© 2021 КИЯЩЕНКО Лариса Павловна, ОЖИГАНОВА Анна Александровна
МАиБ – 2(22) 2021
DOI: https://doi.org/10.33876/2224-9680/2021-2-22/09
Ссылка при цитировании
Киященко Л.П., Ожиганова А.А. (2021) Антропология репродукции, родов и акушерства: опыт междисциплинарной рефлексии, Медицинская антропология и биоэтика, № 2(22).
Лариса Павловна Киященко –
доктор философских наук,
ведущий научный сотрудник
Института философии РАН (Москва)
https://orcid.org/0000-0002-4244-5732
E-mail: larisakiyashcenko@gmail.com
Анна Александровна Ожиганова –
кандидат исторических наук,
старший научный сотрудник
центра медицинской антропологии
Института этнологии и антропологии
им. Н.Н. Миклухо-Маклая РАН
(Москва)
https://orcid.org/0000-0002-2283-4925
E-mail.: anna-ozhiganova@yandex.ru
Ключевые слова: антропология родов и родовспоможения, репродукция, вспомогательные репродуктивные технологии, биоэтика, прокреация, фреймирование, трансдисциплинарность.
Аннотация: В статье рассматриваются доклады, представленные на заседании секции «Антропология репродукции, родов и акушерства», которая состоялась 19 ноября 2021 г. в рамках IX международного интердисциплинарного научно-практического симпозиума «Медицинская антропология перед новыми вызовами: мир, люди, знания и культуры в эпоху пандемии», организованного Ассоциацией медицинских антропологов (АМА) и Центром медицинской антропологии ИЭА РАН. В ходе дискуссии обсуждались такие актуальные темы как отношение к вспомогательным репродуктивным технологиям, в том числе, к экстракорпоральному оплодотворению и донорству гамет (на примере России и Италии); психологическая оценка состояния молодых матерей в период пандемии COVID-19; неоднозначная работа репродуктивных психологов, зачастую транслирующих антинаучные взгляды на проблему бесплодия; альтернативные подходы к пониманию и управлению родовой болью; философское переосмысление дискурса репродукции и перспективы использования понятия прокреации; анализ нормогенеза современных прокреативных практик; а также применение метода фрейм-анализа в отношении дискурсивных практик прокреации, в частности, – фрейма «технология».
Исследование выполнено при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (РФФИ) в рамках научного проекта No 20-011-00609.
В последние десятилетия в России, вслед за развитыми странами Запада, набирает силу второй демографический переход, сопровождающийся увеличением среднего возраста заключения брака и рождения первого ребёнка, увеличением интервалов между родами и доли людей, никогда не вступавших в зарегистрированный брак и не имевших ни одного ребёнка, и в целом, – сокращением рождаемости, и как следствие, – распространением новых репродуктивных технологий (ВРТ). Наблюдаются радикальные изменения репродуктивных практик и нормативного репродуктивного поведения, вызванные, с одной стороны, возрастающей медикализацией и технократизацией, в частности, расширением применения ВРТ и технологии редактирования генома; ростом числа медицинских вмешательств в процесс беременности и родов, а с другой стороны, – сопротивлением медикализации, движением за естественные роды и восходящим трендом к гуманизации родовспоможения. Угрозы, вызовы и надежды, связанные с заметными изменениями репродуктивного поведения, влекут за собой потребность в их переосмыслении, в том числе, в футуристическом измерении, – как продолжающейся эволюции человека и появления нового биологического вида, которого можно назвать Techno-sapiens. Исследователи отмечают, что в настоящее время происходит переход от био-культурной эволюции к техно-эволюции и задаются вопросом, какие последствия это может иметь для будущего человеческой репродукции (см., например, Davis-Floyd 2021).
