ЦИФРОВАЯ МЕДИЦИНА: КАК ДОЛЖНО И КАК ЕСТЬ

© 2023 Татьяна Владимировна РООТ

МАиБ 2023 – № 1 (25)

---

DOI: https://doi.org/10.33876/2224-9680/2023-1-25/15

Ссылка при цитировании: Роот Т.В. (2023) Как должно и как есть, Медицинская антропология и биоэтика, 1(25).

---

Татьяна Владимировна Роот –

аспирантка;

.

методист Мезоамериканского центра

 им. Ю.В. Кнорозова РГГУ

.

(Москва)

https://orcid.org/0000-0002-1478-7719

.

E-mail: roott@mail.ru

---

Ключевые слова: цифровизация, медицина, здравоохранение, врачи, пациенты, реабилитация, технологии

Аннотация: Цифровизация медицины является частью цифровизации общества в целом. В статье рассматривается ряд важнейших для современности вопросов, связанных с этим процессом. Автор пытается установить, насколько общество готово к этому, а также что по мнению пациентов в этом процессе их устраивает, что – нет. Насколько негативные явления, сопровождающие внедрение элементов цифровой медицины, зависят от самих программных продуктов и электронных устройств. Каким образом технологии могут облегчить жизнь врачам и пациентам и почему этого не происходит. Каковы на сегодняшний день основные проблемы, связанные с цифровизацией здравоохранения. Затронуты также вопросы адаптации старшего поколения к цифровым технологиям и внедрения элементов цифровой медицины в сферу реабилитации и заботы о людях с ограниченными возможностями.

---

Введение

Цифровизация медицины является частью глобальной цифровизации всех сфер деятельности общества. Дискуссии относительно этой глобальной тенденции не утихают со времен появления первых компьютеров. Цифровое здравоохранение можно охарактеризовать как комплекс цифровых инфраструктурных технологий, систем поддержки принятия врачебных решений (СППВР), медицинских устройств и инструментов мониторинга. К сожалению, цифровое здравоохранение – окупающийся, но весьма дорогостоящий, а потому долгосрочный инвестиционный проект, поэтому большинство из этих опций для основной части населения, получающего медицинскую помощь по ОМС, представлено в весьма усеченном виде, но даже в этом виде, а может быть именно поэтому, вызывает нарекания со стороны как пациентов, так и врачей.

Так чего же в процессе цифровизации здравоохранения больше: вреда или пользы? И от чего это может зависеть?

Прежде всего, стоит задать границы этому явлению. Все, что будет обсуждаться – это технологии, приборы, программы, автоматизированные системы, то есть то, что создано человеком, чтобы облегчить и улучшить качество своей жизни, не более того. Это инструментарий, позволяющий врачам, координирующим и управляющим структурам эффективно и без излишних усилий выполнять свои задачи, а пациентам – получать более качественное и максимально эффективное лечение при более низких физических и эмоциональных затратах. Определять границы использования цифровых технологий в компетенции разработчиков и заказчиков продукта, а также органов государственного и правового регулирования. Основные потребители продуктов, врачи и пациенты, могут лишь в разной степени влиять на общий процесс. Справедливо и обратное: цифровые технологии в той или иной степени могут влиять на потребителей, но не могут изменить их характер или личность.

Как работает или не работает цифровая медицина

В 2022 г. Всероссийским союзом пациентом при поддержке Центра гуманитарных технологий и исследований «Социальная механика» было проведено исследование «Актуальные проблемы российского здравоохранения в 2022 г. в оценках пациентов и пациентских НКО». Одной из целей работы было оценить пользование интернетом и электронными сервисами для получения медицинских услуг, в том числе в динамике по сравнению с 2021 годом, когда подобное исследование проводилось впервые. Было опрошено 2559 пациентов из 76 регионов. Возрастные группы распределились следующим образом: 18–30 лет – 12,2%, 31–50 лет – 64%, 51–65 лет – 19,9%, старше 65 лет – 3,9%.

Следует заметить, что в сравнении с 2021годом уровень негатива в общей оценке изменений в системе общественного здравоохранения снизился, а удовлетворенность возросла. Трудно оценить тенденцию за столь короткий период, но результаты внушают надежду.

