© 2023 Евгения Витальевна ЕРМОЛАЕВА
МАиБ 2023 – № 1(25)
DOI: https://doi.org/10.33876/2224-9680/2023-1-25/11
Ссылка при цитировании:
Ермолаева Е.В. (2023) Эпидемии гриппа в России в контексте развития системы общественного здравоохранения, Медицинская антропология и биоэтика, 1(25).
Евгения Витальевна Ермолаева –
кандидат философских наук,
доцент кафедры философии
гуманитарных наук и психологии
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ
имени В.И. Разумовского
Минздрава России
https://orcid.org/0000-0003-0007-6382
E-mail: evgeniiaerm@mail.ru
Ключевые слова: общественное здравоохранение, эпидемия, эпидемии в России, грипп, пандемия, медицина, санитарный контроль, «испанка», инфекционные болезни, русский грипп, азиатский грипп, болезнь, здравоохранение, экоистория
Аннотация: Формирование системы общественного здравоохранения в России способствовало изменению отношения к инфекционным болезням в российском обществе. Парадоксальность ситуации с гриппом состояла в том, что, несмотря на колоссальное количество умерших, гораздо больший страх вызывали другие заболевания, такие как чума, холера, оспа и др. Кажущаяся легкость симптомов приводила к тому, что заболевшие редко обращались за помощью, и врачи узнавали о заболевании, когда оно принимало массовый характер. Неясность происхождения болезни, сходство симптомов с другими заболеваниями, влияние религиозных учений, астрологии на объяснение причин болезни и последующее ее лечение, способствовали развитию эпидемий. Учет заболевших, выздоровевших и умерших от гриппа не производился, поэтому вплоть до XIX в. частота и реальный ущерб от эпидемий гриппа точно неизвестны. Совершенствование механизма государственного управления здравоохранением на губернском уровне, анализ деятельности местных органов медицинского управления, роль медицинской общественности в решении проблем здравоохранения, развитие санитарно-профилактической медицины в конце XIX – начале XX в. изменили ситуацию. Совершенствование знаний в области эпидемиологии, организация специальных эпидемических отрядов и эвакуационных отделений, обеспечение губерний квалифицированным медицинским персоналом и т.п., позволили разработать систему мероприятий, направленных как на снижение смертности от гриппа и борьбу с инфекцией, так и на его профилактику. Изучение возбудителей гриппа позволило установить его вирусную природу. Локализация источников эпидемий гриппа на востоке и их дальнейшее распространение по территории России и Европы позволили ряду исследователей предположить, что родиной инфекционных заболеваний является Китай. Популярности данной теории также способствовал сформировавшийся в европейских государствах стереотип о Китае как источнике различных вирусов.
В последние годы общество, как когда-то прежде, вновь вынужденно заговорило о таких понятиях как «эпидемия», «карантин», «санитарный контроль», «изоляция», и оказалось в ситуации, когда старые методы перестают быть достаточно эффективными и требуется в короткий срок выработать новые.
Основу политики России в области здравоохранения в XVIII–XIX вв. составила идея попечительства государства над социально уязвимыми слоями населения, выдвинутая Екатериной II. Эта идея была реализована путем создания системы приказов общественного призрения, которые не только позволили сословным учреждениям принять участие в организации медицинской помощи населению, но и наряду с государственной казной разделить финансирование здравоохранения. Основными функциями государственной власти являлись управление и контроль врачебной и фармацевтической деятельности, а также проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Характерными чертами системы общественного здравоохранения России первой половины XIX в. следует считать бюрократизацию медицины, административные и финансовые проблемы, дефицит квалифицированного медицинского персонала, а также ограничение доступа к медицинской помощи малоимущим слоям населения. Таким образом, к середине XIX в. приказная система уже не могла удовлетворить растущие потребности населения в медицинской помощи и исчерпала возможности своего развития.
Активизация общественной жизни, распространение либеральных демократических идей, модернизация, затронувшая все сферы жизни общества, обеспечили возможность дальнейшего развития системы здравоохранения и способствовали становлению земской медицины, которая занималась не только лечебной, но и активной санитарно-профилактической и просветительской деятельностью. Качество медицинского обслуживания населения зависело не только от разработки методов лечения различных заболеваний, но и их предупреждения.
Развитие земской медицины в губерниях происходило неравномерно, что было связано не только со спецификой местных условий и потребностей населения, но также позицией местных властей и органов самоуправления, финансированием региона, активностью земских врачей и медицинских сообществ. При решении вопросов здравоохранения в регионах местным властям не удавалось прийти к общему мнению, земства и Городская Дума часто противоречили друг другу, деятельность губернских земств в организации медицинской помощи на уездном уровне была ограничена.
К началу XX в. государственные медицинские структуры, земская и частная медицина составляли основу системы здравоохранения на региональном уровне. В свою очередь, направление развития общественной медицины, занимавшей доминирующие позиции, определялось ходом общественно-политического развития страны, а решение проблем здравоохранения нередко увязывалось с общими задачами социального переустройства России (Канель 1910).