Все эти актуальные проблемы обсуждались участниками секции «Антропология репродукции, родов и акушерства», состоявшейся на IX международном интердисциплинарном научно-практическом симпозиуме «Медицинская антропология перед новыми вызовами: мир, люди, знания и культуры в эпоху пандемии» (Москва, организаторы: Ассоциация медицинских антропологов (АМА) и Центр медицинской антропологии ИЭА РАН, 18-20 ноября 2021 г.). На секции, модераторами которой выступили доктор философских наук, ведущий научный сотрудник сектора междисциплинарных проблем научно-технического развития Института философии РАН Лариса Павловна Киященко и кандидат исторических наук, старший сотрудник Центра медицинской антропологии ИЭА РАН Анна Александровна Ожиганова, было заслушано 8 докладов. Открывая работу секции, Лариса Павловна Киященко подняла вопрос о необходимости разработки нового языка изучения репродукции. В своём докладе «Проблематизация актуальности теоретического и эмпирического в аспекте прокреации» она отметила, что эта работа возможна лишь при умелом сопряжении фундаментальных и эмпирических аспектов междисциплинарной аналитической работы. По мнению докладчицы, ключевую роль в новом тезаурусе репродукции играет понятие прокреации, которое понимается двойственно: как биофизическое воспроизводство и как креативное производство личности. Широкое обсуждение вспомогательных репродуктивных технологий в социо-гуманитарном знании заострило внимание на дискурсивных особенностях, отражающих противоречия в воспроизводстве человека. Наблюдается ориентация в обозначении воспроизводства, как технологически организованного процесса, на понятие «репродукция». В то же время, представляя воспроизводство через понятие прокреации, можно избежать преобладания объектной (социобиологической, социально-экономической, конструктивно-технологической) интерпретации и сделать акцент на понимании прокреации как процесса воспроизводства человека в культуре в контексте создания ценностей и смыслов деторождения. В таком варианте следует видеть не терминологическое определение прокреации, а концепт, который содержит указание на способы понимания воспроизводства человека, включенные в креативный, т.е. творческий процесс созидания (а не производства) человека как культурного существа в онтогенезе и как личности в индивидуальной траектории развития. В ситуации, когда прокреацию можно понимать демографически, или социологически, или сводить ее к репродукции, концептуализация будет выступать средством, расширяющим парадигму исследования до трансдисциплинарной, т.е. выходящей за рамки экспертного и дисциплинарного понимания проблем воспроизводства человека в мир неспециализированных дискурсов, получающих в этих обстоятельствах «право голоса». Обращение к этому понятию, отмечает Л.П. Киященко, «выводит исследователя на выбор собственного отношения к этой дву-осмысленности, или другими словами, вынуждает перейти на мета-уровень – уровень дискурсивной практики». Еще одним важным понятием, о котором шла речь в докладе, стало понятие нормогенеза или становление социокультурных норм, которое также призвано учитывать двойственное понимание прокреации: «Главная проблема нормогенеза в таком случае – это проблема соотношения между естественнонаучным и социокультурным, что по традиции понимается как оппозиция». Решить проблему двойственности призван язык междисциплинарного дискурса: эта возможность в явном виде присутствует в переходе между любыми оппозициями, противоречиями в суждениях, в решении споров и нестыковок, где происходит обмен понятиями, методами, правилами и смыслами, заложенными в языке общения.
