© 2022 Алена Димитриевна ДОНИКА
МАиБ 2023 – № 1(25)
DOI: https://doi.org/10.33876/2224-9680/2023-1-25/11
Ссылка при цитировании: Доника А.Д. (2023) Цифровая трансформация медицины: digital-пациент? Медицинская антропология и биоэтика, 1(25).
Алена Димитриевна Доника –
кандидат медицинских наук,
доктор социологических наук,
профессор,
зав. каф. философии, биоэтики и права
с курсом социологии медицины
Института общественного здоровья
им. Н.П. Григоренко,
ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава РФ
https://orcid.org/0000-0003-3905-5538
E-mail: addonika@yandex.ru
Ключевые слова: цифровизация, здравоохранение, врачи, пациенты, этические риски, уязвимые группы
Аннотация: Предлагаются к обсуждению этические риски цифровой трансформации медицины. Рассматривается проблема интеграции в цифровую среду пациентов и врачей старшей возрастной группы. Показано цифровое неравенство жителей сельских территорий. Для иллюстрации использованы статистические данные официального сайта Росстата с географическим охватом всей территории страны, а также результаты опросов ВЦИОМ. Показана динамика формирования информационно-технологических компетенций населения, необходимых для интеграции в цифровую среду здравоохранения. Предложены негативные сценарии развития дигитализации медицины в контексте демографической тенденции постарения нации. Предполагается, что молодые врачи, особенно формировавшиеся в образовательной среде с применением дистанционных технологий, воспринимают рассматриваемые инновации без негативных эмоций: опыт общения в социальных сетях конгруэнтно ложится на новые модели взаимодействия с пациентами в виртуальной среде. В то же время для этой части профессиональной группы показаны цифровые девиации профессиональной культуры.
Введение
Внедрение информационных экологических систем в систему оказания медицинской помощи – современная прогрессивная модель интеграции цифровых технологий, способствующая развитию прецизионной медицины (Мартюшев-Поклад, Янкевич и др. 2020:10). Цифровая площадка объединяет участников экосистемы для оказания медицинских услуг, обеспечивая доступ к медицинской информации, электронную запись онлайн-регистратуры и прозрачность финансовых операций в этом поле (Белышев, Гулиев и др. 2018: 15).
Сама идея создания информационных экосистем имплементирована из известных бизнес-сообществ «Яндекс», «МТС», «Сбер» и др. По аналогии с живыми экосистемами каждый участник/партнер своим развитием обеспечивает успех и развитие остальных. Для взаимодействия и реализации общих задач нужна надежная цифровая оболочка (шина), позволяющая проводить взаимные расчеты, хранить реестр клиентов, архив данных и др. Система клиент-ориентирована, т.е. предполагается базовый уровень ИТ-компетенций услугополучателей, без которого невозможен сам бизнес-процесс (Голицина 2023: 55).
Цифровая трансформация – общая тенденция для всех сфер деятельности, обусловливающая, по сути, трансформацию самого человека из Homo sapiens в Homo digital. По законам эволюции, не приспособившиеся к энвайронментальным изменениям биологические виды обречены на вымирание.
Цель данной работы – смоделировать эволюционный процесс дигитализации (цифровой трансформации) в медицинской сфере и рассмотреть его риски для пациента.
Материалы и методы
Эмпирическую базу исследования составили статистические данные официального сайта Росстата с географическим охватом всей территории страны. Согласно примененной статистической технике, построение выборочной совокупности осуществляется в соответствии с принятой моделью многофазной выборки, в рамках которой на последней фазе реализуется модуль двухступенчатого отбора. Методология взвешивания и распространения выборочных данных обследования основана на присвоении соответствующего индивидуального (базового) веса каждой отдельной единице наблюдения и обследуемым лицам в возрасте от 15 лет и старше.
Результаты и их обсуждение
Широкое внедрение информационных технологий во все сферы социальной жизни обусловили высокую потребность цифровой грамотности населения, как субъектов государственного интереса, так и клиентов бизнес-систем. Поэтому вопросы приобретения населением информационно-технологических компетенций (далее ИТ-компетенций) стали предметом официального статистического наблюдения с 2014 г.
