© 2023 Константин Александрович ГАЛКИН
МАиБ 2023 – № 1(25)
DOI: https://doi.org/10.33876/2224-9680/2023-1-25/01
Ссылка при цитировании:
Галкин К.А. (2023) Особенности медикализации при коммуникации пожилых людей с социальными работниками и медицинскими профессионалами. Медицинская антропология и биоэтика, 1(25).
Константин Александрович Галкин –
кандидат социологических наук,
старший научный сотрудник
Социологический институт РАН –
филиал ФНИСЦ РАН
(Санкт-Петербург)
https://orcid.org/0000-0002-6403-6083
E-mail: Kgalkin1989@mail.ru
Ключевые слова: пожилые люди, медикализация возраста, старение, лечение пожилых людей, коммуникация пожилых людей
Аннотация: В настоящей статье мы рассматриваем медикализацию жизненного цикла старения в рамках взаимодействия пожилых людей с медицинским персоналом, врачами и социальными работниками. Медикализация в статье трактуется узко в качестве моделей взаимодействия, основанных на негативных геронтостереотипах, в результате чего происходит общение и взаимодействие с пожилыми людьми как с особой группой населения, нуждающейся в постоянной помощи, защите со стороны представителей медицины и социальных служб. Таким образом, медикализирующее поведение основано на представлениях о немощности пожилых людей, отсутствии у них возможности для реализации активности. В рамках исследования нами использовались методы, основанные на продолжительных беседах с пожилыми людьми, а позже – интервью. Их применение позволило более качественно отрефлексировать сенситивную тему медикализации повседневного общения с врачами и другими медицинскими работниками. На основании тематического анализа нами обозначены три типа дискурса, которые позволили определить, как происходит смена представлений о медикализации в целом: от экспертности, доминирования профессионального дискурса, высокой роли профессионализма и экспертного мнения врачей, взгляда на старение как патологию к дискурсу терапевтического общения и использованию заботы для лучшего установления диалога.
Введение
Можно выделить как положительные, так и отрицательные аспекты концепта медикализации, квалифицируемого как гегемония на уровне медицинского дискурса о пожилых, превалирования медицины над другими областями социальной жизни.
В качестве самого сложного и неоднозначного результата медикализации следует назвать экспертное доминирование в медицине. Это означает, что медицина приобретает тотальный контроль над всеми остальными видами жизнедеятельности. Следствием этого становится понижение врачебной культуры, ухудшение качества взаимодействия пациентов и медработников (Lock 2003; Nye 2003).
Особой медицинской технологией называет медикализацию М. Фуко, отмечая, что она влечет за собой возникновение особого управленческого искусства (Фуко 2010; Самовольнова 2017). В своих классических трактовках М. Фуко указывает, что биовласть контролирует как рождаемость, так и смертность, задает рамки интеграции телесности и через эти рамки управляет телесностью. Исходя из этого, можно заключить, что медикализация суть основной инструмент экспертности и медицинского контроля над телом человека (MacKinnon et al. 2018; Powell 2019; Conrad 1992).
Важно понимать, что анализируемый в работах М. Фуко концепт медикализации – это полноценный инструмент контроля социальной и политической жизни социума посредством экспертного медицинского регулирования соответствующих процессов, выходящий далеко за рамки контроля жизни отдельных индивидов (Greil et al. 2020).
Надзорные и контрольные функции медикализации могут осуществляться различными путями. Например, это может реализоваться через квалификацию инвалидности, определение критериев констатации смерти. Кроме того, существует возможность хронологически задавать параметры определенного жизненного цикла: например, устанавливать перечни возрастных особенностей, задавать рамки старения, характеристики для отдельных возрастных параметров.
Особенностью рассмотрения медикализации в настоящей статье является применение концепта биополитики М. Фуко, в рамках которого старение рассматривается как особое время, когда болезни неизбежны, их число постоянно увеличивается, следовательно, забота о пожилом человеке должна осуществляться на регулярной основе, а пожилые тела становятся контролируемыми и медикализированными (Binney et al. 1990; Bernabeu-Wittel et al. 2021; Walker, 1992; Soldo et al. 1994; Wallace et al 2020).
