, и снова смена, и снова установка все новых терминалов предварительной записи с таинственным исчезновением старых, просто достойна иронического детектива в стиле Дарьи Донцовой. Необученный персонал, с которым не ведется никаких занятий, часто сам «сбивает» программы компьютеров, а потом часами ждет приезда инженера, который «сидит» не в поглощенном филиале, а в головном ЛПУ, находящемся в часе или полутора часах езды (ещё учтите наши пробки). Да и машину инженер получит, если только она свободна от развоза крови по лабораториям и дежурных вызовов. Сотрудники обижаются на администрацию, от которой исходят неуклюжие новшества, впрочем, понимая, что их начальство так же страдает от своего начальства.
Но особенно возмущает персонал опасная экономия на закупке самых дешевых и низкокачественных расходных материалов, которыми невозможно работать. Шприцы «пропускают», шпатели крошатся, перчатки рвутся. Закупленные в огромном количестве дешевые некачественные перчатки – наглядный пример пренебрежения здоровьем персонала, что особенно опасно в условиях оказания экстренной помощи, в работе в стоматологических, хирургических и инфекционных кабинетах, в травматологических пунктах, где пациенты часто инфицированы вирусами гепатита и ВИЧ. А случись заражение – попробуй, докажи, что перчатка разорвалась не по оплошности сотрудника, а из-за ее низкого качества и погони за дешевизной. Но о персонале никто и не собирается думать. Позиция новых администраций повсеместно одна: «Кому не нравится – уходите! Мы никого не держим, возьмем на ваше место приезжих, которые будут работать за меньшие деньги, молчать и терпеть».
Философы, исследующие разные модели взаимоотношений врача и пациента, видимо, должны будут скоро рассматривать новую модель – «нулевую». Это когда никаких отношений между врачом и пациентом просто не успевает установиться за те 10 минут приема, из которых 9 минут врач не отрывает головы от писанины и компьютера, и лишь боковым зрением смотрит на вошедшего пациента, чтобы различить его пол и возраст. Врач давно уже не пишет рецептов на латыни, а телеграфно надиктовывает лечение. Если пациент что-то не понял или забыл, пусть записывается на прием заново!
Листочки-«склерозники» с названиями и порядком приема лекарств, написанные «нечитабельным» врачебным почерком прижились потому, что, следуя коммерческим интересам, аптеки давно продают лекарства без рецепта врача. Время от времени, пытаясь сдержать аппетиты аптек и уравнять продажи дженериков и оригинальных препаратов, чиновники намереваются вернуть старый добрый рецепт, причем уже не с привычным торговым, а с громоздким фармакологическим названием препарата. Конечно, эта затея больше всего нужна в обороте льготных лекарств – ведь фармакологическое название позволит практически полностью удалить из льготных аптек дорогие импортные лекарства. На практике такое новшество может стать вполне драматичным. Надо ли говорить, что пожилые врачи, удерживая в памяти торговые названия лекарств, просто не помнят их громоздких фармакологических наименований, а пользоваться толстенным справочником с мелким шрифтом ни на приеме, ни на визите они не смогут. Естественно, часть врачей, работая в цейтноте, перепоручит оформление рецепта еще менее компетентным медсестрам, что превратит назначение лечения в игру в «испорченный телефон», которая может закончиться довольно печально, если к этому приложит руку еще и горе-фармацевт.
Недавний пример: в январе 2013 года был случай, когда пациенту выписали цефтриаксон и лидокаин для разведения антибиотика, медсестра написала название анестетика нечетко, и в аптеке родственникам дали вместо раствора лидокаина – раствор линкомицина (другого антибиотика), которым участковая медсестра два дня разводила цефтриаксон. Больной терпел сильнейшую боль во время инъекций, и только чудом у него не развилась аллергическая реакция на антибиотики, смешанные в одном шприце и абсцесс в области ягодицы. Ситуация разрешилась лишь тогда, когда к больному пришла другая медсестра и заметила ошибку.
Гибрид полуразрушенной старой и недообразованной новой системы «попадания» больного к врачу приводит к затягиванию периода как первичного обращения к врачу (отсутствие талонов, предварительная запись, очередь на простейшие исследования), так и получения специализированной помощи, что порой фатально для больного. Но, как это ни постыдно, такая система может быть на руку лечебному учреждению, так как вытесняет пациента в параллельно работающий сектор платных услуг. А значит, лечебное учреждение получает возможность зарабатывать деньги и на хлеб медсестрам, и на хлеб с маслом врачам, и на хлеб с маслом и с икрой администрации. Формально определены сроки максимального ожидания той или иной процедуры либо консультации, но в жизни они не выполнимы из-за повсеместной неукомплектованности штата, перегрузки персонала и неполадок с диагностической аппаратурой.
