© 2023 Тимур Анатольевич САВАТЕЕВ
МАиБ 2023 – № 2(26)
DOI: https://doi.org/10.33876/2224-9680/2023-2-26/11
Ссылка при цитировании:
Саватеев Т.А. (2023) Опыт психиатрического обследования призывников, Медицинская антропология и биоэтика, 2(26).
Савватеев Тимур Анатольевич –
магистрант
Центра Социальных Исследований
Российского Государственно
Гуманитарного Университета (РГГУ)
(Москва)
https://orcid.org/0009-0003-3786-9877
E-mail: savateevtimur@gmail.com
Ключевые слова: ПНД, ПКБ, психиатрическое обследование, призывники, экстремальная среда, аффективные атмосферы, психические заболевания, стресс
Аннотация. В статье в фокусе внимания автора находится роль окружения в формировании эмоций и построении стратегий для преодоления дискомфорта в среде молодых людей призывного возраста, проходящих медико-психологическое обследование и впервые сталкивающихся со средой психиатрической клиники. Автор исследует практики и формы социального контроля, факторы стресса и социальной поддержки, адаптацию к чуждой среде, формирование групп и ролей в среде психиатрических клиник и жизнь после, включая период реинтеграции. Выводя за рамки инструментальную оптику социального окружения как измеряемых критериев и переменных, предпринимается попытка анализа трех персональных историй с позиции субъективной оптики каждого из респондентов. Особенность фокуса на опыте призывников-срочников дает возможность проследить отличия между их опытом и опытом «бывалых пациентов».
Введение
По данным медицинских учреждений, из года в год наблюдается динамика ухудшения состояния психического здоровья подростков и юношей призывного возраста (Мелик-Пашаян 2007). А в условиях последних лет в обществе молодых людей обострилась озабоченность, непосредственно связанная с проведенной мобилизацией и проходящими призывами на срочную службу. Многие молодые люди столкнулись с различными индивидуальными проблемами, бюрократическими сложностями, трудностями с работой или семьей.
Все призывники обязательно подвергаются начальной психиатрической экспертизе у специалиста-психиатра в составе призывной комиссии. При обнаружении сведений, вызывающих сомнения относительно психического состояния молодого человека, он направляется на финальную диагностику в специализированное психиатрическое учреждение – психиатрическую клиническую больницу (далее ПКБ). Здесь проводится глубокое психолого-психиатрическое исследование, охватывающее широкий спектр аспектов личности и психического состояния. В результате складывается ситуация, когда молодые люди, зачастую слабо знакомые с клинической психиатрией, оказываются в незнакомой и воспринимаемой ими враждебно среде психиатрической клиники. Именно процесс прохождения этапа обследования в ПКБ, на наш взгляд, представляет немалый интерес, тем более в настоящее время. Ведь в процессе адаптации многие испытывают стресс и дезориентацию, не понимая, как правильно реагировать на происходящее вокруг. Этот период может быть особенно тяжелым из-за невозможности полностью осознать пережитые стрессовые ситуации. Отсутствие понимания социальной системы клиники и своего места в ней ощущаются как постоянное давление, создающее непрерывное чувство тревоги. Еще одной сложностью для многих является столкновение с недоверием персонала. В результате возникает ощущение изоляции и недопонимания, что лишь усиливает стресс (Selye 1974).
Тем не менее, со временем большинство людей начинают постепенно привыкать к новым условиям и находить способы выживания и адаптации. Они учатся понимать и принимать правила и нормы, принятые в данной среде, осваиваться в условиях новой реальности. Но процесс реинтеграции после выхода из подобной среды требует времени и значительных усилий. В конечном итоге, эти трудности и пережитый опыт могут стать основой для нового взгляда на жизнь и нового понимания себя (Малышева 2006).
На основе интервью с тремя молодыми людьми, различными по индивидуальным характеристикам и предрасположенности к стрессу, агрессии и т.д., мы попытаемся представить общую картину восприятия подобного опыта. Ради соблюдения анонимности имена и личная информация о респондентах будет скрыта.
Первые два респондента П. (ПМА-1) и З. (ПМА-2) проходили обследование в одном и том же учреждении, но с разницей в полгода. Третий, Р. (ПМА-3), обследовался в другой больнице, отличной от описанной предыдущими опрошенными. Каждый из трех оказался в ПКБ по воле случая, не намереваясь решать вопросы, связанные с срочной службой. Каждый был застигнут врасплох и был вынужден пройти обследование в неудобное время: период сессии, получения гражданства и т.д. Все трое указывали на одни и те же общие моменты и пришли к одному и тому же выводу, несмотря на различие в индивидуальных чертах характера. Всех респондентов можно назвать комформными, социально открытыми, эмпатичными, однако если З. стрессоустойчив, то Р. и П. не отличаются стрессоустойчивостью; З. и Р. менее агрессивны (в сравнении с усредненным молодым человеком). Между тем, Р. и П. имеют неврологические реакции на стресс, связанные с пищеварением и бессонницей, имели непродолжительный опыт посещения частных психотерапевтов. Внимание к личностным характеристикам представляется важной деталью, т.к. отражает реакцию и общую траекторию рефлексии о полученном опыте.
Об учреждениях и их восприятии
Общие положения и правила обследования в психиатрической клинической больнице (ПКБ) представляют собой комплекс сложных мер по диагностике расстройств личности и созданию оптимальных условий для их лечения. Для нас будет важным учесть те из них, которые отражаются на жизни обследуемых наиболее ярко.