В данной работе, основываясь на избранных стратегиях и методах, мы описываем субъективную специфику восприятия вопроса медикализации людей старшего возраста врачами, медперсоналом и соцработниками. Анализу подвергаются различия в отношении к данному вопросу самих пожилых людей и специалистов-экспертов. Мы фокусируемся главным образом на том, какие отличия приобретают субъективные смыслы медикализации в нарративах, как тема медикализации старения выходит за рамки конкретных заболеваний, которыми страдают пожилые люди, и приобретает статус экспертного контроля над конкретным циклом жизни, в том числе контроля, проявляющегося посредством медикализирующего поведения и гиперопеки пожилого человека, посредством установки многочисленных ограничений для таких людей.
Эмпирическая база и методы исследования
Путь разрешения означенной проблемы с точки зрения выбора методов предполагает изучение медикализации через аспект коммуникации между врачом и пациентом в отечественной практике. Так, например, его характерной чертой является восприятие большинством пожилых людей любых медработников и соцработников как врачей. Отсюда вытекает возможность более детально изучить коммуникации с врачами, рассмотреть специфику медикализации жизненного цикла старения опрошенных сквозь призму негативного восприятия процессов старения и их воздействия на течение жизни.
Наша выборка относится к целевому типу. Мы отбирали участников исследования по принципу наличия отрицательного опыта общения с врачами, медработниками и соцработниками, выявляли особенности этого общения, степень воспринимаемой экспертности врача/медработника, предыдущий опыт отрицательного восприятия их медикализирующих высказываний.
Наличие или отсутствие такого опыта определялось в процессе проведения пилотных интервью, в ходе которых опрашиваемые высказывались относительно взаимодействия с врачами и сопутствующих этому проблем.
Главная особенность нашего исследования состоит в том, что оно проводилось в период после пандемии, а, следовательно, стало возможным детально описать воздействие на медикализацию и восприятие ее опрашиваемыми такого явления, как пандемия.
Все проведенные интервью подвергались тематическому анализу. В фокус внимания помещались вопросы упоминания медикализации в ходе общения с врачом, медработником или соцработником. Затем на базе этих тем были выстроены дискурсы медикализации, о которых идет речь в эмпирической части статьи.
Всего было взято 30 интервью с пожилыми людьми и 30 интервью с представителями медицинских профессий (врачи-терапевты и медицинские сестры) и 15 полуструктурированных интервью с социальными работниками. Возраст пожилых людей от 65 до 83 лет, в исследовании принимали участие как работающие, так и неработающие пожилые.
Исследование проводилось с мая по октябрь 2022 г. Основной сложностью, с которой столкнулся автор при проведении исследования, была проблема рефлексии, восприятия информантами медикализации со стороны врачей, медицинского персонала и социальных работников.
Дискурс профессиональной заботы «Врач / медицинский персонал – пациент»
Перечислим особенные темы дискурса профессиональной заботы:
– тема значимости мнения эксперта (характерна для нарратива медперсонала);
– тема специфичности пожилого возраста, уязвимости здоровья людей старшего возраста (связана с восприятием пожилого возраста как требующего определенных ограничений в жизни).
Медработники видели свою основную задачу в том, чтобы бережно отнестись к людям старшего возраста посредством конструирования заботы, через контроль за поведением данной категории людей (напоминание о приеме лекарства, об опасности скользкого пола или крутой лестницы), через регулярные напоминания о важности бережного отношения к себе.
«Я считаю, что с ними (с пожилыми. – К. Г.) нужно так говорить: рассказывать им и о болезнях, и о возможных последствиях. Это вообще очень важно. Только так они и начинают задумываться, что старость – это время риска, время повышенной заботы о здоровье, время, когда лучше просто посидеть и подумать» (ж., 24, медицинская сестра, районная поликлиника).
В ходе анализа интервью мы исходили из того, что те темы, регулярно встречающиеся в нарративах, которые озвучивают потребность людей старшего возраста в непрерывной заботе, необходимость поддержания их здоровья посредством медикализации жизненного цикла старения, определяют особенности восприятия данного возраста. Иными словами, субъективное восприятие пожилого человека создает ментальную конструкцию потребности в заботе и медицинском уходе, лишь посредством которых можно оптимизировать состояние здоровья и нивелировать сопутствующие жизненные сложности. И здесь значение приобретает в большей степени именно превалирование стереотипных убеждений вида «пожилой возраст – время опасностей», на базе которого медицинский персонал стремится осуществлять тотальный контроль над стариками. С точки зрения пожилых людей, информантов такой контроль представляет ограничения их возможностей и связан с сопротивлением:
«Да, вот медсестра в поликлинике, она ведь обычно так и разговаривает со мной, “ну-ка, дедулька, проходите, не стесняйтесь, давайте раздеваемся”. И, все время практически говорит и даже наставляет на то, что нужно следить за здоровьем, и это основное в жизни – следить за здоровьем, а в пожилом возрасте самое главное – хорошее здоровье – вот ее слова основные, о чем бы речь не шла» <…> (м., 81, Санкт- Петербург).