В то же время, обращает внимание, что до 2017 г. в наблюдениях Росстата не выделялась возрастная группа 75+, в силу незначительности рассматриваемого показателя, вопрос постарения нации как демографическая проблема только набирал обороты, являясь больше предметом научных дискуссий, более фокусированных на «стареющих этносах» Европы.
Несмотря на незначительность лонгитюда, уже в 2022 г. статистические данные показали, что число пользователей в возрасте 65–74 лет, имеющих навыки работы с персональным компьютером, выросло более, чем в два раза, по сравнению с 2017 г., а среди лиц старше 75 лет этот показатель вырос в пять раз. Возможно, этому способствовала не только пандемия, но и пенсионная реформа с увеличением пенсионного возраста, что явилось стимулом обучения работе на персональном компьютере в возрастной группе 55–64 лет (рис. 1).
(По оси ординат: численность населения, в процентах. По оси абсцисс: возрастные группы).
Условия изоляции во время пандемии явно стимулировали дигитализацию всех сфер услуг и способствовали развитию ИТ-навыков услугополучателей. Анализ данных Росстата позволяет определить рейтинг наиболее развитых ИТ-навыков, который в 2021 г. для городского населения представлен следующим образом:
1-е место – «работа с текстовым редактором (ввод и редактирование» и «копирование или перемещение файла или папки», отмеченные примерно у половины пользователей;
2-е место – «передача файлов между компьютером и периферийными устройствами» (35%).
Несмотря на то, что у жителей сельских территорий эти навыки тоже отмечались чаще остальных, но численность обладателей этих навыков –почти в два раза меньше, чем у горожан – навыки отмечены только у 20–26% жителей сельских территорий.
Уже через год, прожитый в условиях работы «на удалёнке», ИТ-компетенции жителей города изменились и в 2022 г. на первое место вышли навыки работы с электронной почтой, отмеченные у 47,1% жителей (т.е. примерно у каждого второго, что достоверно чаще, чем в 2019 г. – 17,3%, р<0,5).
У жителей сельских территорий этот навык так же стал лидирующим, как и «работа с текстовым редактором», «копирование или перемещение файла или папки», отмеченные у 27%. При этом численность сельских жителей, имеющих навыки работы с электронной почтой выросла в три раза по сравнению с 2019 г. (с 9,3 до 27,4%; р<0,05).
В контексте реализации цифровой трансформации здравоохранения представляют интерес новые показатели, ставшие предметом статистического наблюдения в 2021 г. – показатели использования населением Интернета с целью поиска информации, связанной со здоровьем или услугами в области здравоохранения. Согласно статистическим данным в 2021 г. 41% жителей города и 28% жителей села «погружались» в Интернет с этой целью. При этом сохранилась гендерная и территориальная асимметрия: для городских поселений этот показатель составил 63,2% женщин против 26,9% мужчин (р<0,5); для сельских – 39% против 17,3% соответственно. Показательно, что женщины в два раза чаще используют Интернет для поиска информации, связанной со здоровьем и медицинскими услугами.
В 2021 г. появился новый показатель мониторинга – «запись к врачу», с этой целью в Интернет «погружались» 38,5% пользователей. Для городского населения гендерная асимметрия данных мониторинга значительна: 51,1% женщин и 32,7% мужчин городского населения. Этот показатель, суммированный с целевым показателем «поиск информации, связанной со здоровьем или услугами в области здравоохранения» можно использовать для оценки интеграции населения в цифровую среду системы здравоохранения, который составил, таким образом, в 2021 г. в среднем 74,8% пользователей Интернета.
В то же время для жителей города эта интеграция представлена 81,8% жителей, а для жителей села – только 51,6%, т.е. составляет большинство горожан и только половину сельских жителей (гендерная асимметрия сохраняется – женщины более активно интересуются рассматриваемыми вопросами). Таким образом, каждый второй житель сельской местности не воспользовался цифровыми возможностями здравоохранения в 2021 г.
Другая проблема цифрового неравенства связана с возрастом. По данным 2021 г. в возрастной группе 65–74 лет (в среднем, без учета городского или сельского проживания) примерно 40% не используют персональные компьютеры и их аналоговые гаджеты для выхода в Интернет, а в возрасте старше 75 лет этот показатель составляет 70% (рис. 2).
(По оси ординат: численность населения, в процентах. По оси абсцисс: возрастные группы).