Так, специальное обследование проходит в среднем от одной до двух недель, но в некоторых случаях может затягиваться. Пребывание напрямую зависит от прохождения обследуемым ряда процедур, под непосредственным контролем лечащего врача – психиатра, невролога, сдачи анализов ЭЕГ. Время прохождения обследований в среднем занимает до 4-5 часов в день. Каждое действие обследуемого фиксируется: взаимодействия с окружающими, досуг, проявления стресса и способы борьбы с ним. Контролю за пациентом способствует четкий график, ограничение пользования гаджетами (мобильными телефонами, планшетами, ноутбуками), строгое регулирование приема медицинских препаратов, а также проверка на наличие запрещенных вещей (Попов 1997).
Представления опрошенных о практиках пребывания в психоневрологических диспансерах до ПКБ отчасти разнятся, но чаще объединяются негативными характеристиками. Уместно также упомянуть о непосредственном влиянии ожиданий, стереотипов и предрассудков на восприятие и поведение обследуемых. К примеру, будет справедливо утверждать, что в обществе молодых людей, несмотря на большое количество проходящих или прошедших лечение, посещающих с разной периодичностью психотерапевта или психолога, – ко всему, касающемуся вопросов психопатологий, относятся предвзято, с большим процентом недоверия и неприязни: «Здесь [в российском обществе. – Т.С.] очень боятся дуриков <…> если у тебя есть какое-то расстройство, тебя сразу в шизы отправляют, ты становишься из разряда странных людей» (ПМА-1).
Респондент П. отмечал в своем интервью следующее: «Перед тем, как поступить, создавалось яркое ощущение того, что врачи не станут воспринимать всерьез твои проблемы, а будут даже насмехаться, ведь существует стереотип о призывниках как о обычных косильщиках» (ПМА-1). Действительно, З. и П. отмечали, что сталкивались с подобным отношением на приемах именно у психиатров в местных психоневрологических диспансерах (ПНД) до посещения ПКБ. Говоря о представлениях Р., стоит отметить наличие у него опыта частого взаимодействия с людьми, находящимися на постоянном учете в ПНД. С его слов: «Я в принципе всегда относился с большим скепсисом к лечению в психушке, даже несмотря на свой опыт с неврологией» (ПМА-3).
Немаловажным элементом в формировании опыта является среда. В рассматриваемых случаях разница во внутреннем устройстве учреждений способна значительно влиять на восприятие, а, следовательно, на процесс и результат обследования. Для понимания деталей попробуем проанализировать различия двух учреждений, в которых проходили обследование респонденты.
Учреждение А – более комфортное, с лояльным и контактным персоналом, метод можно охарактеризовать как «мягкую силу», в помещениях чисто и убрано. Как З., так и П. отмечают отзывчивость санитарок и санитаров, вовлеченность лечащих врачей в судьбы подопечных. Первые впечатления обоих респондентов оказались идентичны: несмотря на расхождение в развитии сценария, оба испытали умеренный дискомфорт от попадания в незнакомую среду. Перспективы будущих ограничений, лишений и фрустрации стали, со слов респондентов, ключевыми, но поддержка со стороны персонала, а также отсутствие ярких, выходящих за грани обыденного событий, способствовали принятию условий их существования на протяжении будущих недель. Реакция по окончании первого дня отличалась, в том числе из-за упомянутых ранее индивидуальных особенностей молодых людей. Но важно отметить, что в сценарии П. респондент прибыл в уже сформированную палату и получил теплый прием со стороны будущих соседей. В варианте З. он стал первым в палате, а новоприбывшие соседи не выделялись особой коммуникабельностью и были, как и он, в большей степени замкнуты. Тем не менее, и в его случае было некое подобие снятия дискомфорта – один из молодых сотрудников при нем подшутил над неопытным новеньким.
Учреждение Б – ветхое здание, неконтактный персонал, плохой запах, антисанитария – все это сделало первое впечатление Р. остро отрицательным. Депрессивное восприятие обострилось еще и тем, что Р. стал свидетелем различных эксцессов (например, ночных криков).
Оба учреждения структурно обустроены идентично. Рассматривая зону обследования ПКБ, можно выделить следующие категории по степени комфортности. Наиболее комфортными, по мнению респондентов, являются кабинеты врачей и комнаты для передач. Своя палата – наиболее комфортная из доступных сред. Конечно, здесь опыт опрошенных за рамками интервью может разниться, вплоть до диаметрально противоположного. Общая комната (а также столовая и комната отдыха) – это главная среда публичного взаимодействия и неизбежных контактов с другими обследуемыми: «…я увидел, с какой страстью люди бегут на обед» (ПМА-3). Коридор – среда наиболее инертная. Днем он представляет собой пространство, избегаемое ввиду больших шансов нежелательного взаимодействия с «другими». Что особо интересно – коридор выступает транзитным пространством, «не-местом», именно для призывников, тогда как для прочих (упомянутых выше «других») он наделен множеством смыслов и возможностей: в ходе интервью упоминались завсегдатаи коридора, гуляющие и разговаривающие, «играющие в свои игры» и прочие (Оже 1986). Отсутствие наделения пространства коридора целями и задачами и при этом особое выделение его призывниками подчеркивает повседневную важность осмысленной деятельности. Чужие палаты представляли для каждого из респондентов осознанно избегаемое пространство, ввиду, со слов З., еще большей концентрации «других» и их быта. Туалет оценивается респондентами как зона максимально дискомфортная, т.к., согласно правилам ПКБ, всегда должна быть доступна как для пациентов, так и для персонала. Она исключает какую бы то ни было интимность или закрытость, а также предоставляет единственную возможность для перекура, что обуславливает постоянное присутствие там людей. Все перечисленное также усугубляется наличием людей разной степени адекватности, что, в конечном итоге, делает одно из мест первой необходимости наиболее избегаемым.
Каждая из сред предполагает свой, отличный от прочих, тип взаимодействий, по-разному оцениваемый респондентами.
