© 2024 Николай Владимирович ГОЛОБОРОДЬКО
МАиБ – 2024 – 1(27)
DOI: https://doi.org/10.33876/2224-9680/2024-1-27/03
Ссылка при цитировании: Голобородько Н.В. (2024) Роль доверия при проведении плановой вакцинации детей, Медицинская антропология и биоэтика, 1(27).
Николай Владимирович
Голобородько –
кандидат медицинских наук;
доцент кафедры педиатрии;
Институт повышения квалификации
и переподготовки кадров здравоохранения
учреждения образования
«Белорусский государственный
медицинский университет»
(Минск: Республика Беларусь),
https://orcid.org/0000-0003-1912-5471
E-mail: halabarodzka@gmail.com
Ключевые слова: доверие, определение, этика, плановая вакцинация, дети, глубинные интервью
Аннотация. В статье рассмотрена сложность определения понятия доверие, обсуждены этические вопросы, связанные с доверием в медицинской практике. На основании материалов 20 глубинных интервью проанализированы роль доверия в формировании отношения родителей к вакцинации детей и вкладываемые ими в понятие «доверие» смыслы, включая готовность следовать принятым в обществе моделям поведения, делегирование ответственности медицинскому работнику, способ подтвердить правильность собственного мнения, а также применение тактики выборочного доверия к отдельным группам рекомендаций.
Введение:
определение понятия «доверие»
Доверие является одной из базовых концепций человеческих взаимоотношений, оно имеет решающее значение в ситуациях, где существуют риск, неопределенность или взаимозависимость. При этом спектр определений самого понятия широко варьирует в зависимости от рассматриваемой области знаний и конкретного исследователя. Словарные определения понятия доверие обычно включают твердую убежденность в компетентности, честности и добрых намерениях объекта доверия (индивидуума или институции), что позволяет субъекту положиться на его мнение и поступить в соответствии с ним (Collins dictionary 2024).
Изучив характеристики, используемые в литературе для определения понятия доверие, авторы (McKnight, Chervany 2000) объединяют их в такие категории, как компетентность, доброжелательность, честность и предсказуемость, а также предлагают использовать четыре типа конструктов понятия доверие: склонность к доверию, институциональное доверие, доверительные убеждения и доверительные намерения. Авторы определяют их следующим образом.
Склонность к доверию – это степень, в которой человек проявляет сохраняющуюся приверженность быть зависимым от других по отношению к широкому кругу людей и ситуаций. Склонность к доверию определяется верой в человечество как базовым предположением, что другие люди обычно честны, надежны и имеют добрые намерения, а также позицией доверчивости – предположением, что даже если это не так, то мы все равно сможем достичь лучших результатов, если будем вести себя с людьми как будто они надежны и имеют добрые намерения.
Институциональное доверие означает веру в существование условий, позволяющих предвидеть успешный результат в начинании или каком-либо аспекте своей жизни. Вера в вероятность успеха может быть связана со структурной уверенностью, то есть с наличием соответствующих гарантий, контрактов, правил, обещаний, процессов и процедур, правовой защиты, а также с ситуационной нормальностью, то есть с уверенностью в наличии благоприятствующей ситуации.
Доверительные убеждения означают уверенность в наличии у человека качеств, необходимых для успешного разрешения ситуации, при которой возможны негативные последствия. Доверительные убеждения подразумевают уверенность в компетентности (наличии возможности и полномочий), доброжелательности (проявлении заботы и наличии мотивации действовать в интересах субъекта), честности (добросовестности соглашений, правдивости и выполнении обещаний), а также предсказуемости (последовательности и ожидаемости действий в конкретной ситуации).
Доверительные намерения означают готовность положиться на другого человека (стать зависимым от него), сохраняя чувство относительной безопасности даже в ситуации, при которой возможны негативные последствия. Включают готовность зависеть (то есть добровольно сделать себя уязвимым для другого) и субъективную вероятность зависимости (то есть оценку человеком степени вероятности наступления ситуации зависимости от другого).
Отдельные из выделенных конструктов относятся к межперсональному или институциональному уровню, а также изучаются разными областями знания: психологией (склонность к доверию), социологией (институциональное доверие), социальной психологией (доверительные убеждения и намерения).