Формирование системы общественного здравоохранения в России способствовало изменению отношения к инфекционным болезням в российском обществе. Примечательным является тот факт, что у населения, несмотря на высокую смертность от гриппа, тяжесть протекания заболевания и различные осложнения, вызванные сопутствующими заболеваниями, – гораздо более сильный страх вызывали другие болезни – чума, холера, оспа, тиф, малярия, дизентерия. Кажущаяся легкость симптомов, высокая скорость распространения, «летучесть» инфекции приводили к тому, что заболевшие редко обращались за помощью, и врачи узнавали о заболевании, когда оно уже принимало массовый характер.
Неясность происхождения болезни, сходство симптомов с другими инфекционными заболеваниями, различные теории объяснения причин болезни и последующее ее лечение способствовали развитию эпидемий. Врачи XIX века выдвигали различные теории происхождения эпидемических заболеваний, большую популярность получили космическая, теллурическая, религиозная, астрологическая теории. Активно обсуждалось влияние погоды, климатических условий, состава воздуха и др. Примером может служить подробная таблица соответствия «эпидемических пиков» и календарных месяцев. Популярность теории о влиянии увеличения количества озона в воздухе на возникновение эпидемий гриппа подтверждает распоряжение Кавказского окружного военно-медицинского управления проводить исследования воздуха на содержание в нем озона (Медицинский сборник 1890: 192–193). Учет заболевших, выздоровевших и умерших от гриппа не производился, поэтому вплоть до XIX в. частота и реальный ущерб от эпидемий гриппа точно неизвестны.
Первой описанной эпидемией в России является пандемия 1799–1803 гг. Ее источником стала Сибирь, за короткий срок она распространилась по всей европейской части России, а затем по территории Европы. Согласно свидетельствам историков, в октябре 1799 г. грипп поразил Москву, в ноябре – Царицын, в декабре – Санкт-Петербург, Кронштадт, Выборг, далее охватив почти всю Европу. По некоторым данным эпидемия распространилась от Архангельска до Украины, Галиции (Васильев, Сегал 1960: 220).
Следующая волна эпидемии гриппа вновь возникает в Сибири. Первые данные о заболевших были получены в январе 1827 г. из Омска, затем Усть-Каменогорска, Кузнецка, Бийска, за короткий срок распространившись вплоть до территории Пермской губернии. Сохранившееся описание признаков болезни, сделанное врачами, было весьма неточным: легкая лихорадка, периодически сопровождающаяся высокой температурой, сменяющаяся ознобом, сухим кашлем и насморком, покраснение глаз, общая слабость организма. Для профилактики использовались типичные для инфекционных болезней меры: удовлетворительная комнатная температура, чистота в помещениях, избегание сквозняков и сырости, теплая одежда.
Началом следующей эпидемии гриппа стала осень 1830 г. Начавшись вновь на востоке, она распространилась по всей европейской части России, затем захватив всю Европу. Грипп на некоторое время удалось подавить только к 1833 г., однако в 1836 г. инфлюэнца вновь проявилась на территории России. Согласно источникам, в большей степени от эпидемии пострадали Петербургская, Тамбовская, Курская, Таврическая, Енисейская и Лифляндская губернии, хотя она протекала в более легкой форме, чем предыдущая.
Следующая волна эпидемии гриппа началась спустя двадцать лет, в 1855 г. и продлилась три года. Пример Иркутска наглядно демонстрирует характер эпидемии: среди русского населения, отличавшегося большим материальным достатком и лучшим гигиеническим режимом, болезнь протекала не более 1-2 недель, летальный исход составлял лишь один случай на 33 заболевших; среди бурят, не соблюдавших санитарные требования и более доверявших традиционным методам лечения, согласно статистике, из 118 заболевших 7 человек умерло от различных осложнений гриппа (скорбут, общая водянка, столбняк и проч.) и 11 – от присоединившегося тифа. При отсутствии четких медицинских рекомендаций подобные данные не могли в целом изменить отношение к заболеванию, поэтому восприятие гриппа оставалось весьма легкомысленным (Васильев, Сегал 1960: 222).
Исследования 1860–1870-х годов в области санитарной статистики были сосредоточены на изучении географических, этнографических и патогенетических особенностей различных регионов, считая условия жизни населения определяющим фактором развития эпидемий.
По данным официальной статистики, в период эпидемии 1886 г. на более чем 50 тыс. случаев заражения гриппом, число зарегистрированных смертей среди заболевших в России не превышало 600 человек. Если же сравнить еженедельные данные смертности, то смертность в русских городах была ниже, чем в европейских. Основной причиной летальных исходов стали болезни органов дыхания (чахотка, крупозное и катаральное воспаление легких, острый катар дыхательных путей).
Начавшаяся же в 1889 г. в России следующая эпидемия гриппа приняла характер пандемии. Ее источником в России стала вновь Сибирь, она получила название «азиатский грипп» или «русский грипп». Эта эпидемия первой получила освещение в различных источниках – периодической печати, отчетах о состоянии русской армии, публикациях врачей, поэтому стало возможным проанализировать не только данные о заболевших и умерших в результате пандемии, но и подробно изучить географию распространения, симптомы и сопутствующие инфекции, методы лечения.