Статистические показатели выглядят угрожающе: только третья часть населения в возрасте старше трудоспособного может претендовать на получение цифровых услуг в области здравоохранения. В то же время, понятно, что в рассматриваемой возрастной группе практически все «пациенты», т.е. нуждающиеся если не в неотложной, то, как минимум, в профессиональном менеджменте хронических заболеваний (Агапова 2017: 52).
На фоне рассматриваемых данных положение возрастной группы населения «65+» в период пандемии, когда вводились самые строгие ограничения на перемещения именно для этой группы, цифровое неравенство в условиях изоляции/карантина, можно рассматривать как крайние формы уязвимости и стигматизации (Литвинова, Мишина: 2020).
Опыт возникновения и распространения новой инфекции показывает, что ситуация может повториться. Как в таких условиях будет выживать старшая возрастная группа? Даже в биологических экологических системах нет такого жестокого отношения к старым особям. Информационную систему оказания медицинской помощи при таких условиях вряд ли можно назвать экологической, несмотря на всю ее привлекательность (Филиппов, Доника 2020: 32).
К тому же демографическая тенденция, условно названная «феноменом постарения нации», с ростом численности старших возрастных групп, прогрессирует (Шестакова 2022: 34). В рамках Федерального проекта «Старшее поколение» появляются новые статистические показатели, отражающие актуальные демографические паттерны. Так, с 2018 г. ведется учет показателя «Ожидаемая продолжительность жизни граждан в возрасте 55 лет (год, значение показателя за год)», который характеризует продолжительность предстоящей жизни лиц, достигших возраста 55 лет, при условии, что повозрастная смертность населения, которая положена в основу построения таблиц смертности, для всего периода предстоящей жизни данного поколения остается неизменной. В 2021 г. в среднем прогнозируемая продолжительность жизни лиц 55 лет составила 20,41 лет, в 2019 г. этот показатель составлял 24,01 года (рис 3). Для Амурской области рассматриваемые показатели составили соответственно: 20,83 лет (2019 г.) и 18,34 лет (2021 г.); для Саратовской области – 23,45 года (2019 г.) и 19,73 года (2021 г.).
(По оси ординат: прогнозируемые годы жизни после 55 лет. По оси абсцисс: годы – 2018(1), 2019(2), 2021(3), 2024(4))
Увеличение числа пожилых пациентов определяет и изменения во взаимоотношениях пациентов с врачами. В доцифровую эпоху модели взаимодействия врача и пациента рассматривались в контексте тенденции к замещению патернализма партнерскими и техницистскими моделями, обусловленному ростом осведомленности (медицинской компетентности) пациента и высокой скоростью развития высокотехнологичной медицинской помощи (Шкарин 2020: 24).
Сегодня, на фоне демографической тенденции постарения нации, наблюдается потребность пациентов старших возрастных групп, ностальгирующих по образу советского врача, в ренессансе патерналистской модели.
Насколько это реально в рамках цифровой экосистемы, вызывает сомнения. Конечно, это «временная» проблема, и постепенно, старшие возрастные группы будут представлены самим поколением интернет-зависимых. Но ближайшие десять лет пациенты, рожденные в советских стереотипах, будут испытывать большие трудности, выживая в условиях цифровой экосистемы оказания медицинской помощи.
Можно предположить возможные сценарии выживания возрастных пациентов. Цифровой сервис «электронная запись к врачу» в случае его недоступности ограничивает обращение по полису ОМС к участковому терапевту. Это, конечно, не «приговор», поскольку остается еще ресурс вызова «Скорой» по единому номеру МЧС, который явно будет использоваться и не по назначению, создавая ресурсные потери (кадровый дефицит в бригадах «Скорой» будет напоминать сводки военного времени).
Как будет реализовываться «всеобщая» диспансеризация, одной из целей которой заявлена идея Национальных проектов по демографии – активное и здоровое долголетие? Можно рассмотреть включенное в этот же проект волонтерское движение. Возможно, обученные ИТ-навыкам силами молодых волонтеров, «серебряные» волонтеры включатся в социальную поддержку своих коллег по возрастной группе, и будут в режиме услуг связи выполнять функции посредников в цифровых сервисах поликлиник?