Основной проблемой с точки зрения пациентов является плохая работа поликлиник, где наиболее негативно было оценено отсутствие грамотно выстроенной маршрутизации пациентов (41,6%), которая при правильной архитектуре системы цифровой поликлиники могла бы значительно сократить время и нервы и пациентов, и врачей, а также средства страховых компаний и бюджетные расходы. Но дело тут не только в самой системе цифровой поликлиники. Да, безусловно, 15 минут на прием (время, предусмотренное протоколом при электронной записи к специалисту в московской поликлинике) не отвечают потребностям ни пациента, ни врача. Тут уже не до эмпатии и нарративной медицины. В электронной системе продолжительность приема изменить легко, но как решить дефицит кадров в поликлиниках и недостаточное количество самих поликлиник, из-за чего, возможно, введена такая норма продолжительности приема? В цифровой системе можно легко оптимизировать время пациента, необходимое для прохождения специалистов в период диспансеризации или промежуток времени между выпиской направлений терапевтом, сдачей необходимых анализов и приемом нужных специалистов, но как это сделать при дефиците кадров и вынужденном «ручном» управлении этой самой маршрутизацией?

Внедрение цифровой медицины предполагает, что врач, освобожденный от рутинной работы, которую теперь берут на себя технологии, будет больше заниматься самообразованием, читать, к примеру, журнал «The Lancet», держать, так сказать, руку на пульсе новейших достижений в области медицины, отдыхать, наконец и, таким образом, быть более эффективным и внимательным к своим пациентам. Но в нашей суровой реальности врач вынужден перерабатывать, зачастую трудясь в нескольких медицинских учреждениях, чтобы достойно содержать себя и свою семью. Отсюда эмоциональное выгорание, уход из профессии и другие печальные последствия. Вряд ли в этом стоит винить цифровизацию здравоохранения.

Хотя и несколько опосредовано, но в контексте цифровой медицины в целом, с точки зрения использования больших данных в медицине и создания систем ИИ для диагностики, лечения и мониторинга состояния пациентов, одной их основных проблем отечественного здравоохранения является недоступность высокотехнологичной медицинской помощи (32,9% в 2022 г. и 41.5% в 2021 г.).  Проблема эта комплексная, и касается она не только ИИ, но и нехватки медицинских устройств для исследований, таких как КТ, МРТ и т.д., а теперь еще и расходных материалов к этим устройствам, а также специалистов, работающих с ними.

Замыкает список проблем, набравших наибольший процент негативных отзывов – ограниченность онлайн возможностей взаимодействия с поликлиникой: дистанционного консультирования (23,1% в 2022г. и 24,8% в 2021г.) и выписки электронных рецептов (19,8% в 2022г. и 23,9% в 2021г.). К этим двум опциям стоит добавить электронный больничный лист, который мог бы избавить работников от лишних походов в поликлинику и отдел кадров, а, в свою очередь, отдел кадров и поликлинику от затрат на бумагу и чернила. Что касается дистанционного консультирования, то поправки в закон от 21.11.2011г. №323-ФЗ в том числе и о телемедицине были приняты еще в 2017 г. и, кстати, там же и тогда же были узаконены электронные рецепты. Кроме того, в июле 2023 г. вышло Постановление Правительства РФ от 18 июля 2023 г. N 1164 «Об установлении экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций и утверждении Программы экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций по направлению медицинской деятельности, в том числе с применением телемедицинских технологий и технологий сбора и обработки сведений о состоянии здоровья и диагнозах граждан». Участниками ЭПР стали «Сберздоровье», «РЖД-медицина», «Медси», «Доктор рядом», «М-лайн», «Ренклиника», «Европейский медицинский центр», то есть частные поликлиники. Участвовать могут только организации, у которых есть лицензия и необходимая ИТ-инфраструктура (Любавина 2023). К слову о доступности медицины, в том числе и цифровой: абсолютное большинство участвовавших в опросе Всероссийского союза пациентов, 87%, обращалось за платными медицинскими услугами.

На сегодняшний день можно получить онлайн консультацию врача по ОМС в 25 российских регионах. На прием можно записаться через сервис Гостелемед. На дистанционном приеме врач имеет право:

— дать рекомендации по сдаче необходимых анализов и выборе специалиста;

— провести вторичное наблюдение пациента, который перед этим уже был у данного специалиста;

— скорректировать лечение, назначенное на очном приеме;

— выписать электронный рецепт на лекарство, назначенное на очном приеме;

— при необходимости назначить дополнительные анализы и обследования;

— продлить или закрыть больничный лист, выдать электронную справку (Телемедицина… 2023).

К сожалению, и здесь есть определенные сложности. Нет возможности провести осмотр пациента так подробно, как это можно осуществить на очном приеме. Пользоваться этой услугой могут только пациенты, имеющие учетную запись на Госуслугах, так как по закону необходима соответствующая аутентификация как врача, так и пациента. Кроме того, поликлиникам нужно подбирать программное обеспечение и внедрять его, а также обучать сотрудников работе с необходимым оборудованием и ПО (программное обеспечение), а это дополнительные расходы. Но преимущества тоже достаточно весомы, особенно в условиях экстремальных ситуаций, стихийных бедствий и военных конфликтов, а также недоступности другого способа оказания медицинской помощи. И тут стоит упомянуть о сельских жителях и жителях отдаленных регионов Крайнего Севера. Теоретически эту проблему должны решать фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), но число их год от года неуклонно сокращается (Федеральная служба… 2023). Многие сельские жители приезжают за медицинской помощью в город, используют средства народной медицины ввиду недоступности специалистов конвенциональной медицины и т.д.