Практики и взаимодействия
Немаловажным в процессе формирования восприятия окружающих являются практики повседневности и целенаправленные взаимодействия с окружением.
Стоит начать со стандартных форм обеспечения внешнего официального контроля. Обусловленные сложившимися нормами ПКБ и совместного проживания, как официальными, так и неофициальными, они оказывают ощутимое влияние на индивидов на всех этапах пребывания на обследовании или лечении. Данные формы контроля также многократно усиливаются значительной социальной дистанцией – неотъемлемой частью любого официально-бюрократического (к тому же весьма потестарного, т.е. властно-насильственного) института – во взаимодействии с внешними представителями. Это буквально прописано в профессиональной этике психиатра и медсотрудника (Работкин 2001).
Также говоря об аспектах среды, воздействующих на индивида, уместно вспомнить общие высказывания из интервью, касающиеся «гнетущей атмосферы», упомянутой не единожды и в разных контекстах. Она создает условия для общего аффективного дискомфорта, усиливающегося (вплоть до страха) непредсказуемыми, нестандартными действиями «других»: запах «больного», духота, зарешеченные окна, ночное освещение, больничная стерильность, устройство палат, отсутствие замкнутых пространств, постоянные ночные звуки со стороны других палат, коридора, этажей – это наиболее часто встречающиеся в интервью явления. И хотя автор не решается свести определение аффективного к данным критериям, стоит подчеркнуть, что все упомянутые «фрагменты» атмосферы четко распределены между визуальным, акустическим и, в особенности, ольфакторным каналами восприятия (Соколовский 2022).
П.: «Я лежу и слышу со стороны [“палаты с особо сложными пациентами”. – Т.С.] мычание и вопли, там был особо буйный пациент – там сразу началась какая-то движуха»; «Все просили им привезти ночную маску и беруши, потому что жизнь даже ночью кипит в дурке <…> маска нужна, потому что ночью всегда горит пожарный или аварийный свет красный, при нем даже читать можно – соответственно, спать при таком свете очень тяжело»; «При каких-либо <…> [действиях, производимых “сложными пациентами”. – Т.С.] вокруг происходит какая-то шизофазия»; «У меня такое было несколько раз, я не могу уснуть <…> когда ты просто сидишь на койке и залипаешь – такое поведение привлекало внимание санитарок, они могли спрашивать о причинах, самочувствии» (ПМА-1).
З.: «У меня как будто обострилась паранойя – я очень часто ходил мыть руки» (ПМА-2).
Р.: «Когда ты заходишь в это отделенье, тебя первым делом встречает очень сильный запах туалета, пота и сигарет»; «Я чувствовал некую необъяснимую абсурдность происходящего, это как будто какой-то страшный сон… Все было непонятным несмотря на то, что все объяснили»; «Решетки на окнах, свет из коридора, в палатах нету дверей, было очень душно, советские кровати – все скрипит, и заснул я с большим трудом… Но где-то ночью я потом услышал громкий крик, где-то из отделения ниже [стоит отметить, что респондент заметил, что эти крики были не редкостью в дальнейшем. – Т.С.]»; «Особенность этого места в том, что ты почти нигде не будешь чувствовать себя комфортно» (ПМА-3).
Наиболее распространенной формой повседневного взаимодействия большинства обследуемых является просто межличностное общение в форме бесед на общие темы. Частым предметом, но не всегда основным, становился вопрос о процессе обследования.
П.: «Мы всегда пытались прощупать почву <…> узнать, что-вообще и как все устроено у врачей, как на комиссии» (ПМА-1).
Р.: «Это нормально для любой больницы <…> большую часть времени мы просто лежали и разговаривали» (ПМА-3).
В таких разговорах, за некоторыми исключениями, не делается различий между разными группами: «В простых разговорах они кажутся абсолютно обычными, нормальными людьми» (ПМА-1). В рамках практик коммуникации проявляется и социальная картография – выделение «своих» и «чужих/других». В случае интервью П. это проявилось в разделении таких групп, как призывники (свои) и «шизы» (пациенты ПКБ).
Р.: «Когда я их увидел, они мне показались абсолютно здоровыми людьми, ничем не отличимыми от обычных»; «люди, которые казались тебе самыми обычными людьми <…> на пятый-шестой день являются кромешными психами, особенно на выходных это все обостряется, когда нет ни врачей, ни процедур» (ПМА-3).
Но Р. также отмечал, что, хотя на первых порах рисуется эта граница – сперва неосознанно, а потом осознанно – позже она стирается. «Шизами к концу мы вообще никого не называли. Поначалу только дедов [пожилых пациентов-постояльцев. – Т.С.] и [особо выделяющихся поведением пациентов. – Т.С.]» (ПМА-3). То же правило, по всей видимости, справедливо и для представителей «других»: «Они воспринимают нас, как будто мы в одной лодке, но мы премиум-класс» (ПМА-1).
Другой частой альтернативой разговорам стал серфинг в интернете, просмотр видео, фильмов и сериалов, игры на смартфонах, планшетах и ноутбуках в положенное время. Р. в своих рассказах упоминал, что из собственных наблюдений выделил категорию пациентов, максимально закрывшихся от мира вокруг и все время проводящих за смартфонами. В том числе Р. рассказывал об одном пациенте-программисте, который, находясь в ПКБ, дистанционно работал за ноутбуком. Чтение становится доступным, хотя и не самым популярным, способом времяпрепровождения. Р. примерно треть всего свободного времени за весь период потратил, читая доступную литературу из библиотеки в Общей комнате. Также Р.говорил об обмене книгами – часто с представителями пациентов старшего поколения. Однако постоянно читать не получалось. Из доступных способов совместного времяпрепровождения были настольные игры, представленные в Общей комнате – такие, как нарды и шахматы. Упомянутые в интервью «игры в карты» происходили исключительно в пределах своей палаты с разрешения медперсонала, т.к. правилами они были запрещены. Изредка, со слов П., в настольных играх в Общей комнате учувствовали и медработники. Мы можем заключить, что в двух последних примерах взаимодействие между персоналом и пациентами становилось менее формальным. Хотя оно и оставалось в рамках прописанных в ПКБ норм, подобного рода общение может способствовать снижению социального напряжения. Аспект соревновательности в настольных играх, на наш взгляд, имеет минимальное значение, уступая инертному времяпрепровождению – банальной борьбе со скукой. Исключением выступает редкая возможность «отыграться» на объекте раздражения.