Возникнет следующая проблема – потеря/хищение/утрата персональных данных, т.к. цифровые сервисы здравоохранения привязываются к Госуслугам, предполагающим вход по паролю/подтверждению и открывающим бескрайний доступ к любым личным ресурсам, включая финансовые. Каким должен быть отбор в таком случае «серебряных волонтеров» – психологический, эмоциональный или как допуск к хранению/ношению оружия самообороны (нарколог, психолог, теория, отсутствие судимости и т.д.)?
С другой стороны, рассматриваемая пациентская группа – «рожденные в СССР» – в эпоху дефицита и бездорожья, но взаимной поддержки и оптимизма. Можно только предположить, по какому безумному сценарию будет развиваться «взаимопомощь» в контексте купировании обострений хронических заболеваний и их же профилактика. Конвенциональная медицина обречена на электоральное фиаско, значительная часть пациентов (25% национальной выборки по демографическому прогнозу на 2030 г.) уйдет в неконвенциональный сектор, где запись на прием не предусматривает участие сервиса Госуслуги, и многие лечебные средства не требуют официального рецепта. Ценовая политика также будет не в пользу конвенциональной медицины: сложности интеграции в государственный сектор здравоохранения вряд ли направят неплатежеспособных пациентов-пенсионеров в поток клиентов частных медицинских учреждений.
Другая проблема – вырастет потребление лекарственных средств «офф лэйбл», не вследствие врачебной некомпетентности, а как результат агрессивной рекламной кампании фармацевтического бизнеса, который в отличие от только формирующейся пациент-ориентированной государственной системы здравоохранения активно спонсирует научные маркетинговые исследования и использует их результаты в своей клиент-ориентированной концепции.
Безусловно, обсуждая проблему «цифрового пациента» как нового вида в цифровой эволюции медицинской помощи, следует обратиться и к перспективам формирования второго социального актора этих общественных отношений – «цифрового врача» и/или заменяющего его полностью и/или частично технологий искусственного интеллекта.
Молодые врачи, особенно формировавшиеся в образовательной среде с применением дистанционных технологий, воспринимают рассматриваемые инновации без негативных эмоций: опыт общения в социальных сетях конгруэнтно ложится на новые модели взаимодействия с пациентами в виртуальной среде (телемедицина в Whatsapp и Telegram). Эта группа врачей, скорее, требует внимания и этического контроля со стороны «старших» коллег, поскольку жизнь в социальных сетях провоцирует на расширение профессиональных границ за пределы допустимого.
Так, редакция сетевого издания Bird in Flight продемонстрировала неожиданный жанр – фотографии, которые выкладывают в пабликах медицинские работники (Врачебная нетайна… 2017). Журналисты выяснили, что перед тем как отдать послеоперационные отходы на утилизацию, многие врачи выкладывают их в соцсети – часто с соответствующими хештегами и эмодзи. Неоднозначны только геометки: можно шутки ради представить, как доктор раскладывает жировую ткань в ЦУМе или оперирует в баре.
На сайте издания язвительно подмечено: «Врачи – люди с фантазией и развитым чувством прекрасного. Например, они трепетно собирают композиции из удаленных складок, комков и наростов; фотографируются рядом с пациентом на операционном столе и рисуют смайлики на пластырях. Некоторые пластические хирурги даже называют груди “вишенками”, а себя – модельерами женских тел». Можно было бы привести и более жесткие кейсы в рассматриваемом контексте формирования цифровых девиаций профессиональной культуры врача, которые, к сожалению, в изобилии представлены масс-медиа (Ропяк 2019; Мусина 2018; Ярославцев 2021).
В свою очередь, вопрос интеграции технологий искусственного интеллекта в медицинскую сферу также заслуживает отдельного обсуждения. Согласно результатам проведенных ВЦИОМ в 2023 г. опросов, россияне испытывают недоверие к технологиям ИИ: каждый пятый респондент считает, что ИИ более склонен к ошибкам, чем человек; каждый четвертый респондент считает, что ИИ не может заменить человека полностью, потому что он лишен человеческих качеств (морали, этики, эмоций), 30% отметили, что не готовы общаться с роботом в чат-ботах, поскольку ему просто не доверяют. Последнее явно не вписывается в картину ренессанса патернализма, экспектируемого пациентами старшего возраста.