За один год пандемия поразила более 50% населения всей Земли. Число умерших в течение 1889–1890 гг. составило более 1 000 000 человек. Согласно подсчетам, суммарные потери экономики страны превысили показатели убытков при борьбе с чумой и холерой. По данным статистики, только в Москве число заболевших гриппом достигло 300 тыс. человек, в Петербурге – 650 тыс., в Харькове – около 200 тыс. (Отчет о гриппозной эпидемии… 1891).
Это подтверждают обширные данные российской военно-санитарной отчетности, начиная с 1887 г. описывающие около 800 тыс. списочного состава. Относительно влияния гриппа на другие болезни в период пандемии 1889–1890 гг. систематических данных недостаточно. Но благодаря наблюдениям докторов Гачковского, Щербакова и других, можно сделать вывод, что число других инфекционных заболеваний – кори, брюшного тифа, дифтерита, скарлатины и проч. – в период эпидемического пика существенно снизилось, но вновь возросло с окончанием эпидемии гриппа (Никольский 1890: 57). За период эпидемии гриппа наблюдалось уменьшение болезней органов пищеварения и опорно-двигательного аппарата, а также кожных, нервных болезней. В группе болезней органов кровообращения особенно часто встречались случаи поражения венозной и лимфатической систем.
Если общее число заболевших гриппом, согласно сохранившимся данным, снизилось по сравнению с 1886–1887 гг., то смертность в 1889–1890 гг., наоборот, увеличилась на 11–16%. Количество уволенных со службы по состоянию здоровья увеличилось на 5–11%, что проявилось в течение более длительного времени. «От болезней заразных, эпидемических и миазматических» умерло в 1889 г. – 9,7% (9045 чел.), в 1888 г. – 10,6% (9579 чел.), в 1887 г. – 9,6%, а в 1886 г. – 11,8% (Янсон 1890: 2).
Нет возможности провести систематические параллели с данными смертности среди гражданского населения в период эпидемии 1889–1890 гг. из-за отсутствия систематических аналогичных данных. Но если сравнить со смертностью в крупных городах, по которым есть статистические данные (например, Санкт-Петербург и Киев), то число летальных случаев увеличилось на 43,8% и 44,2% по сравнению с предыдущими годами.
Приведенные данные вполне объяснимы лучшим физическим состоянием военных, отсутствием у них хронических сердечно-сосудистых заболеваний, а также более высоким уровнем санитарного и медицинского надзора за здоровьем и условиями службы в армии (Отчет о гриппозной эпидемии… 1891: 391).
Но, к сожалению, установить точные причины возникновения эпидемии оказалось невозможным даже спустя сто лет. Современники считали возможными причинами влияние магнитных полей, атмосферы, небрежно зарытые трупы крупного рогатого скота, наводнение в Китае, пыль от землетрясения на острове Ява, даже «заговор» фармацевтов, желавших сбыть скопившиеся излишки хинина и другие (Рязанцев, Смирнов 2023). Исследования, предпринятые в начале XXI в., выделили две основных теории происхождения пандемии «русского гриппа». Первая называла источником вирус группа, проникший на территорию России из Бухары, но последующий подробный анализ карт распространении гриппа показал несостоятельность теории. Вторая же делала акцент на коронавирусном характере эпидемии, считая возможным передачу вируса от крупного рогатого скота. Ряд современных исследователей установили сходство между симптомами «русского гриппа» и коронавирусом COVID-19: рецидивы, неврологические осложнения, затяжной период восстановления (Berche 2022: 105).
Совершенствование механизма управления здравоохранением на губернском уровне, роль земской медицины, а также развитие санитарно-профилактической службы изменили ситуацию в конце XIX в.
Земские участковые врачи вели активную профилактическую и просветительскую деятельность, осуществляли санитарный надзор, составляли отчеты о количестве заболевших и обратившихся за медицинской помощью, проводили санитарные инспекции как отдельных ремесленных мастерских, так и крупных промышленных предприятий. Однако они не могли решить вопрос об оказании существенной медицинской помощи населению из-за недостаточного финансирования (расходы на здравоохранение и образования относились к необязательным) и отсутствия административных возможностей.
Введение санитарной статистики – учета количества заболевших, а также направлений распространения заболевания – стало еще одной мерой в борьбе с эпидемиями.
В последующие годы, вплоть до начала XX в., число заболевших гриппом в России было сравнительно невелико. Подтверждением этому служат данные отчетов земских врачей. Например, в Саратовской губернии можно отметить незначительные изменения числа заболевших инфекционными заболеваниями:
В 1900 г. число заболевших инфекционными заболеваниями составило: грипп – 35 695, коклюш – 14 416, скарлатина – 13 924, дизентерия – 12 707.
При этом самый высокий уровень заболеваемости наблюдался в уездах: Саратовском – 10 252 и Царицынском – 3932, а самый низкий – в Хвалынском – 978 и Вольском – 2496.