Не менее интересным представляется процесс «передачки» – общая для всех процедура передачи принесенного (в основном, съестного) пациентам. В учреждении А «передачки» происходили в Общей комнате, в учреждении Б – в кабинете медсестры. Выделяется именно феномен реципрокности в рассматриваемой практике, исходящий из ее условия – с собой нельзя ничего выносить в палаты и желательно все утилизировать сразу на месте при получении. П.: «Все съесть обычно не получалось, поэтому мы обычно свободно обменивались. За исключением, возможно, трех-четырех человек все ходили и спрашивали “ребят, хотите колбаску?”»; З.: «Одному мужчине передали кастрюлю пельменей, и он ходил и со всеми делился» (ПМА-2). Сами санитары, за некоторыми исключениями, отказывались от угощений, ссылаясь на правила.
Кратко опишем, как были устроены повседневные практики и взаимодействия П., З. и Р.
П. отмечает, что в его повседневных занятиях наиболее частыми были разговоры с соседями по палате. Они говорили много и на разные темы. Собеседниками в таких разговорах выступали люди и из других палат, правда, чаще в качестве слушателей. Палата П. выделялась не только среди других палат, но и на фоне рассказанного в других интервью. Микроклимат его палаты можно охарактеризовать как дружелюбный и активный. Палата стала благоприятной зоной формирования малой группы с планомерной групповой динамикой. В качестве примера сплоченности группы из палаты П. можно привести выработанную тактику по решению насущной проблемы – посещения зоны туалета.
П.: «Есть время, когда на обед ходят шизики, а есть, когда ходят призывники <…> лучше идти, когда тебе надо, когда они обедают, чтобы к тебе никто не мог ломиться, т.к. они будут обедать – там ведь все открыто, и ты никак не закроешься»; «Позже мы придумали совместные походы, типа – встает человек и спрашивает, кто пойдет, и мы встаем и идем все вместе, и сидим, ждем до последнего» (ПМА-1).
Таким образом группа из палаты П. применяла совместные походы в туалет для занятия сразу всех кабинок, исключая возможные неблагоприятные контакты.
Отдельно также стоит упомянуть о характеристике П. зоны палаты как активной, динамичной – палата стала центром внимания (не негативного) – в ней часто устраивали разнородные активности, в частности, им позволялось играть в карты, понаблюдать за партиями собиралось большое количество людей. Палате П. оказывалось особое внимание не только со стороны других пациентов, но и со стороны персонала – и это внимание было, скорее, благосклонным. Из других взаимодействий – за пределами палаты П. некоторое время спустя (которое, скорее всего, можно назвать периодом окончания адаптации к среде) стал чаще посещать Общую комнату вне обеденного времени, играя в настольные игры, просматривая сериалы, фильмы: «Я пытался себя развлечь как мог» (ПМА-1).
З. не строил отношений с соседями, читал книги и готовился к сессии, старался быстро пройти все необходимые обследования у психиатра, психолога, невролога и других профильных специалистов. Микроклимат его палаты в целом был инертным, наполнен пассивным кратковременным общением (small-talk). З.: «В основном мы до вечера кто читал, кто сидел в телефонах, а вечером (когда отбирают телефоны) иногда играли в слова, а так мы не особо общались» (ПМА-2).
Р. большую часть времени тратил на чтение и разговоры, изредка развлекая себя шахматами или игрой на гитаре. Читать долго не получалось, т.к. всегда находился источник внешнего раздражения: «Кто-то придет, отвлечет чем-либо. Я любил читать после обеда – это вообще самое благословенное время – все спят» (ПМА-3). У Р. было всего два постоянных, наиболее адекватных, с его слов, собеседника. Он характеризовал их как наиболее отстраненных. Вместе они играли в «Лесенку». Также, со слов Р., большинство предпочитало каким-либо занятиям именно сон. В остальном пациенты в принципе не отличались по видам досуга. Были, правда, и те, кто постоянно смотрел телевизор: «буквально жили в этой комнате» (ПМА-3). Подобных же пациентов наблюдал и З. Р. также упоминает, что уровень агрессии был очень низким, люди не искали конфронтаций. С неопределенного этапа он отмечает большое обилие ироничных шуток про «дурдом»: «Все постоянно себя называют шизами и об этом шутят» (ПМА-3), но специфичного «народного творчества» он заметить не смог. Хотя шутки и были, Р.характеризует взаимоотношения скорее подозрительными.
Отдельного внимания заслуживают способы взаимодействия между обследуемыми и персоналом. Можно выделить три основных типа – по контексту взаимодействий, их частоте и статусу сотрудника (медработники, профврачи, главврач). Соответственно, наиболее частое взаимодействие происходило с первой категорией специалистов и непосредственно реализовалось в повседневных практиках (например, при сборе анализов или контроле дисциплины). Медработники же следят за выдачей индивидуальных лекарств по согласованию с лечащим врачом.