Новая трехуровневая система оказания медицинских услуг, несомненно, не только по времени, но и по расстоянию отдаляет специализированную медицинскую помощь от пациента, а ведь наше население стареет. Чтобы добраться в консультативный центр из филиала или из дома, больным приходится пользоваться зачастую 2–3 видами транспорта. Затрудняется и документооборот, особенно для пациентов, получающих наркотические анальгетики, так как часть документов для тяжелых онкологических больных оформляется в головной поликлинике, а не в филиале по месту жительства. Получение специальных бланков, заверение специальными печатями – все это расходует массу рабочего времени на неоднократные поездки туда-сюда в течение дня и мучает больного и его несчастных родственников. Зная об этом, врачи стараются максимально отсрочить назначение онкологическому больному наркотиков, обходясь доступными анальгетиками. Вот такое «вынужденное милосердие»…
Длинные очереди к врачам и на диагностические исследования, масса связанных с этим жалоб заставляют администрации идти на увеличение периода работы амбулаторной службы. Так, участковым врачам теперь приходится начинать прием в 7 утра, в то время как официально регламент работы поликлиник не изменился: с 8 до 20.00. Процедурных сестер кое-где обязали приходить на работу в 6.30, чтобы они успевали подготовить и прокварцевать кабинет до приема, который начинается в 7.00. Разумеется, эти полчаса (с 6.30 до 7.00) не входят в оплачиваемое время и не фиксируются в графике работы. Взятие крови на биохимию из-за очередей теперь производится до 12.00–13.00, причем при этом никому и в голову не приходит мысль о том, насколько информативен анализ, взятый в полдень, по сравнению со взятым в утренние часы! Но возражать нельзя: диалог не возможен, а попытки контактов плачевны. Персонал в стрессе начинает болеть. В той же поглощенной поликлинике, о которой уже шла речь, в феврале за одну неделю «на эмоциях» уволились четверо сотрудников, а еще двое перенесли транзиторную ишемическую атаку на фоне гипертонического криза. Но новые администрации даже заинтересованы в оттоке старых кадров, открывающем путь к набору своей команды. А больной сотрудник уже никому не нужен.
Здоровье врача и вообще медработника и раньше-то было не блестящим. Среди медиков распространено курение, а напряжение порой «снимается» алкоголем… Денег на лечение нет, на профилактику – тем более. Плохое питание, нарушение суточного ритма, хронический стресс сопровождают жизнь врача на протяжении всего периода его профессиональной деятельности. Такие факторы, как профессиональный риск (скорая помощь, психиатрическая служба и др.), непомерно возросшая интенсивность работы, колоссальная ответственность за её результаты, происходящее в последнее время превращение врача в бездушную машину – все это ведет к депрессии, оборачивается серьезными соматическими болезнями. Все думают, что врачи, как обладатели специальных знаний, должны быть более здоровы, чем популяция в целом. Только не у нас!
Состояние здоровья российских врачей куда хуже, чем у их коллег за рубежом. Примерно треть российских врачей страдает артериальной гипертонией, в то время как по разным данным (Шальнова и др., 2008) в других странах эта цифра не выше 18%. Впрочем, российским врачам свойственно нераспространение на себя принципов здорового образа жизни. Никакой загадки тут нет: стараясь всегда быть сильнее болезни, привыкнув оттеснять все свои личные проблемы на второй план, сам доктор не консультируется с коллегами-врачами и не проходит диагностику; не принимает мер профилактики, а продолжает интенсивно трудиться, плохо питаться, недосыпать, лечиться «на ходу», аргументируя свое поведение евангельским: «врачу, исцелися сам». С другой стороны, зная аналогичную загруженность коллег, российские врачи часто стесняются обременять их, а иногда не вполне доверяют своим коллегам, видя их профессиональное выгорание и возможность утечки информации в коллектив, где еще предстоит работать. Кроме того, российские медики, как правило, не обращаются в платные центры, с одной стороны, из-за отсутствия средств, с другой стороны, зная, какой контингент медиков («с бору по сосенке») составляет штаты частных клиник. Российские стоматологи, например, приходят в ужас от состояния полости рта даже у представителей врачебной элиты, которым некогда и не на что лечить зубы, в то время как на западе именно состояние зубов должно сообщить пациенту, насколько респектабелен его врач, и насколько он сам следует предлагаемым пациенту принципам поддержания здоровья. В общем, «если бы я была министром», я бы первым делом открыла бесплатную ведомственную клинику для медиков и привлекла бы для работы в ней лучшие медицинские кадры страны.