В 1904 г. число заболевших составило: гриппом – 39 100, скарлатиной – 11 267, корью – 9680, дизентерией – 9564.
При этом количество заболевших распределилось по уездам следующим образом: наибольшее в Саратовском – 10 405 и Камышинском – 4790, наименьшее – в Хвалынском – 1040 и Кузнецком – 2327.
По данным 1907 г. число зафиксированных случаев гриппа составило 31 330, скарлатины – 17 737, коклюша – 11 418, дифтерита – 7512.
При этом наибольшая заболеваемость наблюдалась в уездах: Саратовском – 9366 и Аткарском – 3646, а наименьшая – в Хвалынском – 684 и Кузнецком – 2111.
Можно выделить ряд факторов, ставших основными причинами такого быстрого распространения заболеваний и столь высокой смертности. Во-первых, ограниченность медицинской помощи и недоступность ее для большинства населения, острая нехватка врачей, больниц, медикаментов. К концу XIX в. средств на здравоохранение выделялось крайне мало: «в 1887 г. на одного жителя России отпускалось 16 копеек, а в 1897 г. – 21 копейка» (Рейн 1912: 20). В последующие годы финансирование увеличилось незначительно: по результатам исследований для оказания медицинской помощи населению «царское правительство отпускало в 1907 г. 58 копеек на 1 жителя в год, в 1909 г. – 64 копейки, в 1910 г. – 69 копеек» (Васильев, Сегал 1960: 224).
Еще одной причиной возникновения и распространения эпидемий стала скученность населения в крупных городах, которые значительно выросли в XIX в. и стали постоянными источниками различных инфекционных заболеваний. Рост городского населения хорошо иллюстрируют следующие цифры: в 1840 г. городское население в России составляло 7,8%, в 1863 г. – 10,6%, а в 1897 г. – уже 13% (Рашин 1956: 104).
В целом санитарное состояние городов было плохим, а санитарно-гигиенические нормы не соблюдались. Как и в городах Европы, в русских городах, как правило, отсутствовал городской водопровод и канализация.
«Самым крупным санитарным злом во всех поселениях Поволжья и, особенно в городах, является отсутствие надлежащей организации удаления нечистот, хозяйственных и других отбросов, которые вывозятся из селений не более одной десятой части» (Лихачев 1898: 7).
Можно проследить зависимость уровня заболеваемости гриппом городского населения от численности населения города. А чем выше численность городского населения, тем выше его эпидемическая заболеваемость.
Еще одним из важных факторов, способствующих быстрому распространению инфекционных заболеваний, стали все возрастающая мобильность населения разных стран, пересекающего границы в поисках работы, передислокации войск в результате военных действий, миграции различных групп населения как следствие социальных кризисов. Научно-технический прогресс, совершенствование средств передвижения, относительная «открытость» границ также повышали уровень мобильности и косвенно способствовали распространению инфекций.
Локализация источников эпидемий гриппа на востоке и их дальнейшее распространение по территории России и Европы позволили ряду исследователей предположить, что родиной инфекционных заболеваний является Китай. Популярности данной теории также способствовал сформировавшийся в европейских государствах стереотип о Китае как источнике различных вирусов, с зачастую неясной этиологией. Причинами массовых заболеваний называли крайнюю бедность населения, его «дурные» нравы, не сочетающиеся с христианской моралью, аграрный тип экономического хозяйства и другие (Henriot 1992; MacPherson 2002).
В период Первой мировой войны 1914–1918 гг. грипп был наиболее распространенным инфекционным заболеванием среди личного состава русской армии. Но необходимо отметить, что в качестве случаев заболевания гриппом фиксировались все имеющие сходные внешние признаки инфекционные заболевания. Тем самым, показатели заболеваемости «гриппом» за этот период составили в 1914 г. 29,9 на 1000 личного состава, в 1917 – уже 67,3, при этом количество летальных случаев составило 0,6% (Васильев, Сегал 1960: 51).
Санитарно-противоэпидемическое обеспечение предполагало традиционные меры – регулярные осмотры врачей, изоляцию инфекционных больных, проведение санитарной обработки, создание противоэпидемических барьеров между фронтом и тылом, улучшение условий размещения регулярных частей. Дополнительной мерой стало создание специальных санитарно-противоэпидемических учреждений – инфекционных госпиталей, санитарно-гигиенических, дезинфекционных, банно-прачечных отрядов. По сохранившимся данным, за годы войны их количество возросло по меньшей мере в два раза: количество инфекционных госпиталей увеличилось с 90 в 1914 г. до 185 в 1917 г., санитарно-гигиенических отрядов с 71 до 122, дезинфекционных отрядов со 186 до 283, банно-прачечных отрядов с 309 до 537 соответственно (Васильев, Сегал 1960: 54).
Тем не менее, в начале ХХ в. первые волны эпидемий гриппа мало затронули население России, поэтому в целом не получили особого освещения. Однако летом 1918 г. зафиксированы первые случаи заболевания гриппом в России, а поскольку сведения поступали из разных регионов страны, то определить источник происхождения вируса было очень сложно (Перуанский 1919).