В случае учреждения А, при ответе на вопросы о персонале респондентами П. и З. упоминается сотрудник дружелюбный и открытый к общению. Он часто участвовал в разговорах палаты П., но всегда отдавал себе отчет в своем статусе, старался не выходить за рамки дозволенного поведения и в случае надобности выполнял регулирующие функции: когда надо, контролировал, но при этом часто подшучивал над неопытными новичками или наиболее отклоняющимися от траектории общей групповой динамики «странными» людьми. Немаловажной была также информация от данного сотрудника, объясняющая, «как и что здесь устроено». Остальной персонал также можно назвать лояльным и вовлеченным. То же справедливо и для лечащих врачей, они настроены помочь пациентам не просто получить отсрочку, а решить их проблемы. Со слов и П., и З. чувствовался не фальшивый «политес», а заинтересованность в помощи. Данное мнение о медперсонале, конечно, разделяли не все. Некоторые пациенты (часто, как отмечал П., именно из числа раздражающих его «косильщиков») были резко недовольны и раздражены методиками или вниманием к себе, нередко допускали нелицеприятные высказывания. К кому-то, конечно, проявлялось «сухое», нейтральное отношение, к кому-то – наоборот.
Что касается персонала учреждения Б, к нему нельзя отнести сказанное выше. Со слов информанта Р., отношение было скорее натянутым, всегда оставляло послевкусие надменности. Мужской персонал можно назвать менее дружелюбным, что, возможно, обусловлено частотой выполнения ими дисциплинарных функций – в том числе в жестких формах. Одним из проблемных моментов, упомянутых Р., были его регулярные обращения за получением своих лекарств, возможно, в какой-то момент учащенные из-за стресса. Но возникшее недоверие и, следовательно, игнорирование его просьб можно объяснить также общей ситуацией большей напряженности учреждения Б – большим количеством людей «проблемных». Со слов Р.,«врачи, наоборот, провоцировали стресс – если у тебя бессонница, значит, у тебя должна быть бессонница и ее будут наблюдать» (ПМА-3). Его случай справедливо назвать именно «средой обнажения диагнозов».
Взаимодействие с профврачами, такими как психиатр, психолог, невролог и т.д., выстраивается по мере прохождения обязательного курса обследования. Финальный этап в ПКБ – выписная комиссия в составе главврача и всех пройденных врачей. На этой комиссии с пациентом говорит только главврач: «И с тобой говорит только он – он заранее все о тебе прочитал – он спрашивает, какие у тебя жалобы, еще может тебя поспрашивать» (ПМА-3). Отношение врачей к пациентам вообще сформулировать сложно – из полученной информации удается сделать лишь два вывода: врачи действительно нацелены на реальную помощь нуждающимся и недолюбливают исключительно очевидных «косильщиков». Из интервью П: «Были чуваки, которые чисто обычные челики <…> они и не заботятся о своей истории [имеется в виду спланированная концепция своих проблем и жалоб. – Т.С.] <…> им в целом на все пофиг» – такие срочники вызывали недовольство, в том числе как П., так и его соседей своим легкомыслием, несерьезностью, «пофигизмом» и стилем общения – вплоть до вызовов агрессии: «какого черта, вы пришли сюда тупо косить, а ведете себя как <…> [идиоты]»(ПМА-1).
Стресс и субъективные переживания
Постоянной проблемой существования в описанных условиях становятся скука и стресс. Скука является классическим спутником любых больничных будней, в отличие от стресса, который свойственен именно ПНД и ПКБ, являясь одним из механизмов выявления и наблюдения заболеваний. Но даже если попробовать отбросить последнее – не может не вызывать стресса сама ситуация нахождения в подобной среде, инертной и в то же время непредсказуемой, наполненной многофакторным дискомфортом, разными людьми, «выброшенными» в нее в разные периоды и на разный срок. Упомянутая многофакторность разнится от случая к случаю, но ключевые, постоянные для таких учреждений источники, выявить можно. Главным фактором, вызывающим стресс, становились другие пациенты и обследуемые – их неподобающее поведение, излишнее внимание, внешний вид и гигиена. Последнее, со слов респондентов, особенно частая проблема, которую сложно игнорировать. Многие из находящихся на лечении пациентов плохо следили за своей гигиеной, что нередко становилось источником раздражения.
П.: «Часто были такие, кто из принципа не ходил мыться, хотя у нас была хорошая душевая, и от них [очень плохо пахло. – Т.С.] (ПМА-1).
З.: «В обычной ситуации я бы просто ушел и проигнорировал, что там происходит, но здесь такой возможности нет, ты зажат, особенно если [что-то] происходит прямо у тебя в палате – хочется просто взять и их вышвырнуть» (ПМА-2).
Другие пациенты часто приходили поговорить в палаты, «садились на уши» или просто искали общения с соседями. Для всех троих респондентов это являлось одним из наибольших факторов раздражения, но, пожалуй, только Р. не реагировал на это эмоционально, как П. или З. Р.: «Постоянно приходили – очень сильно надоедало, и что с этим делать – никто не знал, потому что сбежать от этого некуда» (ПМА-3).
Все респонденты, как указано выше, отмечали и сами свойства среды – те объекты и явления, которые постоянно наполняли их будни, то, что мы отнесли к факторам, формирующим аффективную атмосферу отделения ПКБ: решетки, освещение, запах, духота, белый цвет. Спустя время каждый из них, как в индивидуальных интервью, так и в коллективном опросе делали акцент на «гнетущем», не просто как на факте, к примеру, мешающем спать, а скорее, как на свойстве среды – невидимых условиях, довлеющих надо всеми – «будь ты в белом халате или голубой пижаме» (ПМА-3). Такая атмосфера описывалась всеми как то, с чем нельзя свыкнуться – можно лишь отвлечься. Во многом вследствие этого все трое сталкивались со сложными внутренними переживаниями, недомоганиями. Внешне проявляемая реакция на аверсивные раздражители в случаях П. и З. встречалась единожды, хотя они многократно подчеркивали, что часто ловили себя на агрессивных мыслях, сильных негативных эмоциях – вспыльчивости, раздражительности. Следом за этим оба прибегали к рефлексии, анализировали ситуацию – старались контролировать себя. Но в какой-то момент (где-то на пятый день), возможно, погруженные сами в себя, они попадали в состояние апатии, возвращаясь к мыслям депрессивным. Это лишь подтверждает распространенный в специальной литературе тезис о частоте тревожных и депрессивных аффективных нарушений в клинических условиях (Ковалев 2009).