Этические вопросы,
связанные с понятием доверие в медицинской практике
Доверие само по себе является социальным благом с собственной внутренней ценностью, в развитии которого общество крайне заинтересовано (Taylor et al. 2023). При этом большинство имеющихся работ изучают понятие доверие лишь как предиктор других состояний, но никак не исход, который можно формировать. Учитывая стремительный рост усилий, направленных на повышение доверия, особенно в сфере практического здравоохранения и при проведении биомедицинских исследований, вызовом является обсуждение этической допустимости отдельных способов укрепления доверия. Кроме того, определение понятия доверие в медицинской практике на настоящий момент также не полностью согласовано, и необходим дальнейший анализ эмпирических данных, равно как и построение концептуальных моделей.
Понятия доверие и заслуживающий доверия в медицине не всегда четко взаимосвязаны: социальной проблемой является то, что люди могут не доверять заслуживающим доверия субъектам или, наоборот, доверять не заслуживающим; здесь важным представляется повышение прозрачности и налаживание более тесного контакта между отдельными сторонами. Кроме того, что заслуживающий доверия субъект должен обладать компетентностью, ему следует проявлять заботу и внимание к контексту, быть честным, налаживать коммуникацию и быть приверженным сохранению конфиденциальности.
Доверие является весьма чувствительным вопросом, поскольку подразумевает готовность быть уязвимым к возможному риску эксплуатации. Доверяя, люди рассчитывают на эмпатию, на то что их ожидания превысят выгоды, наступление которых можно предположить логически, но при этом становятся уязвимыми и у них может возникать чувство небезопасности. Чтобы заслужить доверие, медицинским работникам необходимо демонстрировать компетентность – чтобы убедить людей, что им не причинят вреда из-за отсутствия способностей, – и скромность – чтобы убедить людей, что они не подвергнутся эксплуатации из-за высокомерного отношения к ним.
Этическим вопросом построения доверия в медицине является то, что медицинским работникам и организациям здравоохранения следует не только требовать доверительного отношения к себе, но также и прилагать усилия, чтобы заслужить доверие. Следует переключить внимание с оценки того, как их воспринимают пациенты, на рассмотрение того, как они ведут себя по отношению к пациентам и как общаются с ними, насколько заслуживают доверия действующие политики в здравоохранении и реальная медицинская практика. Следует уточнять, что важно для пациентов и как мы можем на это реагировать.
Доверие в любых отношениях взаимно – чем больше человек чувствует, что ему доверяют, тем больше он склонен доверять сам: «доктор подтвердил мои знания о болезни и поверил, что я знаю свое тело». Более того, доверие себе зависит от убежденности человека в том, что ему доверяют другие: выражение сомнения со стороны медицинского работника может привести к тому, что пациент перестанет доверять не только этому специалисту, но также и своим собственным чувствам, и опыту.
Построение доверия требует не только межличностной коммуникации, но и структурных усилий на организационном уровне, которые позволят влиять на изначальные установки, ожидания и предубеждения людей. Кроме доверия медицинскому работнику, важно формирование доверия к медицинской системе.
Доверие можно не только заслужить, но также и позаимствовать, ассоциировав медицинскую систему с кем-то, кому доверяют, например, с уважаемой публичной фигурой или с пациентской организацией. Этическими вопросами здесь являются очерчивание условий, при которых заимствование доверия является позволительным, а также риски потери доверия теми, у кого оно заимствовано в случае, если они слишком близко будут ассоциироваться с системой здравоохранения, или если они будут вовлечены в поддержку несправедливых действий.
Вызовом при коммуникации с пациентами часто является непонимание ими условной и изменяющейся природы науки. Клинические рекомендации основываются на последних имеющихся научных данных и могут достаточно серьезно меняться при накоплении новых. Так, постоянное изменение подходов при оказании медицинской помощи в начале развития пандемии Covid-19 вызывало у населения чувство неуверенности в правильности действий медицинских работников. Кроме того, решения в клинической медицине часто приходится принимать в условиях недостатка исходных данных, а прогнозирование ожидаемого клинического исхода после выполнения медицинского вмешательства имеет лишь вероятный характер (прогнозы в медицине не всегда точны) – все это затрудняет формирование доверия.
И, наконец, доверие само по себе редко бывает абсолютным, а скорее ограничивается определенными ситуациями. То есть, доверие не является безотносительным понятием (как бы медицинским работникам того не хотелось), а в каждой ситуации может формироваться отдельным образом с учетом конкретных обстоятельств, например, может зависеть от предлагаемого пациенту конкретного медицинского вмешательства.
Факторы, влияющие на отношение к вакцинации
Вакцинация в современных обществах является социальной нормой. Большинство людей принимает вакцинацию, некоторое количество являются колеблющимся в отношении вакцинации, и лишь весьма малое количество – отказчиками от вакцинации (MacDonald, SAGE 2015).