Такой дискурс, проявленный темами заботы о пожилых людях и потребности в наличии непрекращающегося их лечения для поддержания здоровья на надлежащем уровне, и встречающий заметное неприятие со стороны самих пожилых людей, весьма характерен для российской медицины. Так, ряд категорий людей (люди с ограниченными возможностями, люди старшего возраста) воспринимаются немощными, неспособными решать и действовать самостоятельно.
Вследствие этого коммуникация среднего медперсонала и людей старшего возраста приобретает отрицательную окраску. А дискурс «сиделка – забота – уход за беспомощным» обретает схему, в которой фокус медикализации сосредоточен на заботе в профессиональном медицинском понимании. Соответственно, медперсонал стремится постоянно и детально контролировать действия и поступки пожилых людей, видя в этом внимание и заботу, возможность сделать жизнь пожилого человека легче и проще, качественно лучше и безопаснее.
Дискурс экспертности: «врач – пожилой человек»
Важно обратить внимание на зависимость уровня медикализации жизненного цикла пациента от степени его активности и занятости. Врачи обозначали свою экспертность в зависимости от того, вели ли люди старшего возраста активный образ жизни, продолжали ли работать или снизили свою активность после выхода на пенсию.
Медработники указывали в нарративах, что, если пожилой человек продолжал работать, врачи прикладывали усилия к тому, чтобы вести диалог на равных, не пытаясь явно экспертно доминировать, и такие попытки как правило были успешными. Если же пожилой человек был на пенсии, в основу построения диалога закладывались иные критерии – медработники старались максимально сохранить свою экспертность, продемонстрировать профессионализм, поставить под контроль жизненный цикл пациента. Иными словами, пациент, имеющий малое количество активностей в ежедневной практике и живущий на пенсии, врачами воспринимался как человек, неспособный сам решать вопросы, связанные с собственным лечением.
«Я считаю, что самые немощные старики, те, кто не работает и те, кому за 80 лет, вот их надо очень внимательно лечить и терапию нужную подбирать и конечно, постоянно практически следить за здоровьем. А вот категория людей, которые все-таки работают, как правило от 65 лет, ну что, их как-то подлечил и отправил снова работать, потому что это же активные люди, им не стоит долго засиживаться или залёживаться на больничном» (муж., 55, врач терапевт, дневной стационар поликлиники, Санкт-Петербург).
Характерно, что женщины в большей степени, нежели мужчины, становились адресатами медикализации жизненного цикла. Опрошенные врачи полагали, что женщины более уязвимы в плане здоровья, на них острее сказываются необратимые последствия старения и снижение уровня активности. Опрошенные же пожилые люди в описании своего взаимодействия с врачами в нарративах упоминали темы тотального контроля, разочарования и практически неограниченного экспертного доминирования со стороны врачей. Кроме того, они указывали на чрезмерную инфантилизацию коммуникационных процессов «врач–пациент», на то, что пожилой возраст расценивается как время стремительного приближения серьезных патологий, неизлечимых болезней и акцентируется факт скорой смерти человека.
«А что сейчас нам, старикам, ходить к врачам вообще? Ведь все одно, по сути, диагноз один, пейте, принимайте не существующие практически таблетки от старости и старения, и все, будет вам в жизни счастье. Врачи не понимают, что старость – это не болезнь и способ о тебе забыть, завалить горами рецептов, старость – это состояние души, такое же, как и молодость, и тут к ней особый подход нужен, о котором врачи не догадываются как раз» (жен., 81, Санкт-Петербург).
Таким образом, для взаимодействия «врач – пожилой человек» характерен дискурс экспертности и ярко звучит тема экспертного доминирования. Об этом пишут многие специалисты (Zhao et al. 2021), отмечая, что данная тема характерна для взаимодействия врачей не только с людьми старшего возраста, но и с любыми пациентами, которые, по мнению врачей, могут быть расценены как имеющие девиантное поведение. Соответственно, имеет место распространение экспертных оценок и экспертной власти на лечение.