Наибольшие социальные риски интеграции технологий ИИ респонденты видят в хищении персональных данных, отсутствии предсказуемости развития сценария и способствовании деградации интеллектуальных способностей человека. А если этот «человек» – врач? Вряд ли сомневающаяся часть населения войдет в когорту удовлетворенных качеством медицинской помощи пациентов, которая и сегодня немногочисленна.
Пандемия COVID-19 способствовала «героизации» врачей, которые по выражению ВОЗ, представляли «первую линию» (как на передовой в бою). Очень высок риск того, что цифровизация медицины инициирует падение престижа врачей, если робот (ИИ) может заменить врача во многих рутинных операциональных задачах.
Профессиональная группа врачей также неоднородна по возрасту, испытывая кадровый дефицит и в силу демографических нюансов. Возникает необходимость в репрофессионализации врачей, эмоционально продемонстрированная в период пандемии, когда 14 октября 2021 г. министр здравоохранения Михаил Мурашко обратился к врачам старшей возрастной группы, которые ушли на самоизоляцию или пенсию с просьбой вернуться к работе. К инициативе присоединились регионы. Глава Ульяновского Минздрава Александр Гашков в своем обращении к врачам отметил, что «…Бывших медиков не бывает… Сейчас, в это трудное время, на помощь старшим товарищам вышли на “передовую” борьбы с COVID-19 наши дети – будущие медицинские специалисты, студенты и волонтеры, они также нуждаются в ваших знаниях, умениях и многолетнем опыте! Если вам по состоянию здоровья не рекомендуется проводить приемы пациентов, мы можем предложить вам работу в контактных центрах, где больным также необходимы ваши профессиональные рекомендации и доброе слово…» (В Ульяновской области врачей-пенсионеров… 2021).
К сожалению, только экстремальные условия заставили вспомнить ценность экспертного знания врача и сложность приобретения теоретических знаний, особенно умений, практического опыта. Вопрос репрофессионализации для врачей может иметь конкретные формы:
- горизонтальная – с изменением специализации (привлечение врачей-пенсионеров для оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях амбулаторно-поликлинического звена)
- вертикальная – с заменой трудовых функций на административные (наставничество, менеджмент и др.)
- компромиссная – со значительным снижением трудовой нагрузки и напряженности труда
Таким образом, возможно частично решить кадровый дефицит в медицине и в профессиональное поле вернутся те, кто более чувствителен к ее нравственным ценностям. Те, кто 5 октября 2012 г. Первым национальным съездом врачей Российской Федерации приняли«Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации», слова которого звучат как Гимн профессии (Кодекс профессиональной этики врача… 2012):
«…– Я ТОРЖЕСТВЕННО ОБЯЗУЮСЬ посвятить свою жизнь служению идеалам гуманности;
– Я БУДУ ОТДАВАТЬ моим учителям дань уважения и благодарности, которую они заслуживают;
– Я БУДУ ИСПОЛНЯТЬ мой профессиональный долг по совести и с достоинством;
– ЗДОРОВЬЕ МОЕГО ПАЦИЕНТА будет моей первой наградой;
– Я БУДУ УВАЖАТЬ доверенные мне тайны, даже после смерти моего пациента;
– Я БУДУ ПОДДЕРЖИВАТЬ всеми моими силами честь и благородные традиции медицинского сообщества;
– МОИ КОЛЛЕГИ станут моими братьями и сестрами….»
К сожалению, для молодых врачей нужен переводчик или толкователь, чтобы передать истинный смысл Кодекса, на языке молодых «месседж» (обращение, призыв к действию).
Таким образом, digital-врач с digital-пациентом создадут новую модель взаимоотношений. Модели Р. Вича (патерналистская, инженерная, коллегиальная, контрактная) становятся архаичными и подходят только для «до-миллениум» рожденных социальных акторов рассматриваемых отношений. Цифровая среда создает и цифровую модель, по иронии этимологии весьма «токсичную» – дигитальную. Дигитализация в медицинском смысле означает применение лекарственных веществ, в состав которых входит наперстянка (Digitalis) для пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. Малейшее превышение дозы и токсичная наперстянка приведет к тяжелым последствиям, в связи с чем история криминалистики насыщена примерами, где это лекарство являлось орудием убийства…
Безусловно, было бы безумием отрицать прогресс и развитие, но их польза для человечества в целом, и для медицины, в частности, очевидна. На наш взгляд, сегодня необходимо обратить внимание на «этическую» тень, которую создает цифровизация здравоохранения, особенно для уязвимых групп пациентов. Пренебрежение этическими рисками цифровой трансформации медицины ставит угрозу самоликвидации самой альтруистической профессии, по Т. Парсонсу – с далеко идущими проблемами воспроизводства (университетов) и т.д. Из профессии медицина превратится в род занятий (из «profession» в «occupation»).