П.: «Решетки, все кругом белое, куда ни посмотри, не знаешь, куда себя деть, шизы, санитары, тупые идиоты призывники»; «Там, вроде, как и просторно, но из-за количества людей, решеток, одного и того же белого цвета у тебя как будто начинает развиваться клаустрофобия <…> и самое страшное, когда ты ловишь себя на мысли, что ты здесь всего лишь неделю, а такое чувство, что пробыл несколько месяцев» (ПМА-1).
Описывая данный период, П. сослался на момент, четко разделивший его восприятие на «до» и «после»: «Момент до посещения психиатра и момент после – это четкая граница нормального мира и мира ненормального» (ПМА-1).
Респондент З., хотя и выразил отсутствие подобного состояния, тоже выделил этот момент: «Четкое осознание – когда с психиатром поговоришь, когда расскажешь большинство вещей, о которых ты обычно не думаешь и никогда в слух не говоришь – потом лежишь, думаешь: Боже, решетки на окнах, люди обколотые ходят и плюс то, что ты только что рассказал другому человеку… [Обалдеть], где я оказался – получается, я шиз?» (ПМА-2). Акцент на посещении психиатра здесь выражает установление отношений власти между тотальной институцией и униженным «обитателем» (см. Батыгин 2001). Увеличивающийся с каждым новым днем и каждой новой процедурой разрыв между старыми социальными ролями и новой неясной действительностью, приводящий к слому индивидуальности наравне с давящей аффективной атмосферой, делает из призывника «психически больного». Возможно, имеющие место в сценарии З. отличия, а именно – менее «активная» палата, менее коммуникабельные соседи, меньшее количество эксцессов и/или меньший срок пребывания на обследовании (здесь также уместно сказать о сфокусированности З. на его прохождении) стали причиной того, что у него не было периода апатии, о четком осознании которого говорил П. (см., например: Дементьева 1981). Но, тем не менее, и З. замечал за собой изменения в сложные моменты адаптации: «Я не мог долго спать, просыпался где-то в четыре часа – просто лежал и читал или ходил в туалет (как раз, пока все еще спят)»; «Я думаю, это все уже от нервов: я, к примеру, стал, не замечая, грызть ногти, старался максимально избегать общения» (ПМА-2).
Но как для З., так и для П. главным способом «излечения» себя от подобных мыслей – «что ты шиз» – были именно контакты с другими пациентами. Как говорил П.: «Порой <…> [упоминается обычный разговор двух “шизов” как ничем не отличающийся от разговора нормальных людей. – Т.С.] граница между нормальным и ненормальным размывается, но потом, спустя буквально несколько минут, он [шиз] ведет себя абсолютно неадекватно, и ты понимаешь – так, я не шиз, ну, вернее, шиз, но точнее, менее шиз, чем они» (ПМА-1).
Р. также столкнулся с описываемым П. периодом. Справедливо отметить, что охарактеризованная Р. среда в целом представляется в разы агрессивнее – просто переполненной «нездоровым». После нескольких увиденных им эксцессов, после того, как он ощутил значительно большую социальную дистанцию между персоналом и пациентами, после событий, в которые он был вовлечен (о чем мы расскажем ниже), после постоянных пустых попыток занять себя чем-то сознательным и рефлексии – он, с его слов, понял, что «почва из-под ног уходит, ты в круговороте, грубо говоря, находишься» (ПМА-3).
Р.: «Окончательно это чувство, что вокруг тебя одни психи, начинает усиливаться, как [только] ты попадаешь к врачам, а именно к психиатрам <…> первый прием психиатра, третий день – всех принимает молодой ординатор <…> разговор выходит долгий – два часа, своего лечащего врача я не видел [как объясняет Р., это связано с тем, что его учреждение находится в составе университета. – Т.С.]. Самое страшное – спустя три дня меня отвели на консилиум – тебя приводят и ты там как подопытная крыса <…> там сидит молодежь, которая тебя максимум на два-три года старше, и заведующая отделением <…> она берет твой анамнез и начинает идти по списку и спрашивать, постоянно перебивая, специально раздражая, она бьет по самым больным местам – и ты становишься как загнанный в угол зверь <…> и после этого ты ощущаешь себя абсолютно опустошенным и больным, ненормальным человеком <…> потому что на тебя смотрели как на психа много глаз»(ПМА-3) (объяснение: это классический способ пронаблюдать заболевание. – Т.С.).
Именно эпизод с консилиумом ударил по Р. больше всего, погрузив его в глубокое «самокопание», а следом и в апатию. Возможно, она же стала и ключевой причиной столь тяжелой реинтеграции для Р. (вкупе с его общей впечатлительностью).
Рано или поздно обследование подходит к концу. В некоторых случаях, отмеченных респондентами, продолжительность затягивалась вплоть до месяцев. Ссылаясь на упомянутого ранее санитара в интервью П., отметим, что средний срок прохождения составляет около двадцати дней. По словам З., нетерпеливое ожидание конца пребывания в ПКБ размывалось со временем, по всей видимости, из-за падающей социальной динамики периода выходных (на выходных не работают профврачи, пациенты становятся более пассивными) и нарастающей апатии.