Решение человека о вакцинации лишь в некоторой степени является рациональным (основанным на логической оценке баланса ожидаемой пользы и возможных рисков от прививки), но в большей степени основывается на его базовых ценностях (Edwards, Hackell 2016) и на его доверии медицинской системе (Lindholt et al. 2021).
Базовые ценности человека (моральные основания), которые могут способствовать принятию вакцинации, включают ценность заботы и ценность лояльности к субгруппе (Amin et al. 2017). Так, ценность заботы предполагает, что родители испытывают удовлетворение от осознания того что помогают ребенку быть здоровым: «ваш ребенок будет вам благодарен за то, что вы защитили его от тяжелых инфекций». Ценность лояльности к субгруппе предполагает следование образу поведения, демонстрируемому кумиром или лидером сообщества, а также ориентирование на мнение равных себе членов локального сообщества (например, мнение мам с колясками на прогулке может быть более значимым, чем мнение врача) – поэтому необычайно важно налаживать коммуникации с лидерами сообществ и значимыми для членов сообщества фигурами.
Медицинские работники играют ключевую роль в информировании о прививках, в установлении и поддержании приверженности к вакцинации. Как показывают опросы, даже в эпоху доступности множества источников информации, врач по-прежнему является основным заслуживающим доверия источником данных о вакцинах для населения. При том, что сами врачи склонны недооценивать, насколько пациенты доверяют прививкам (Healey et al. 2014).
Исследование принятия вакцин от Covid-19 населением отдельных стран Европы (по их декларируемой готовности привиться) показало сильную прямую корреляционную связь с уровнем доверия к органам здравоохранения стран (r=0,982) (Lindholt et al. 2021). Выявленная корреляция близка к физической зависимости, что не характерно для вероятностных связей в биологических и социальных науках, и позволяет сделать предположение, что оба понятия в восприятии респондентов означали одно и то же. То есть готовность привиться респонденты практически отождествляли со своим доверием к органам здравоохранения стран.
Прочие рекомендации по построению диалога с пациентом в отношении вакцинации, такие как практика позитивного представления прививки, избегание патернализма, проявление уважения к личности и использование семейно-ориентированного подхода, также тесно связаны с вопросами доверия.
Отношение родителей к плановой вакцинации детей
С целью выявления факторов, влияющих на проведение родителями плановой вакцинации детей, а также анализа вкладываемых родителями смыслов в понятие доверие медицинскому работнику при вакцинации детей, нами было проведено качественное исследование. Проведены 20 глубинных интервью с родителями, в которые были включены вопросы их отношения, намерений и реальной практики по плановой вакцинации детей, а также представляемой ими сути понятия доверие.
Выбор позитивной поведенческой стратегии родителей в части плановых прививок детям формировался под воздействием таких факторов, как высокий уровень доверия врачам-педиатрам в вопросах вакцинации ребенка, функционирование хорошо организованной системы вакцинации детей в Беларуси (включая осведомленность о возможностях, удобство логистики прохождения вакцинации, непосредственное побуждение к действию со стороны медицинского работника), возможность поддержания долгосрочной коммуникации с медицинским работником (что придает уверенности в отношении ситуаций потенциального развития нежелательных реакций на прививку), привычка вакцинироваться, когда родители воспринимают вакцинацию ребенка как рутинную процедуру, а также желание родителей соответствовать моделям поведения общества (вакцинация в Беларуси как социальная норма).
«И доктора нашего, и медсестру знаю [еще с того времени – здесь и далее в квадратных скобках приведены пояснения автора], когда старший сын был маленьким».
«Всегда звонит наша медсестра [участковая] и говорит, когда нужно привести [ребенка] на прививку. Это по вторникам у них обычно».
«Раньше мы [обслуживались] в другой поликлинике, […] и после прививки, когда мы уже вернулись домой, у малыша поднялась температура и стала болеть ручка, он был очень беспокойный. Я очень испугалась и не знала, что делать, куда бежать. В этой [поликлинике в которой ребенок наблюдается в настоящее время] педиатр сразу мне сказала, какие могут быть реакции [после прививки], что мне делать, и дала номер телефона, который в случае чего могу набрать, и она или медсестра ее со мной поговорят и помогут. Я согласилась на прививку малышу, потому что мне было спокойно, я знала, что в случае чего помогут».
«Когда мы жили [в другой стране] – это небо и земля. К педиатру записаться – это надо за месяц, скорую просто так не вызвать, даже если у ребенка не снижается температура. Здесь [в Беларуси] записался и пришел, может немножко подождать нужно будет».