На технологическое переоснащение фельдшерско-акушерских пунктов и поликлиник в регионах в 2024 году государство потратит на 8,4 млрд рублей меньше, чем планировалось. В 2025 году финансирование уменьшат еще на 11,7 млрд рублей меньше, а в 2026 году федеральные власти вообще не планируют тратить на это бюджетные средства. Таким образом, новый проект бюджета сокращает траты на первичное звено в здравоохранении в 2024 г. на 9,3%, еще через год — на 8,8% по сравнению с предыдущим законом о бюджете (Мишина 2023). Кроме того, в большинстве пока существующих ФАП не хватает персонала. В итоге: сельское население практически лишено доступа к медицине. Каков же выход? Одни, к примеру, предлагают снова ввести «распределение» выпускников медицинских учебных заведений, другие – развивать телемедицину.

«Я считаю, что ФАПы надо ликвидировать, это профанация. ФАПы надо заменить на телемедицину. Я видел регионы, в которых в ФАП за 20 лет не пришел ни один фельдшер. От Центральных районных больниц тоже нет какого-то толка, потому что там зачастую 1 человек совмещает несколько специальностей, например, гинеколог – психиатр, уролог – окулист. Нормальное лечение – только в областных больницах, куда надо доставлять больных вертолетами. У нас есть регионы, из которых быстро выехать просто невозможно. Например, из Оймякона можно вывезти только на вертолете, потому что там иногда надо 4 дня ждать, пока вода сойдет и по дорогам можно будет проехать. Надо радикально менять систему, убирать ОМС и переводить на государственное финансирование», – считает Павел Воробьев¹ (Мишина 2023). Кстати, сам профессор Воробьев успешно использует в своем «Медицинском бюро Павла Воробьева» СППВР (системы поддержки принятия врачебных решений) на основе ИИ MeDiCase.

Теперь рассмотрим сегмент, касающийся лекарственных препаратов. Вот как это должно работать в идеале. Электронная запись (при необходимости, если это не хроническое заболевание и нужен осмотр) – электронный рецепт, который появляется в общей базе данных (БД) – резерв лекарственного препарата в аптеке (при поликлинике или аптеке, аффилированной к ЕМИАС, например, но ближе к месту жительства пациента) – покупка в аптеке или через интернет – доставка (в случае необходимости определенным группам населения, а также при сезонных эпидемиях). Теоретически, единая база данных электронных рецептов могла бы собирать статистику, в том числе по требуемым лекарственным препаратам и распределению этих препаратов, могла бы снять вопросы приобретения и доставки лекарств пенсионерам, людям с инвалидностью, тяжелобольным и бюджетным группам населения, а также учета препаратов. А практически у нас в стране эта цепочка сбоит едва ли не на каждом этапе. Но зависят эти сбои совсем не от архитектуры системы, а совершенно от других причин. Согласно данным аналитической компании Headway Company, в 2023 г. объем государственных закупок лекарственных препаратов составил 864,3 млрд. руб., что на 9% меньше уровня 2022 г. В это число входят, в том числе, препараты для льготников, тяжелобольных и препараты, закупаемые для больниц (Котова 2023). Кроме того, количество и ассортимент так называемых дженериков или аналогов запатентованных препаратов также уменьшается вследствие того, что нет необходимых компонентов для их изготовления. В таком случае цифровые рецепты и другие технологии, облегчающие жизнь, бессильны. Несмотря на это, согласно опросу Всероссийской ассоциации пациентов, 66% респондентов от 18 до 65 и старше покупают лекарства через интернет.

На вопрос о наличии положительных изменений 39, 6% респондентов опроса «Актуальные проблемы российского здравоохранения…» ответили, что «ничего не стало лучше», однако есть и хорошие новости. К примеру, опция доступности электронных рецептов по сравнению с 2021г. выросла на 5,6% (по мнению опрошенных) доступность дистанционной медицинской консультации на 3,5%, доступность высокотехнологичной медицинской помощи на 2,5%.

Существует мнение, что цифровизация здравоохранения может сильно ударить по населению старшей возрастной группы. Но стремительная дигитализация привела к тому, что согласно данным Росстата относительно динамики приобретения ИТ-компетенций населением наибольший рост, почти вдвое, за период с 2017 по 2021г. показала именно возрастная группа от 75 лет и старше. Это может говорить о том, что старшее поколение с каждым годом все лучше справляется с проблемами коммуникации, возникшими в процессе цифровизации здравоохранения. Раз уж речь зашла о коммуникации, то коснемся упомянутого в опросе Российской ассоциации пациентов использования интернета и электронных сервисов для получения медицинских услуг. Сначала рассмотрим, с какими вопросами обращались люди для получения электронных услуг по ОМС.