Сами же врачи позиционируют пожилой возраст прежде всего как возраст, которому имманентно присуще большое количество хронических болезней. Следовательно, основной путь помощи в данном случае – полный контроль над пациентом, его телом, действиями и поступками, исключительное право врача решать, что именно пациенту можно делать, а что нельзя. Это единственное, как полагают врачи, средство помочь пожилому человеку избежать опасностей обострения имеющихся проблем со здоровьем и появления новых.
Дискурс комфортной заботы: «социальный работник – пожилой человек»
Транслируемый соцработниками в процессе общения с людьми старшего возраста дискурс комфортной заботы обуславливается удобством создаваемой при этом обстановки для самих соцработников. Чем комфортнее в психологическом плане чувствует себя пожилой человек, тем продуктивнее проходит общение с соцработником. Дополнительно положительное воздействие на характер коммуникации оказывает задействование в коммуникации «семейных» поведенческих аспектов.
«Я считаю, что наша работа, в отличие даже от работы тех же врачей с пожилыми, она намного менее механической должна быть и она должна быть более человечной и душевной в целом. Потому что мы все-таки не врачи, не роботы. Поэтому да, иногда я даю какие-то советы по здоровью пожилым, даже иногда вспоминаю и свои бабушкины рецепты, которые важны для пожилых людей, для того, чтобы быть с ними на одной волне, они такие разговоры любят, и я эти разговоры поддерживаю» (ж., 48, социальный работник).
Пожилые люди в свою очередь позитивно воспринимали заботу, если она выражалась как бережное отношение к ним и имела форму семейной, комфортной поддержки, опираясь на которую пожилой человек может преодолеть стресс (например, если этот стресс вызван переездом в пансионат для пожилых или уходом близкого человека). Со стороны соцработников важность заботы о людях старшего возраста актуализировалась через темы доверия, доверительной обстановки в ходе общения, понимания и психологической поддержки.
«Хорошо, потому что, вот, знаете, на меня никто не давит в принципе, это не так как с врачами, там обычно разговор строится по принципу “ты нехороший человек, заболела” и все дела и так далее. А здесь все очень сдержанно и все очень хорошо, в принципе такое общение двух подруг, и вот это мне, если честно, вообще очень нравится» (ж., 73, Санкт-Петербург).
Еще одна тема, имеющая большое значение для упомянутого дискурса – противопоставления. Ее возникновение связано с тем, что соцработники разграничивают свою работу и работу врачей, позиционируют себя как отдельное направление заботы. И в рамках этого направления создаваемые субъективные коммуникативные смыслы зачастую органично вписываются в традиционные семейные роли. Это существенно повышает уровень комфорта, испытываемый пожилыми людьми и качество диалога с соцработником. Если в коммуникативном процессе не звучит явно аспект экспертности, он воспринимается людьми старшего возраста как более комфортный, лишенный угрозы доминирования и контроля, как процесс, где мнение самого пожилого человека может быть услышано.
Заключение
В настоящей работе мы выделяем три разновидности дискурса, применимых к рассмотрению специфики медикализации пожилых людей со стороны медперсонала, врачей и социальных работников, опираясь на изложенное М. Фуко понимание сути медикализации как явления, базирующегося на осознании значимости экспертности и контроля над здоровьем и жизнью людей, не страдающих очевидными патологиями, но входящими в определенную, выделенную медработниками, группу (Фуко 2010; MacKinnon et al. 2018).
Благодаря особенностям методов нашей работы мы смогли изучить медикализацию, выйдя за рамки общественно распространенного концепта, комбинирующего контроль, экспертность и доминирование. Нами изучены специфические черты медикализации жизненного цикла старения на базе субъективных характеристик этого явления, отмечен факт того, что как врачи, так и соцработники извлекают определенную пользу для себя, используя при общении стратегии экспертного доминирования и монополии.
Для каждого дискурса характерна собственная тематическая схема коммуникации «пожилой человек – специалист». При этом нужно обратить внимание на различие степени экспертной насыщенности в схемах таких медицинских дискурсов, как дискурс экспертности и дискурс профессиональной заботы.
Перечислим особенности схемы «няня – забота – уход за немощными»:
– осознание своей профессии как помогающей специальности,
– обладание определенным багажом знаний, помогающих более эффективно заботиться о пожилом человеке и контролировать его,
– квалификация человека старшего возраста как лица, утратившего возможность самостоятельно решать свои проблемы в области здоровья.
Дискурс экспертности предполагает тематическую схему «знание – контроль – подчинение», которая фиксирует врача как субъекта, обладающего монополией на экспертное знание и доминирование. Именно такая схема как правило лежит в основе коммуникации «врач – пациент» в отечественной практике.