Анализ обширных статистических данных, различные медицинские исследования позволили некоторым современным ученым предположить, что пандемию 1918 г. вызвала одна из первых мутаций вируса гриппа. Ее характерными чертами были высокая скорость распространения инфекции, тяжесть симптоматики, осложнения после лечения, резкое увеличение уровня смертности по всему миру (Супотницкий 2006; Спасенников 2021).
Грипп, получивший название «испанка», убивал в основном 20–40-летних мужчин, имеющих крепкое или отличное здоровье. Симптомы – кровавый кашель, высокая температура, лёгочное кровотечение и пневмония. Наряду с характерными симптомами у заболевших часто наблюдалось головокружение, бессонница, депрессия, нарушения зрения, слуха, потеря обоняния, кровотечения, посинение конечностей, постепенно распространявшееся на все тело (Witte 2003: 53–54). Это усложняло постановку правильного диагноза, грипп зачастую путали с легочной чумой, дизентерией, тифом, холерой, что, соответственно, увеличивало количество смертельных случаев (Crosby 2003; Davis 2013).
Установить точные причины высокой смертности среди солдат и офицеров Красной и Белой армий достаточно сложно, наиболее вероятными можно считать высокую концентрацию войск, их частую ротацию, большую физическую и психическую нагрузку. Согласно сохранившимся документам, отряды Красной армии перебрасывались с Северо-Западного фронта на Южный, с Северного фронта в Туркестан, что способствовало распространению инфекции (Исупов 2017). Кроме того, переохлаждение, отсутствие регулярного питание и достаточного количества медикаментов, антисанитарные условия быта также существенно увеличивали число заболевших.
Часто от заражения до смерти пациента проходило всего 10 часов или он умирал в течение 3-4 дней. Предположительно причиной высокой смертности молодых мужчин явилась мощная аутоиммунная реакция организма больного человека на штамм испанки (цитокиновый шторм). Как было установлено исследователями уже спустя более ста лет, особенность штамма вируса (A/H1N1–1918) способствовала быстрому разрушению тканей легких, что объясняет скорость развития болезни и высокий уровень смертности.
Но даже при правильном диагнозе протокола лечения не было, среди врачей не было единого представления о методике лечения, крестьянское население часто лечилось народными средствами.
Возбудитель болезни на тот момент выявлен не был. Наиболее популярным было предположение, что причиной гриппа является палочка Пфейффера, выделенная им во время эпидемии гриппа в 1889 г. Теория о том, что возбудителем болезни является вирус гриппа, была доказана намного позже, лишь в 1933 г. А установить связь между птицами и животными как носителями и переносчиками вирусов удалось еще позднее.
Ход эпидемии всегда определяется способами передачи инфекции. В период Первой мировой войны для стран-участниц основным источником заражения стали европейские войска и военнопленные. Соотношение погибших в целом и умерших от «испанки» во Франции было 6:1, в Германии 4:1, в Англии 3:1, в Италии 2:1 (Spinney 2017: 14). В имевшей нейтральный статус Испании причиной распространения инфекции стали сезонные рабочие, а железнодорожное и морское сообщение намного ускорило развитие гриппа.
На других континентах ситуация развивалась совсем по-другому: в Африке эпидемия спровоцировала голод, поскольку ее пик пришелся на посевную в сезон дождей, что в итоге привело к смерти почти 50 млн человек, в Индии – 18 млн, при этом число умерших среди коренного населения Соединенных штатов и Канады в несколько раз превышало число умерших от эпидемии среди белого населения (Breitnauer 2019). В Китае и Японии смертность была намного ниже, что в Японии объясняли национальными социальными и бытовыми нормами, а также высоким уровнем дисциплины и коллективной ответственности. В Китае же важное значение имел накопленный опыт борьбы с эпидемиями, а также высокая степень доверия населения к традиционной китайской медицине.
Важную роль в ситуации распространения «испанки» сыграла военная цензура, запрещавшая публикации данных о числе заболевших, умерших, регионах распространения, особенно на раннем этапе для поддержания патриотического настроения населения и его мобилизации. Это не позволяло осознать уровень опасности и привело к тому, что грипп воспринимался как вспышка простудных заболеваний, вызванных неблагоприятными погодными условиями. Так, в Испании первую официальную информацию об этом Министерство получило только летом, когда грипп уже активно распространялся по территории страны. Испания же первой опубликовала в прессе официальные данные о числе заболевших и об опасности ситуации, поскольку среди инфицированных оказались король и члены правительства.
Дополнительные сложности были вызваны тем, что система здравоохранения большинства охваченных эпидемией стран находилась в стадии формирования, как и эпидемиологическая политика в целом. Это вызывало коллапс учреждений власти на местном уровне и, как следствие, развитие эпидемии.