Тему междисциплинарного подхода к изучению прокреативных практик и дискурсов продолжила кандидат философских наук, доцент кафедры фундаментальной медицины Новосибирского государственного университета, Татьяна Александровна Сидорова. В своем докладе «Трансдисциплинарные перекрестки в изучении прокреации» она обратилась к известному высказыванию Аннмари Мол о том, что различные теоретические подходы можно рассматривать в качестве «ящика с инструментами», которые служат источником вдохновения, позволяющего зафиксировать «неожиданности, скрывающиеся в новых эмпирических случаях» (Мол 2017). Таким образом, отметила докладчица, при изучении прокреационных процессов важно выделять трансдисциплинарные перекрестки, с помощью которых обнаруживаются новые феномены в отношении деторождения (см. подробней; Сидорова 2015). Почему возникают эти перекрестки, порождающие различные эвристические эффекты, зачастую воссоздающие реальность прокреации с неожиданной стороны? Для ответа на этот вопрос Татьяна Александровна предложила обратиться к изучению вспомогательных репродуктивных технологий в проекции различных научных дисциплин: демографии, медицинской антропологии, социологии, философии, биоэтике, психологии и юриспруденции. Например, концепт «желанный ребенок» в демографии связан с популяционной динамикой, в социологии – с социальными факторами, в биоэтике – с моральными конфликтами вокруг использования вспомогательной репродукции, а в философии – с прокреационным осмыслением. Таким образом, научные методы задают дисциплинарное своеобразие при изучении какой-либо реальности, однако, арсенал методов ограничен: для эмпирического изучения это качественные и количественные методы, в теоретических подходах это также традиционные наборы аналитических процедур. Благодаря исходным теоретическим установкам формируется набор методов и методик, применимых к конкретным аспектам реальности, и далее открываются значения в координатах дисциплинарного тезауруса. В биоэтике и философии эта координатная матрица по определению трансдисциплинарна, т.е. ориентирована на значения, связанные с ценностными аспектами прокреации, которые выявляются не из анализа фактов, а в проецировании концептов деторождения в нравственные, экзистенциальные, темпоральные измерения бытия человека. Например, цели деторождения могут исследоваться в демографии, в социологии в качестве прагматической установки на воспроизводство, в медицинской антропологии будет сделан акцент на культурной специфичности, однако, поиск ответа на вопрос «В чем предельное понимание того блага, которое представляет собой рождение ребенка?» останется за скобками. Различные нюансы и оттенки этого блага могут быть открыты в порождающем диалоге в ходе обсуждения проблем современной прокреации.
Кандидат философских наук, доцент кафедры философии Новосибирского технического университета, Людмила Борисовна Сандакова выступила с докладом «Технологические фреймы и проблемы формирования идентичности в сфере прокреации», в котором она рассмотрела проблему амбивалентности фрейма «технология». Как и предыдущие докладчики, Сандакова обращается к понятию прокреации, трактуя его как способ «воспроизведения человека в культуре, весьма многомерную и внутренне противоречивую сферу человеческого бытия, вбирающую в себя психофизические, социальные аспекты, духовные смыслы». Она отмечает, что в прокреации очевидна сложная и вариативная связь природного и социального фреймирования, требующая определенного культурного закрепления в виде ценностей, традиций, ритуалов, образцов, которые можно обозначить как культурные фреймы прокреации. В своем докладе она обращается к методологическому подходу фрейм-анализа Ирвинга Гоффмана, предложившего рассматривать фрейм одновременно как «матрицу возможных событий», и как «схему интерпретации», присутствующую в любом восприятии, где фрейм служит для контекстуализации социального взаимодействия и указания на его структурные характеристики. Таким образом, фрейм становится центральной объяснительной категорией – он и «внутри», и «снаружи», и воспринимаемое, и средство интерпретации воспринятого (Гоффман 2004).
Как отметила Сандакова, в модернистской культуре определяющую роль в понимании и закреплении связи природных и социальных систем фреймов играет наука: объективированное знание о естественных закономерностях тех или иных процессов представляется инструментом целеполагающей человеческой деятельности. Этим обусловлены авторитетность научного знания и представленность научного и технологического инодискурса в повседневных прокреативных практиках.
Нина Евгеньевна Русанова (д.э.н., в.н.с. Института социально-экономических проблем народонаселения РАН) и Ольга Генриховна Исупова (PhD, с.н.с. Института демографии НИУ ВШЭ) в своем докладе «Вспомогательная репродукция и прокреативные намерения молодежи» представили результаты эмпирического исследования, проведенного среди студентов московских и новосибирских вузов весной 2021 г. Они отметили, что до широкого внедрения ВРТ в клиническую практику решения о числе и времени рождения детей принимались спонтанно либо под влиянием материальных и социальных факторов (семейное положение, доходы и проч.). Распространение ВРТ позволило начать учитывать также и медицинские аспекты, связанные с физиологическим ограничением фертильности. Исследование показало, что большинству опрошенных известны возможности вспомогательной репродукции по регулированию индивидуального календаря рождений, однако не все программы воспринимаются участниками опроса одинаково. Исследование выявило заметную поляризацию мнений. Например, классическое ЭКО и ИКСИ1 молодежь рассматривает как рутинные методы лечения женского и мужского бесплодия и готова при необходимости их применять, но этически неоднозначные суррогатное материнство и репродуктивное донорство часто вызывают негативную реакцию, хотя заметной частью респондентов также воспринимает их скорее позитивно. Русинова и Исупова отметили тот факт, что опрос достаточно типичной совокупности респондентов, представляющих современную студенческую среду, показал, что традиционная пронаталистская доминанта сохраняется, а приоритетом является стремление иметь желаемое число детей в желаемые сроки.