Заключение
Цифровая трансформация здравоохранения требует формирования у пациента информационно-технологических компетенций, без определенного уровня которых его выживание в цифровых экосистемах оказания медицинской помощи невозможно. Пациенты старшей возрастной группы, согласно мониторингу Росстата, испытывают в этом направлении значительные трудности. В то же время именно эти пациенты представляют значительную часть пациентского корпуса на фоне современных демографических тенденций. Сохраняется цифровое неравенство «города и села». В таких условиях формирование пациента вида «Homo digital» приведет к реальному вымиранию его «нецифрового» вида, для которого сам здравоохранительный ресурс будет недоступен.
Библиография
Агапова Е.Г. (2017) Этические проблемы взаимодействия врачей с пожилыми пациентами на примере социальной группы военных пенсионеров, Биоэтика, № 1 (19), с. 52–54.
Белышев Д.В., Гулиев Я.И., Михеев А.Я. (2018) Цифровая экосистема медицинской помощи, Врач и информационные технологии, № 5, с. 4–17.
Голицина О.Ю. (2023) Информационная компетентность пациента как его здоровьесберегающий паттерн,Здоровьесбережение: лучшие практики и перспективы. Сборник материалов III Региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов, Волгоград, с. 55–56.
Литвинова М., Мишина В. (2020) «Сколько жертв у пандемии по причине неправильного ухода?» Как должны помогать и как помогают ковид-пациентам с инвалидностью. (https://www.kommersant.ru/doc/4592389) (10.11.2023).
Мартюшев-Поклад А.В., Янкевич Д.С., Пантелеев С.Н., Пряников И.В., Гулиев Я.И. (2020) Состояние классических средств информатизации здравоохранения и организационная модель медицинской помощи: возможности для развития, Врач и информационные технологии, № 5, с. 6–16.
Филиппов А.В., Доника А.Д. (2020) Уроки пандемии: этика безопасности, Биоэтика, № 1 (27), с. 32–35.
Шестакова И.В. (2022) Проблема постарения для Волгоградской области. В.В. Шкарин (ред.), Здоровое долголетие – 2022. Материалы региональной научно-практической конференции, Волгоград, с. 34–36.
Шкарин В.В. (2020) Волгоградский опыт гуманитарного образования в медицинском вузе, Биоэтика, № 1 (25), с. 22–27.
Источники
В Ульяновской области врачей-пенсионеров просят вернуться к работе (2021) (https://regnum.ru/) (20.10.2023).
Врачебная нетайна: как выглядят инстаграмы медиков (2017) (birdinflight.com›ru/vdohnovenie/resursy/20171127-…) (10.11 2023).
Выборочное федеральное статистическое наблюдение по вопросам использования населением информационных технологий и информационно-телекоммуникационных сетей (2021)(https://gks.ru/free_doc/new_site/business/it/ikt21/index.html) (30.07.2022).
Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (2012) (https://normativ.kontur.ru/)(10.11 2023).
Мусина А. (2018) «Пациент не экспонат!» Врачи и соцсети – о селфи анестезиолога из Башкирии https://ufa.aif.ru/incidents/details/pacient_ne_eksponat_socseti_i_vrachi_o_selfi_anesteziologa_iz_operbloka( 10.11.2023).
Ропяк Е. (2019) Фото гинеколога из операционной вызвали переполох в российских СМИ. (https://medrussia.org/30939-ginekolog-iz-sevastopolya/) (10.11.2023).
Ярославцев И. (2021) Врачи публиковали фото с органами пациентов в Instagram. (https://www.osnmedia.ru/obshhestvo/vrachi-publikovali-foto-s-organami-patsientov-v-instagram/) (10.11.2023).