Тем не менее, система противоэпидемических карантинных мероприятий была уже разработана – закрытие границ, контроль за перемещением населения, ограничение движения транспорта и торговли, закрытие мест скопления людей – рынков, общественных учреждений, театров, соблюдение санитарно-гигиенических правил, социальной дистанции и т.п. Запрет массовых гуляний, местных праздников, связанных с почитанием святых, вызывал недовольство населения, а убытки, падение доходов населения, рост инфляции приводили к промедлению местных властей. Зачастую карантин вводился после проведения праздников, что только способствовало росту числа заболевших.
Еще одной причиной вспышек эпидемии стало отсутствие единой позиции медиков по поводу мер по защите от инфекции и проведению вакцинации. Так, например, Американская медицинская ассоциация призывала врачей не доверять вакцинам, считая наиболее эффективным способом изоляцию больных от здоровых (Opdycke 2014; Spinney 2017).
Итогом пандемии «испанки» стало реформирование системы здравоохранения в большинстве стран. Последствия эпидемии убедили всех, что государство несет ответственность за здоровье своих граждан, что оно должно обеспечить доступность медицинской помощи и лекарств для населения. Достаточно быстро система государственного здравоохранения была сформирована в большинстве стран.
Другим последствием эпидемии «испанки» можно считать рост социальной напряженности в ряде стран, что было вызвано недовольством неэффективными действиями властей. Карантин, паника населения вызывали всплески энергии, принимавшие зачастую самые разные формы. Так, в литературе описан карнавал в 1918 г. на улицах Рио-де-Жанейро, произошедший почти сразу после того, как эпидемия пошла на убыль, а трупы умерших только убрали, и сопровождавшийся оргиями. Рожденные впоследствии дети получили прозвище «дети карнавала» (Большакова 2021: 101).
Последующие годы позволили врачам отметить и отложенные последствия «испанки»: были зафиксированы частые случаи депрессии, неврастении, повышенная тревожность у пациентов, перенесших грипп.
Дальнейшее совершенствование знаний в области эпидемиологии, организация специальных эпидемических отрядов и эвакуационных отделений, обеспечение губерний квалифицированным медицинским персоналом и т.п., позволили разработать в нашей стране систему мероприятий, направленных как на снижение смертности от гриппа и борьбу с инфекцией, так и на его профилактику.
Оказавшись перед необходимостью решать серьезные эпидемиологические проблемы, советская власть начала последовательно формировать эффективную структуру санитарного надзора. Декрет Совета Народных Комиссаров РСФСР «О мерах борьбы с эпидемиями» установил меры поддержки медицинского персонала во время эпидемий:
– улучшение питания за счет выдачи дополнительных пайков,
– улучшение жилищных условий медицинского персонала,
– начисление единовременных пособий и пенсий семьям медиков, погибшим от эпидемии,
– предоставление медицинскому персоналу, перенесшему тяжелую эпидемию в результате профессиональной деятельности, дополнительного отпуска с сохранением содержания и т.д. (Положения, циркуляры и инструкции… 1921).
Эти меры принесли некоторый успех, вспышки заболеваний носили сезонный характер, но не принимали характера пандемии. Грипп достигает уровня крупной эпидемии в 1938–1939 гг. Это подтверждают сохранившиеся данные о количестве заболевших на 1000 человек населения за 1922–1939 гг., зафиксированные В.А. Башениным:
1922 г.– 64,0; 1923 г.– 103,0; 1924 г. – 140,0; 1925 г.– 203,0; 1926 г. – 319,4; 1927 г.– 326,0; 1928 г.– 404,0; 1929 г.– 466,8; 1930 г.– 310,0; 1931–1936 гг.– в среднем 400,0–500,0; 1937 г.– 369,1; 1938 г.– 666,0; 1939 г.– 801,0 (Васильев, Сегал 1960: 121).
Однако необходимо учитывать, что эти данные по-прежнему включают в себя не только грипп, но и заболевания, имеющие сходную с ним клиническую картину. Наиболее высокой была заболеваемость гриппом в осенне-зимний период, причем наибольшее число заболевших фиксировалось среди возрастных групп 20–29 и 30–39 лет.
Массовый голод, плохие санитарно-бытовые условия, предрассудки населения лишь способствовали развитию эпидемий, поэтому важной задачей, стоящей перед властью, стала борьба и с ними (Добрейцер 1927).
Начинается активное изучение возбудителей гриппа советскими учеными, их данные подтвердили результаты зарубежных исследователей – Смита, Эндрюса, Лейдлоу – о вирусной природе заболевания, что позволило начать разработку противогриппозных вакцин и средств профилактики. Многочисленные разработки ученых-медиков существенно продвинули медицинские службы в борьбе с гриппом и позволили взять эпидемии под контроль.
К концу 1930-х годов санитарно-эпидемиологическая ситуация в стране существенно изменилась: была налажена работа санитарной службы и накоплен необходимый опыт для борьбы с серьезными инфекциями, что позволило успешно бороться с ними в годы Великой Отечественной войны.