Мы работаем в высшей школе, говорим о необходимости гуманизации медицинского образования. Мы фактически пытаемся противостоять превращению врача в неодушевленного диспетчера или в манипулятора-биотехнолога, а пациента – в обезличенный источник доходов лечебного учреждения и страховой компании. Мы хотим, чтобы медицинское образование создавало у будущего врача такую систему взглядов на профессию, которая сама отталкивала бы любые антигуманные тенденции в профессиональной деятельности, какой бы пост врач не занимал.
По силам ли это нам сегодня?
Постскриптум
С момента написания статьи прошло три месяца. За это время уважаемая медицинским сообществом госпожа министр здравоохранения В.И. Скворцова несколько раз давала интервью, в которых эмоционально говорила о нынешнем состоянии медицины. Я тоже искреннее уважаю Скворцову и сочувствую ей: «расстрельный» участок работы и «тришкин кафтан» усеченного бюджета – это стресс для порядочного человека, привыкшего честно делать дело, а не заниматься финансовой комбинаторикой и популистскими обещаниями.
30 июля 2013 г. Президент Владимир Путин провел заседание президиума Государственного совета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи». Часть вопросов там была поднята, часть завуалирована или тщательно закамуфлирована «для тех, кто понимает». Нам не привыкать, у нас глаза и уши годами получают разную информацию. В своем докладе Вероника Игоревна в щадящей чувства Президента форме говорила и о необходимости пересмотра норм нагрузок, и о нехватке кадров, и о 10-минутных блиц-приемах врачей, и о переработках и невыплатах, и о несметном количестве инструкций и отчетов, и о проблеме переподготовки кадров, но Президент, кажется, этого не слышал совсем, а профессионалы-медики в ее выступлениях слышали «между строк» сигнал «SOS»: поймите, делаю, всё, что могу, однако в ближайшее время ничего не изменится! Мы поняли. И сочувствуем Веронике Игоревне, вспоминая при этом старый анекдот про Кая, которому Снежная королева дала всего четыре льдинки, и те – с известными буквами, и пообещала отпустить, как только он сложит из них слово «счастье».
Мы бы и дальше иронизировали на ту же тему, но жизнь давно переплюнула самые страшные сказки и самые «смешные» анекдоты: уже через неделю после благостного обещания Президента, что доступная медицинская помощь останется таковой, 7 августа 2013 года грянул печально знаменитый приказ № 3764 по Станции скорой и неотложной помощи им. А.С. Пучкова, ограничивающий госпитализацию больных4. Эта история, ставшая теперь «притчей во языцех», не могла бы произойти на отдельно взятой станции, тем более в Москве, если бы не проводилась определенная линия на сворачивание бесплатной медицинской помощи, публично по-прежнему опровергаемая, но сквозящая в повсеместной и повседневной практике московского здравоохранения. Чиновникам нет никакого дела ни до больных, ни до медиков, они, боясь потерять свои нереальные зарплаты, рьяно бросились выполнять заказ на удешевление, в конечном итоге, человеческих жизней. Врачи же стали не менее пострадавшими, чем их пациенты, потому что в очередной раз попали в ловушку: или их накажут за неисполнение приказа, или против них будут возбуждены иски о неоказании медицинской помощи. И терпение лопнуло, нервы не выдержали, служебный приказ был предан врачами гласности, разразился скандал, чиновники публично принесли извинения, а приказ был отправлен на доработку. Может, это то самое достижение дна при падении, после которого – только вверх? Нет. Потому что этот кризис – системный, потому что задуманные реформы антигуманны и безнравственны, и сколько бы нам не показывали по телевизору позитив в виде новых региональных перинатальных и сосудистых центров, они лишь исполняют роль «вставных зубов» в беззубом рту нашего больного здравоохранения. Пациенты в панике, медицинское сообщество доведено до отчаяния. Отток медицинских кадров из медицины растёт и растёт, и этих людей уже не вернуть: жить и работать в нищете и страхе они больше не могут, оставаться причастными к издевательским чиновничьим «реформам» они больше не хотят.