Поэтому выписка иногда оказывается сюрпризом. Как называл его П., «День Икс»: «и внезапно ты слышишь “[фамилия] на ресепшен!” – это значит, что ты будешь подписывать бумажку, что тебя завтра должны будут выписывать – я был так счастлив!» (ПМА-1). З. тоже обратил внимание на практику оповещения пациентов о скорой выписке: «Последние дни я много <…> У нас на ресепшене поднимали листок А4 с фамилиями тех, кто должен будет в скором времени выписан» (ПМА-2). Однако для З. это произошло не так внезапно, т.к. он целенаправленно намеревался пройти все обследования максимально быстро и все спланировал, поэтому понимал, когда примерно его ждет выписка.
В оставшееся время до покидания стен ПКБ наступает состояние, схожее с «эйфорией» – стресс и давящие рамки давят не столь ощутимо, пациентам дозволяется делать больше и быть громче, но, по-прежнему, в пределах разумного. Обследуемый собирает свои вещи, прощается с соседями. Стоит выделить интересный феномен из учреждения А – «процессию прощания»: «Всегда, когда кто-то уходит, даже некоторые дурики, собираются, чтобы проводить человека, прям несколько комнат» (ПМА-1). То же касалось и людей, чей уход П. застал и сам.
Период после выписки
Все три респондента негативно охарактеризовали свой опыт: «Не хотелось бы оказаться в подобной ситуации еще раз» (ПМА-2), но каждый отметил, что это «меньшее зло». В первые моменты «на воле» было тяжело принять изменившиеся обстоятельства. У П. и З. период реинтеграции составил от недели до двух, тогда как у Р. он затянулся на месяц.
П.: «Когда я вышел из дурки, я тоже чувствовал себя как будто я переступаю порог КПП: я все – могу пойти, куда хочу, могу закурить, могу сплюнуть, могу пойти прямо сейчас пиво выпить. Но ты стоишь, вот так вот смотришь – а я знал, куда мне идти – но ты чувствуешь себя настолько потерянным, как будто ты попал в мир, в котором тебе нет места» (ПМА-1).
Для З. первой реакцией после выхода за пределы ПКБ стала удовлетворенность от успеха: «Я сделал то, что нужно было сделать. Но потом уже, ближе к вечеру, я уже подумал о том, что я в общем-то неслучайно туда попал. В целом предпосылки были. Видимо, я действительно шиз» (ПМА-2).
Первые ощущения Р. после выписки он описывал так: «Я вышел – и внутри полная пустота – я не знаю, как дальше жить». Для Р. процесс реинтеграции был длительным, а обретенный опыт оказал на него сильное влияние. «Я вернулся домой и просто два часа спал, а когда проснулся, понял, что я теперь знаю ту сторону жизни, которую раньше не видел» (ПМА-3).
«Когда ты выходишь, наконец, из больницы, трудно отделаться от мысли, что все вокруг больные, потому что наблюдаешь те или иные проявления, на которые обычно закрывал глаза. Просто ты понимаешь, что в обычном обществе, не в закрытом пространстве, у тебя недостаточно времени, чтобы пронаблюдать во что все эти странности, особенности выливаются. А когда ты находишься вот в этой клетке, ты видишь все подетально. И поэтому выводы у всех, кто оттуда выходит, одинаковые – что людям [из обычного общества. – Т.С.] не просто стоит там полечиться, а что они чувствовали [бы] себя там абсолютно нормально – они не сильно бы выделялись» (ПМА-3).
Эффект от прохождения обследования надолго отпечатался в каждом из респондентов, лишь закрепляясь дискомфортными формально-бюрократическими процедурами, длящимися от двух до пяти месяцев. Никто из респондентов не сохранил контакт с сопалатниками. Но, несмотря на индивидуальные осложнения в одном из случаев, стоит отметить, что для всех троих полученный опыт стал пищей для размышлений и стимулом для работы над собой.
Заключение
Приведенное выше осмысление интервью свидетельствует о разнообразном, хотя и в равной степени тяжелом опыте пребывания неподготовленных субъектов в средах для них агрессивных. В нашем случае – краткосрочном пребывании призывников на обследовании в психиатрической клинической больнице. Анализ практики данных обследований позволяет поднять вопросы о механизмах пребывания в подобных средах людей, для них чуждых, и восприятия ими категорий «нормального» и «ненормального».
«Это самые обычные люди, и у самых обычных людей куча проблем. Дело не в том, что кто-то называет патологией одно или не называет другое. Дело в том, что мы осознаем степень патологического, только находясь в больнице» (ПМА-3).
По результатам анализа можно сделать вывод о немалой роли индивидуальных переживаний и эмоциональных реакций молодых людей, столкнувшихся с новой, незнакомой средой психиатрической клинической больницы. Что, в свою очередь, позволяет получить более полное представление о деталях восприятия «нездорового» и механизмах адаптации. В частности, наблюдение за подобными сценариями позволяет уточнить спектр факторов давления на формирование эмоций и стратегий адаптации, а также отработать более качественную оптику исследования.
На рассмотренных примерах продемонстрировано взаимодействие между индивидами и социальными структурами, влияние власти и контроля на формирование личности, а также этические аспекты обследования и лечения в психиатрических учреждениях. Затронутый вопрос аффективных атмосфер, на наш взгляд, заслуживает особого исследования в условиях ПНД и ПКБ, ввиду его чрезвычайной важности для эффективности обеспечения душевного здоровья.
Источники
ПМА-1 (2023).
ПМА-2 (2023).
ПМА-3 (2023).