С конца 40-х годов советская медицина начала активную подготовку к внешним военным угрозам с применением различных видов оружия: биологического, ядерного, химического. Это потребовало формирования и поддержания в состоянии постоянной готовности системы мобильных госпиталей для приема большого числа пострадавших от биологического оружия и инфекционных больных. В свою очередь, это способствовало развитию системы подготовки квалифицированных кадров и необходимого оборудования, постоянного резерва коечного фонда, лекарственных средств и лабораторий. Для этого государство активно вкладывало бюджетные средства в формирование системы гражданской и военной медицины, высшего и среднего специального образования, создание научно-исследовательских лабораторий.
Вспышки эпидемии «азиатского гриппа» 1957 г. вновь возродили интерес к теориям, считавшим Китай родиной различных штаммов гриппа. По разным источникам, «азиатский грипп» унес жизни от 1-2 до 4 миллионов человек (Shortridge 1982; Jackson 2009). Актуальность подобных теорий подтверждало развитие экоистории, рассматривающей эпидемию как медицинское и социальное событие, причиной распространения которого выступают, наряду с медицинскими, исторические, природно-географические и культурные факторы (Wallace, Bergman, Hogerwerf, Gilbert 2010).
В 70-х годах ученые начали изучать причины разнообразия вируса гриппа типа А. К. Шортридж выделил 46 разновидностей вируса гриппа этого типа, причем 43 из них он обнаружил в южном Китае. Эти исследования позволили ему предположить, что особенности экосистемы, образа жизни и ведения хозяйства сделали территорию южного Китая своеобразной биологической лабораторией по постоянному воспроизводству различных штаммов вируса А. Активный обмен вирусами гриппа между животными, прежде всего птицами, но также свиньями, водяными буйволами и человеком происходит в результате ирригационного земледелия, скученности населения и развитой торговле (Михель Д.В., Михель И.В. 2020b).
Выращивание риса и разведение уток, активно использовавшихся в полевых работах, их контакты с дикими утками – носителями птичьего вируса гриппа – стимулировали появление новых штаммов вируса, ставшие причинами эпидемий гриппа второй половины ХХ в. При этом в своих исследованиях К. Шортридж и Ч. Стюарт-Харрис отмечали, что сами жители Китая, прежде всего южных районов, гораздо легче переносили заболевания, что не сопровождалось высокой смертностью. К примеру, в период пандемии 1968 г. она составила всего 1% (Shortridge, Stuart-Harris 1982: 812–813). Таким образом, Китай представляет собой постоянный потенциальный источник возникновения новых эпидемий гриппа и угрозу для всего мира.
Эти теории получили новый импульс для развития в результате пандемии коронавирусной инфекции COVID-19, источником возникновения которого стала китайская провинция Ухань.
Таким образом, новая государственная политика в области здравоохранения одновременно и упростила борьбу с эпидемиями, но в то же время добавила и определенные сложности. Положительное влияние на развитие противоэпидемических мер оказала абсолютная власть государства над личностью. Она облегчила введение карантинов, в том числе с привлечением военных и сотрудников спецслужб, разработку и последующее массовое производство антибиотиков и других лекарственных препаратов, проведение обязательных массовых вакцинаций, неограниченный контроль за передвижениями и действиями граждан, строгий учет заболевших, быстрое выявление всех контактов инфицированных.
Эпидемия «испанки» положила конец популярным ненаучным теориям появления и распространения гриппа и способствовала формированию и развитию современной вирусологии.
В целом, необходимо отметить, что в течение XX–XXI вв. произошло несколько глобальных эпидемий гриппа. Наиболее тяжелыми из них стали:
1918–1921 гг. – испанский грипп (H1N1);
1957–1958 гг. – азиатский грипп (H2N2);
1968–1969 гг. – гонконгский грипп (H3N2);
1995–2010 гг. – птичий грипп (H5N1);
2009–2010 гг. – свиной грипп (H1N1).
Изучение истории эпидемий, их распространения позволяет сделать вывод, что основную роль в их развитии играют социальные факторы: социально-экономическая структура страны, экономический уровень населения отдельных стран, общий уровень культурного развития населения, его санитарная культура, жилищные условия, питание, условия труда и быта населения, уровень развития медико-санитарного дела, социальные катастрофы (война, голод, экономические кризисы).
Библиография
Арнольд К. (2021) Хроники испанки: ошеломляющее исследование самой смертоносной эпидемии гриппа, унесшей 100 миллионов жизней, М.: Бомбора.
Большакова О.В. (2021) Испанка (1918–1920): Невыученные уроки, Труды по России, № 8, с. 82–105.
Васильев К.Г., Сегал Л.Е. (1960) История эпидемий в России (материалы и очерки). А.И. Метелкин (ред.), М.: Гос. издательство медицинской литературы.
Диатроптов П.И., Кост Н.А., Иванов Е.М., Елистратов П.И. (1919) Об «испанской» болезни, Известия Народного комиссариата здравоохранения, № 1, с. 7–16.
Добрейцер И.А. (1927) Эпидемический грипп и борьба с ним, М.: НАРКОМЗДРАВ РСФСР.
Исупов В.А. (2017) Население Сибири в условиях Гражданской войны (1918–1922 гг.), Сборник статей Всероссийской научной конференции «Революционная Сибирь: истоки, процессы, наследие», Сургут: СурГУ, с. 191–202.