То есть важным для респондентов было наличие как индивидуального доверия (медицинскому работнику), так и институционального (к системе здравоохранения); родители ценили прилагаемые медицинскими работниками организационные и личные усилия для формирования доверия (создание удобной логистики для вакцинации ребенка, побуждение к действию, поддержание чувства безопасности).
На поведенческую стратегию родителей по плановой вакцинации детей не оказывали существенного влияния уровень информированности родителей о плановых прививках, их личный опыт вакцинации, наличие у детей кратковременных проходящих нежелательных реакций на вакцины, а также угроза ограничительных мер в виде запрета на посещение детского сада и школы (но при этом готовность привить ребенка появлялась в случае его поступления в зарубежный университет).
«Ну тогда [когда родитель сам был ребенком] и прививки были другие, только самые необходимые».
«Зачем мне такой садик [в котором будут ограничения на посещения для непривитых детей], бабушка наша посидит, или наймем няню. Да и в школе можно сделать дистанционное обучение – но и так там многие не делали прививок, что – всех из школы повыгонять?».
«Если разве что будет поступать [в университет в европейской стране]. Там свои правила, они не берут… А что тогда делать, пойдем попрививаемся».
«Температура может повышаться [после прививки]. Это организм реагирует – как будто переносит болезнь, но легко. И после этого [ребенок] уже не заболеет корью, например, или коклюшем. Нет, это такая нормальная реакция. У него [ребенка] была как-то температура, когда его прививали».
То есть существование нетяжелых, кратковременных и проходящих нежелательных реакций на вакцинацию, а также личный опыт возникновения таких реакций у привитого ребенка не являлись барьером к прохождению вакцинации в дальнейшем и не снижали доверия к вакцинации.
Помимо доверия как твердой убежденности в компетентности, честности и добрых намерениях медицинского работника, позволяющих положиться на его мнение и поступить в соответствии с ним (Collins dictionary 2024), респондентами были озвучены следующие позиции: доверие как готовность следовать устоявшейся практике, доверие как делегирование ответственности за вмешательство медицинскому работнику, доверие как способ подтвердить правильность собственного мнения, а также выборочное доверие к отдельным группам рекомендаций медицинского работника.
Доверие как готовность следовать устоявшейся практике и принятым в обществе моделям поведения подразумевает, что респонденты доверяют системе здравоохранения, и поэтому действуют в рамках сложившейся системы вакцинации детей в Беларуси, чтобы их дети «не выбивались из общепринятой практики». То есть доверие медицинскому работнику, предлагающему конкретное медицинское вмешательство (вакцинацию), рассматривается в более широком контексте доверия в целом к системе здравоохранения (институциональное доверие), а также зависит от мнения и действий других членов общества (ценность лояльности к субгруппе).
«Всем детям делают прививки. Они же [медицинские работники] наблюдают, знают, что когда делать».
«Все что положено по поликлинике – я делала».
«У нас [в детском саду] все дети с прививками».
Доверие как делегирование ответственности за вмешательство медицинскому работнику является попыткой родителя полностью уйти от ответственности за решение о проведении вакцинации – доверяя, родитель готов возложить на врача всю ответственность за последствия медицинского вмешательства. Это отражает существующую в современной белорусской медицине проблему транзита от патерналистской модели (когда решения принимает врач) к модели принятия пациентом собственных решений.
«Как я могу решать, я в этом ничего не понимаю. Пускай педиатр наш решает. Они этим занимаются, знают, что может случиться [имеются в виду возможные нежелательные реакции на вакцинацию]… Правильно: они [медицинские работники] принимают решение, они и несут ответственность».
Доверие как способ подтвердить правильность собственного мнения. Здесь понятие доверие подменяется использованием мнения врача лишь для подтверждения заранее сформулированной собственной позиции – по сути, готовностью согласиться в случае, если мнение врача совпадает с его собственным, и не согласиться в случае их несовпадения.
«Обязательные прививки делаем, дополнительные не делаем. Я не против прививок, но зачем мне навязывать? Я знаю, что моему ребенку хорошо».
«[Недоверие возникает], если [рекомендация врача] расходится с жизненным опытом. [В тех случаях, когда] вопросы тебе не были заданы».
«Я смотрю, насколько [врач] грамотный, может что-то не дочитал. Себе больше доверяешь, чем кому-то. У меня есть у кого спросить если что, и они [тебе потом скажут] “ты что, даже не думай”. Зачем эксперименты? Начинаешь думать».