Закон РФ от 02.07.1992 N 185-1 (ред. от 30.12.2021) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_4205/
(15.10.2023).
Комментарий к ст. 15 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (https://www.zonazakona.ru/law/comments/art/23233/) (03.10.2023).
Постановление Правительства РФ от 29 июня 2022 г. N 1165 «О внесении изменений в Положение о военно-врачебной экспертизе»
https://base.garant.ru/404951673/
(15.10.2023).
Методический материал: Психиатрическое обследование для военкомата (https://rpb2.ru/pashienty/103-psihiatricheskoe-obsledovanie-dlya-voenkomata.html) (20.10.2023).
Методический материал: Психодиагностика лиц допризывного и призывного возраста (http://cscb.su/n/032301/032301011.htm?ysclid=lsrt6jza87114201359) (16.10.2023).
Психиатрическое обследование призывников (1979). Методическое пособие по выполнению НИР, Л.
Библиография
Батыгин, Г.C. (2001) Континуум фреймов: драматургический реализм Ирвинга Гофмана, Вестник РУДН. Серия «Социология», № 2, с. 5–24.
Дементьева, Н.Ф. (1981) Аффект тревоги в клинике психических заболеваний. Метод, рекомендации. Москва: МЗ РСФСР.
Ковалев, Ю.В. (2009) Взгляд клинициста на феномен тревоги, Медицинская психология в России: электрон. науч. журн., № 1, [Электронный ресурс] (http://mprj.ru/archiv_global/2009-1-1/nomer/nomer05.php) (08.11.2023).
Малышева, Л.Е. (2006) Медико-психологическая экспертиза годности к военной службе военнослужащих. Автореф. дисс. … канд. психол. наук, М.
Оже, М. (2017) Не-места. Введение в антропологию гипермодерна, М.: Новое литературное обозрение.
Мелик-Пашаян, А.Э. (2007) Вопросы подростковой психиатрии и психиатрического освидетельствования призывников, Социальная и клиническая психиатрия, т. 17, № 4, с. 86–90.
Работкин, О.С. (2001) Организационно-методологические аспекты медико-психологической экспертизы граждан призывного возраста. Автореф. дисс. … канд. мед. наук, М.
Соколовский, С.В. (2022) «Надо бы к врачу, но как подумаешь – тоска сплошная …»: об аффективных атмосферах как предмете исследований медицинской антропологии, Медицинская антропология и биоэтика, № 2(24), [Электронный ресурс] (https://medanthro.ru/?page_id=6243) (08.11.2023).
Попов, Ю.В., Вид, В.Д. (1997) Современная клиническая психиатрия, М.: Экспертное бюро–М.
Selye, H. (1974) Stresswithout distress. Philadelphia: Lippincott.
References
Auge, M. (2017) Ne-mesta. Vvedenie v antropologiju gipermoderna [Non-places: Introduction to an Anthropology of Supermodernity], Moscow: Novoe literaturnoe obozrenie [New Literary Review].
Batygin, G.S. (2001) Kontinuum freimov: dramaturgicheskii realizm Irvinga Gofmana [The Continuum of frames: The dramatic realism of Erving Goffman], Vestnik RUDN. Seriia «Sotsiologiia» [Journal RUDN. Series “Sociology”], No 2, p. 5–24.
Dement’eva, N.F. (1981) Affekt trevogi v klinike psikhicheskikh zabolevanii. Metod, rekomendatsii [The affect of anxiety in a mental illness clinic. Method, recommendations], Moscow: MZ RSFSR.
Kovalev, Ju.V. (2009) Vzgljad klinicista na fenomen trevogi [The clinician’s view on the phenomenon of anxiety], Medicinskaja psihologija v Rossii: jelektron. nauch. zhurn. [Medical psychology in Russia: Electronic scientific journal], № 1, [Electronic resource]
(http://mprj.ru/archiv_global/2009-1-1/nomer/nomer05.php) (08.11.2023).
Malysheva, L.E. (2006) Mediko-psihologicheskaja jekspertiza godnosti k voennoj sluzhbe voennosluzhashhih [Medical-psychological examination of military serviceability of military personnel], Avtoref. diss. … kand. med. nauk [The author’s abstract dissertation of the Candidate of Psychological Sciences], Moscow.
Melik-Pashajan, A.Je. (2007) Voprosy podrostkovoj psihiatrii i psihiatricheskogo osvidetel’stvovanija prizyvnikov [Issues of adolescent psychiatry and psychiatric examination of conscripts], Social’naja i klinicheskaja psihiatrija [Social and Clinical Psychiatry], vol. 17, No 4, p. 86–90.
Popov, Ju.V., Vid, V.D. (1997) Sovremennaja klinicheskaja psihiatrija [Modern clinical psychiatry], Moscow: Jekspertnoe bjuro–M [Expert Bureau–M].
Rabotkin, O.S. (2001) Organizacionno-metodologicheskie aspekty mediko-psihologicheskoj jekspertizy grazhdan prizyvnogo vozrasta [Organizational and methodological aspects of medical and psychological examination of military age citizens], Avtoref. diss. … kand. med. nauk [The author’s abstract dissertation of the Candidate of Medical Sciences], Moscow.
Sokolovskij, S.V. (2022) “Nado by k vrachu, no kak podumaesh’ – toska sploshnaja …”: ob affektivnyh atmosferah kak predmete issledovanij medicinskoj antropologii [“I should go to the doctor, but when you think about it, it’s a complete melancholy …”: About affective atmospheres as a subject of research in medical anthropology], Medicinskaja antropologija i biojetika [Medical Anthropology and Bioethics], No 2(24). [Electronic resource] (https://medanthro.ru/?page_id=6243) (08.11.2023).
Selye H. (1974) Stresswithout distress. Philadelphia: Lippincott.