Одним из несомненных плюсов современных технологий и лидером по обращению за этой услугой согласно результатам опроса (65% опрошенных), является электронная запись к врачу. Даже в Москве в поликлиниках огромные очереди (иногда не электронные, а вполне реальные) на прием к специалистам. Что же говорить о провинциальных клиниках!? В условиях нынешней тенденции демографического старения населения, во время сезонных эпидемий, не говоря уже о пандемии (прошлой, а, возможно и будущих), такая ситуация наносит гораздо больший ущерб здоровью пожилых пациентов нежели обучение такого человека почтенного возраста – волонтером или сотрудником патронажной службы – онлайн общению с врачом или записи на прием через интернет, к примеру, через систему ЕМИАС. Не говоря уже о том, что пожилому человеку физически тяжело добраться до лечебного учреждения, куда иногда необходимо прийти только для того, чтобы записаться к врачу, потому что дозвониться до поликлиники практически невозможно. Кроме того, система электронной записи, так же, как и электронной отмены этой записи, облегчает жизнь врачу, который знает свое расписание и которого не отвлекают бесконечные заглядывания в кабинет для того, чтобы «только спросить».

На втором месте по популярности доступ к электронной медицинской карте, которая также имеет массу преимуществ как для врача, так и для пациента, особенно в свете меняющейся парадигмы взаимоотношений между ними. Как пациент, так и врач может посмотреть историю болезни, динамику и проведенные анализы, а пациент может, наконец, их прочесть, так как они не написаны трудно распознаваемым почерком врача, который устал писать бесконечные отчеты и рецепты, и почерк его уже давно стал притчей во языцех.

Необходимо добавить, что согласно опросу, процент не пользующихся электронными сервисами год от года сокращается.

Для полноты картины можно посмотреть динамику использования интернета для получения государственных и муниципальных услуг в области здравоохранения и медицины старшим поколением (от 50 до 72 лет). Статистика ведется с 2013 г.

Данные статистики говорят о том, что самая старшая возрастная группа, несмотря на почтенный возраст, быстро адаптируется к меняющейся реальности, практически так же, как люди среднего возраста.

Цифровая медицина:

реабилитация и забота о людях с инвалидностью

Что, кроме перечисленного выше, цифровая медицина может предложить людям с инвалидностью?

К сожалению, доступность медико-социальной реабилитации в нашей системе здравоохранения крайне низка. Согласно тому же опросу Всероссийского союза пациентов, только 1,7% респондентов в 2021 г. и 3,3% в 2022 г. сообщили, что ситуация с медико-социальной реабилитацией улучшилась. Еще хуже с доступностью технических средств реабилитации – 1,6% в 2021 г. и 3,0% в 2022 г. соответственно. Но, тем не менее, различные НКО пытаются сдвинуть эту ситуацию с мертвой точки.

К примеру, разработана система ООО «Говорящий город», компанией, которая с 2011 г. занимается внедрением системы радиоинформирования и звукового ориентирования инвалидов по зрению и других маломобильных групп населения; она так и называется – «Говорящий город».  Разработка велась по запросу Всероссийского общества слепых. Более того, незрячие Санкт-Петербурга активно участвовали в создании этого продукта (Система радиоинформирования… 2023).

Этой же компанией разработана система, которая с помощью носимых устройств (умных часов или мобильных приложений) помогать инвалидам-колясочникам передвигаться в городе. К примеру, с носимого устройства можно подать сигнал для вызова ко входу сотрудника для оказания помощи или вызвать спецтранспорт. Можно в зоне действия установленного на здании или в общественном транспорте трансивера неслышно для окружающих прослушать на своем носимом устройстве сообщения об расположении одиночных объектов, о перемене их расположения и т д.

Такие же трансиверы, установленные на зданиях, помогают узнать, что за здание рядом, его адрес, как обустроен вход, какие препятствия перед входом, активировать звуковой сигнал и узнать, где вход, а также ориентироваться внутри здания. Сейчас в Санкт-Петербурге такими устройствами оборудованы предприятия Всероссийского общества слепых, библиотеки для слепых, реабилитационные центры, центры социального обслуживания населения, магазины и торговые центры, аптеки, поликлиники и больницы, банки, вокзалы, аэропорты, жилые дома. Кроме того, таким оборудованием на сегодняшний день оснащен городской общественный транспорт в 13 городах России, включая Москву, Санкт-Петербург, Краснодар, Сочи, Пермь, Челябинск, Красноярск и др.