То есть важным представлялось следование модели сотрудничества врача и пациента, когда врач слышит и даже активно уточняет позицию пациента (взаимное доверие, в ответ на встречное доверие со стороны врача), а также учитывает ее при формулировке рекомендаций для пациента.
Выборочное доверие отдельным группам рекомендаций медицинского работника. Ожидалось, что доверие в отношении отдельных рекомендаций, полученных от конкретного медицинского работника, будет являться в известной степени безотносительным понятием. Тем не менее некоторые родители (особенно отказчики от вакцинации) демонстрировали сочетание высокого уровня доверия врачам в части лечения их детей и низкого уровня доверия врачам в части вопросов вакцинации.
«Я сразу вижу – правильно или неправильно лечит. Поправляется [ребенок] или не поправляется. А прививки что? Так сразу и не скажешь, подействовала или не подействовала. Надеюсь, подействовала».
«Им [медицинским работникам] нужно цифры делать [обеспечивать высокий охват детей вакцинацией]. Они еще десять раз тебе позвонят, и может даже поугрожают».
То есть эффект от прививки не является очевидным для родителей. При этом врач, назначающий лечение, воспринимался как автономный агент, заботящийся о ребенке и помогающий ему в соответствии со своей компетенцией, а врач, назначающий прививку – лишь как чиновник, исполнитель наложенных на него обязанностей по обеспечению высокого охвата детей прививками.
Выводы
Сложность определения понятия доверие в медицинской практике требует как дальнейшего накопления и анализа эмпирических данных, так и построения концептуальных моделей.
Этические вопросы, связанные с доверием в медицинской практике, включают уязвимость к возможному риску эксплуатации; уверенность в компетентности медицинского работника; учет взаимной природы доверия между пациентом и медицинским работником; ограниченность доверия лишь определенными ситуациями; соответствие понятий доверие и заслуживающий доверия; необходимость приложения усилий медицинским работником, чтобы заслужить доверие, и структурных усилий на организационном уровне для формирования доверия к медицинской системе в целом; частое непонимание пациентами условной и изменяющейся природы науки; а также практику заимствования доверия и определение условий, оправдывающих такую практику.
Вопросы доверия медицинскому работнику и возможность поддержания долгосрочной коммуникации с ним, простота логистики прохождения вакцинации, а также рутинизация процесса вакцинации и желание соответствовать принятым в обществе поведенческим нормам представляются более важными для обеспечения высокого охвата вакцинацией, чем информирование.
На материале приведенных интервью был продемонстрирован широкий спектр вкладываемых родителями смыслов в понятие доверие медицинскому работнику при вакцинации детей, которое среди прочего рассматривается как возможность ухода от ответственности за принятие решения, используется для подтверждения собственной правоты, а также может быть утрачено из-за подозрения в заинтересованности медицинского работника.
Все вышеуказанное следует учитывать при планировании и проведении исследований, коммуникации с пациентами и разработке стратегий социально-поведенческих изменений в отношении вакцинации.
Библиография / References
Amin, A. B., Bednarczyk, R. A., Ray, C. E., Melchiori, K. J., Graham J., Huntsinger, J. R., Omer, S. B. (2017) Association of moral values with vaccine hesitancy, Nature Human Behaviour, vol. 1, No 12, p. 873–880.
Collins dictionary (2024) Definition of ‘Trust’ (https://www.collinsdictionary.com/dictionary/english/trust) (14.10.2024).
Edwards, K. M., Hackell, J. M. (2016) Countering Vaccine Hesitancy, Pediatrics, vol. 138, No 3, p. e20162146.
Healey, C. M., Montesinos, D. P., Middleman, A. B. (2014) Parent and provider perspectives on immunization: are providers overestimating parental concerns? Vaccine, vol. 32, p. 579–584.
Lindholt, M. F., Jørgensen, F., Bor, A., Petersen, M. B. (2021) Public acceptance of COVID-19 vaccines: cross-national evidence on levels and individual-level predictors using observational data, BMJ Open, vol. 11, p. e048172.
MacDonald, N. E.; SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy (2015) Vaccine hesitancy: Definition, scope and determinants, Vaccine, vol. 33, No 34, p. 4161−4164.
McKnight, D. H., Chervany, N. L. (2000) What is Trust? A Conceptual Analysis and an Interdisciplinary Model, AMCIS 2000 Proceedings, vol. 382. (https://aisel.aisnet.org/amcis2000/382) (14.10.2024).
Taylor, L. A., Solomon, M. Z., Kaebnick, G. E. (2023) Trust in Health Care and Science: Toward Common Ground on Key Concepts, Hastings Center Report, vol. 53, No S2, p. S2–S8.