Отличительная особенность данной схемы – квалификация пожилого человека как беспомощного субъекта, неспособного принимать решения относительно своего здоровья; следовательно, единственный путь для него, если он желает это здоровье сохранить и укрепить – это полностью подчиниться врачу и беспрекословно исполнять все его указания. При этом конкретная степень экспертного доминирования может варьироваться и находится в зависимости от степени активности самого пожилого человека и форм его занятости.
Дискурс комфортной заботы предполагает тематическую схему вида «комфорт – забота – поддержка». Коммуникация с людьми старшего возраста выстраивается в рамках этой схемы в виде беседы – непринужденной и комфортной, «в домашней обстановке». Главная цель этой коммуникации для соцработника – выстроить действительно доверительные отношения с пациентами и на их основе вести продуктивный мягкий диалог.
Тема нашего исследования отличается высокой степенью сенситивности. Вследствие этого ей присущи определенные ограничения, связанные с особенностями полевой работы исследователя; в том числе, с возможностями получения достаточно качественного нарратива.
Мы расцениваем как значимую исследовательскую находку то, что в ходе интервью велись достаточно длительные диалоги и выстраивались вводные. Соответственно, в процессе такого разговора опрашиваемые находились в условиях, более способствующих рефлексии, и предоставляли больше информации.
Полагаем, что в последующих исследованиях, связанных с вопросом медикализации жизненных циклов пожилых людей, следует уделять больше внимания анализу языковой специфики и стилей медикализации посредством детального рассмотрения особенностей разговора, задействования в общении с людьми старшего возраста определенных фраз и слов.
По нашему мнению, потребность в дальнейших исследованиях в области медикализации связаны с необходимостью сравнения разновидностей медикализации различных поколений и выявления различий в построении диалогов и особенностей коммуникации и взаимодействий.
Библиография
Самовольнова О.В. (2017) Социально-философский анализ основных концепций биополитики: М. Фуко, Дж. Агамбен, А. Негри, Вестник РГГУ. Серия «Философия. Социология. Искусствоведение», № 4–2 (10), с. 261–271.
Фуко М. (2010) Рождение биополитики. Курс лекций, прочитанных в Коллеж де Франс в 1978–1979 учебном году / пер. с фр. А.В. Дьякова, СПб.: Наука.
Bernabeu-Wittel, M., Ternero-Vega, J. E., Nieto-Martín, M. D., Moreno-Gaviño, L., Conde-Guzmán, C., Delgado-Cuesta, J., … & Ollero-Baturone, M. (2021) Effectiveness of a on-site medicalization program for nursing homes with COVID-19 outbreaks, The Journals of Gerontology: Series A, No 76(3), p. 19–27.
Binney, E. A., Estes, C. L., Ingman, S. R. (1990) Medicalization, public policy and the elderly: Social services in jeopardy?, Social Science & Medicine, No 30(7), p. 761–771.
Conrad, P. (1992) Medicalization and social control, Annual review of Sociology, No 18(1), p. 209–232.
Greil, A. L., Johnson, K. M., Lowry, M. H., McQuillan, J., & Slauson-Blevins, K. S. (2020) Degrees of medicalization: The case of infertility health-seeking, The Sociological Quarterly, No 61(2), p. 347–365.
Lock, M. (2003) Medicalization and the naturalization of social control, Encyclopedia of medical anthropology, No 1, p. 116–124.
MacKinnon, K. R. (2018) Biopower and the medicalization of gender variance: A Foucauldian analysis of trans subjectivity, Current critical debates in the field of transsexual studies, Routledge, р. 194–207.
Nye, R. A. (2003) The evolution of the concept of medicalization in the late twentieth century, Journal of the History of the Behavioral Sciences, No 39(2), p. 115–129.
Soldo, B. J., Freedman, V. A. (1994) Care of the elderly: Division of labor among the family, market, and state, Demography of aging, p. 195–216.
Walker, A. (2002) A strategy for active ageing, International social security review, No 55(1), p. 121–139.
Wallace, S. P., Estes, C. L. (2018) Health policy for the elderly, Where Medicine Fails, Routledge, p. 295–316.
Zhao, X., Mao, Y. (2021) Trust me, I am a doctor: Discourse of trustworthiness by Chinese doctors in online medical consultation, Health communication, No 36(3), p. 372–380.
Zola, I. K. (2017) The medicalization of aging and disability, The Elderly, Routledge, p. 37–53.