К сожалению, госпожа министр не высказала ни слова беспокойства о качестве медицинского образования, а ведь от него зависит качество кадров. Образование постигла та же участь всемерного удешевления и сокращения финансирования. Даже платные студенты медицинских ВУЗов вынуждены учиться не по тем программам, за которые платили деньги, а по тем, которые режутся и сокращаются прямо в процессе преподавания. В результате сокращения образовательных программ будущий врач «проходит» целые разделы без поддержки преподавателя, самостоятельно, очное образование практически переводится в очно-заочное, а это в медицине, где очень велика роль школы, просто недопустимо. Чиновники не думают, что однажды они состарятся и заболеют, они не боятся, что их будут пользовать ими же взращенные «врачи-заочники», ведь чиновники будут лечиться за границей… А обычный российский пациент удовлетворится и недоучкой.
Преподавательский корпус медицинских вузов, работающий на голом энтузиазме, вообще, кажется, забыт всеми и навсегда. Эти люди – «блаженные», их сокращают, а они работают «за себя и за того парня», им платят зарплаты, которых хватает только на хлеб, колбасный сыр и транспорт, чтобы доехать до работы, а они все равно учат, все равно лечат. Да и зачем им нормальная зарплата, если, когда они идут домой после занятий с «дневниками» и с «вечерниками», магазины все равно уже не работают…
Что будет дальше, поживем – увидим… Возможно, уже со стороны…
Примечания:
- Максим Александрович Осипов – российский врач, кардиолог, длительно живший в США, ныне работающий в г. Тарусе Калужской области, где на базе небольшой больницы, преодолевая яростное сопротивление местного начальства, при поддержке фонда помощи тарусской больнице создал современное кардиологическое отделение, позволяющее оказывать на месте высокотехнологичные виды кардиологической помощи. (http://www.rg.ru/2007/08/29/tarusa.html, http://govorim-vsem.ru/viewtopic.php?f=1&t=26329).
- Доктор Иван Хренов, кардиолог из Иваново, стал широко известен после разговора с В.В. Путиным в 2010 году (http://www.vesti.ru/theme.html?tid=86533) о фактах показухи и невыплат заработной платы в ивановских больницах.
- Доктор Крыжовник – врач, давшая интервью корреспонденту «Новой газеты» Людмиле Рыбиной (http://www.novayagazeta.ru/society/56670.html) о пугающей ситуации в московской медицине.
- Приказ главного врача московской скорой помощи Валерия Фетисова от 7 августа 2013 г. «О тактике ведения больных и пострадавших на догоспитальном этапе» (http://ria-ami.ru/news/113598)
Библиография
Бармина, Т.В. (2009), Особенности потребления медицинских услуг в России. Автореф. дисс. ….канд. социол. наук, Волгоград.
Бударин, Г.Ю. и Приз, Е.В. (2012), “Необходимость социологической экспертизы в сфере медицинского права”, Материалы IV Очередного Всероссийского социологического конгресса, 23–25 октября 2012 г., Уфа, cc. 3821–3827.
Гребенюк, М.О. (2010), Социальная защита врачей как профессиональной группы. Автореф. Дисс. … канд. мед. наук, Волгоград.
Кузнецов, А.В. (2009), Социальные взаимоотношения врачей, пациентов и СМИ в процессе медикализации. Автореф. Дисс. … канд. социол. наук, Волгоград.
Мохов, А.А. и Мохова, И.Н. (2004), “«Врачебная ошибка» как актуальная проблема судебной практики”, Медицинское право, 2004, № 2.
Шальнова, С.А., Оганов, Р.Г., Деев, А.Д. и Кукушкин, С.К. (2008), “Здоровье российских врачей. Клинико-эпидемиологический анализ”, Кардиоваскулярная терапия и профилактика, № 6, сс. 28–32.
************
От редакции
Вопросы модернизации образования, науки, здравоохранения, ставшие особенно актуальными в последние годы в нашей стране, активно обсуждаются в разных аудиториях и даже на улицах и площадях, где проводятся санкционированные и не очень митинги и «гуляния». Наш журнал не может остаться безучастным к обсуждаемым проблемам политики в области здравоохранения – важнейшему аспекту исследования медицинской антропологии и биоэтики, поскольку именно эта политика определяет возможности выживания человека в условиях её проведения в конкретной стране. В рубрике «Дискуссии», в статье кандидата медицинских наук, доцента Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова и практикующего врача Юлии Рафаэлевны Булдаковой рассматриваются кричащие проблемы из жизни современных медицинских работников. Предлагаем всем желающим присоединиться к обсуждению сложившейся и трансформирующейся отнюдь не в лучшую сторону ситуации, помня, что от неё зависит здоровье и сама жизнь нас с Вами, наших родных и близких, наших детей…