Канель В.Я. (1910) Общественная медицина в связи с условиями жизни народа, История России в XIX веке: В 12 т., т. 8. СПб.: Изд-во Т-ва бр. А. и И. Гранат и Ко, с. 156–262.
Канторович Р.А. (1954) К истории изучения гриппа в России, Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, № 8, с. 106–110.
Левит М.М. (1974) Становление общественной медицины в России, М.: Медицина.
Лихачев В. (1898) Всеподданнейший отчет и санитарное описание мест Поволжья, СПб.: Тип. В. Киршбаума.
Медицинский сборник, издаваемый Императорским Кавказским медицинским обществом(1890), № 51, с. 192–193.
Михель Д.В., Михель И.В. (2020а) Вирусы, подозрения и апокалиптические настроения: пандемии начала XXI века в фокусе западных наблюдателей, Философские проблемы биологии и медицины, вып. 14, М., с. 22–26.
Михель, Д.В., Михель, И.В. (2020b) «Опасная культура» и опасные инфекции: китайские эпидемии в западном медицинском восприятии, Человек, № 6 (31), с. 129–146.
Никольский Д.М. (1890) Об инфлюэнце в минувшую эпидемию, Вестник общественной гигиены, октябрь, с. 57.
Отчет о гриппозной эпидемии в русской армии в 1889 и 1890 гг. (1891), СПб.
Перуанский А. (1919) Об «испанской» болезни, Известия народного комиссариата здравоохранения, № 7–8, с. 32–33.
Положения, циркуляры и инструкции Народного Комиссариата Здравоохранения (1921), Н. Новгород: Государственное издательство.
Рашин А.Г. (1956) Население России за 100 лет (1811–1913 гг.). Статистические очерки. С.Г. Струмилин (ред.), М.: Государственное статистическое издательство.
Рейн Г.Е. (1912) Записка об общих основах устройства врачебной помощи в России, СПб.
Рязанцев С.В., Смирнов А.В. (2023) Пандемия «русского гриппа» 1889–1890 гг.: возникновение, распространение, демографические потери, Сибирские исторические исследования, № 2, с. 27–54.
Супотницкий М.В. (2006) Пандемия «испанки» 1918–1920 гг. в контексте других гриппозных пандемий и «птичьего гриппа», Медицинская картотека, № 11, с. 31–34.
Спасенников Б.А. (2021) «Испанка» в России (1918–1921), Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко, № 3, с. 22–31.
Тушинский М.Д. (1943) Грипп (Инфлуэнца), Л.: Госуд. изд-во медицинской литературы, Ленинградское отделение.
Янсон Ю.Э. (1890) Смертность в Петербурге за 1889 год: Влияние эпидемии гриппа на осеннее повышение смертности, СПб.: Тип. Я. Трей.
Berche, P. (2022) The enigma of the 1889 Russian flu pandemic: A coronavirus? Presse Med, vol. 51, No 3, 104–111.
Breitnauer, J. (2019) The Spanish flu epidemic and its influence on history: Stories from the 1918–1920 global pandemic, Pen and Sword History, vol. XIV.
Crosby, A. W. (2003) America’s forgotten pandemic: The influenza of 1918, Cambridge; N.Y.: Cambridge univ. press, vol. XIV.
Davis, R. A. (2013) The Spanish Flu: Narrative and cultural identity in Spain, 1918, Springer.
Henriot, Ch. (1992) Medicine, VD and Prostitution in Pre-revolutionary China, Social History of Medicine, vol. 2 (1), p. 95–120.
Jackson, C. (2009) History Lessons: the Asian Flu Pandemic, British Journal of General Practice,August, p. 622–623.
MacPherson, K. L. (2002) A Wilderness of Marshes: The Origins of Public Health in Shanghai, 1843–1893, N.Y.: Lexington Books.
Opdycke, S. (2014) The flu epidemic of 1918: America’s experience in the global health crisis, N.Y.: Routledge, vol. XVIII.
Shortridge, K. F. (1982) Avian Influenza A Viruses of Southern China and Hong Kong: Ecological Aspects and Implications for Man, Bulletin of the World Health Organization, vol. 60 (1), p. 129–135.
Shortridge, K. F., Stuart-Harris, C. H. (1982) An Influenza Epicenter?, Lancet, October 9, p. 812–813.
Spinney, L. (2017) Pale rider: The Spanish flu of 1918 and how it changed the world, N.Y.: Public Affairs, vol. VIII.
Witte, W. (2003) The plague that was not allowed to happen: German medicine and the influenza epidemic of 1918–19 in Baden, The Spanish influenza pandemic of 1918–19: New perspectives, N.Y.: Routledge, p. 49–57.
Wallace, R. G., Bergman, L., Hogerwerf, L., Gilbert, M. (2010) Are influenzas in Southern China byproducts of the region’s globalizing historical present? T. Giles-Vernick, S. Craddock (eds.), Influenza and public health: learning form past pandemics, London: Earthscan, р. 101–144.