В целом, результаты представленного исследования позволяют говорить, во-первых, о появлении новых социокультурных прокреативных норм, обусловленных принципиальной возможностью медикализации репродуктивных процессов, а во-вторых, о том, что процессы зачатия и вынашивания ребенка в этой связи попадают в зависимость от организационных ресурсов и устойчивости системы общественного здравоохранения. Таким образом, последовательная политика государства по уменьшению географического и экономического неравенства доступа к технологиям для различных групп населения является вопросом исключительной важности.
Кандидат исторических наук, доцент кафедры этнологии исторического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова Марина Николаевна Бахматова представила доклад на тему «Репродуктивные технологии в Италии: этика, регуляторика, практики». Она отметила, хотя ВРТ появились несколько десятилетий тому назад, не умолкают споры о том, где заканчиваются границы дозволенного вмешательства в репродуктивный цикл человека, насколько национальные законодательства в данной сфере отвечают доминирующим этическим критериям. Особенно остро эта тема звучит в странах, где велика роль религиозных институтов, позиционирующих себя в качестве моральной инстанции светской регуляторики в вопросах деторождения. К таким странам относится, в частности, Италия, где после острой полемики между Римской католической церковью (РКЦ) и светским обществом в 2004 г. был принят Закон о «Нормах в области репродукции с медицинской помощью». Первоначальная версия Закона в определенной мере отвечала тем моральным критериям, которые были сформулированы в официальных документах Святого престола, специально посвященных данной проблеме. Однако попытка вынести в 2005 г. на референдум правомерность ограничительных мер по техникам ЭКО, в том числе, по количеству имплантируемых эмбрионов, запрету криоконсервации гамет и суррогатного материнства, окончились неудачей. В этой ситуации сторонники либерализации применения ВРТ прибегли к такому правовому инструменту как судебный иск, в результате чего удалось смягчить целый ряд статей Закона. Так, в 2009 г. был установлен принцип, по которому решать, сколько оплодотворенных яйцеклеток имплантировать женщине, должен врач в согласии с семейной парой. В 2014 г. суд принял другое историческое постановление, которое отменило запрет на использование донорских гамет. Годом позже судьи пошли навстречу парам, имеющим наследственные генетические заболевания, которые ранее не являлись показанием для ВРТ. Постепенная либерализация наглядно демонстрирует накал борьбы между светскими и католическими ценностными системами, которая разделяет итальянское общество на два лагеря: тех, кто выступает за полную репродуктивную свободу, и тех, кто остается верен постулатам РКЦ.
Анна Александровна Ожиганова в своем докладе «Родовая боль и проблема агентности женщин: опыт антропологического анализа» рассмотрела практики работы с родовой болью в контексте антропологических исследований сопротивления медикализации репродуктивной сферы (Lock,, Kaufert 1998; Lock 2004; Davis-Floyd 1996), а также работ, исследующих взаимосвязь боли с вопросами контроля, агентности и власти (Asad 2000; Klassen 2001). В докладе были проанализированы практики немедикаментозного обезболивания, которые предлагают женщинам альтернативные центры подготовки к родам и способы осмысления родовой боли сторонницами так называемого естественного родительства.
Почему многие женщины отказываются от применения эпидуральной анестезии, которую медики считают эффективным и безопасным средством обезболивания в родах? Какое отношение к боли формируется у сторонников так называемых естественных родов? Курсы для беременных предлагают множество различных техник работы с болью: дыхательные упражнения, пение, массаж, гидротерапию, медитацию, практики осознанности, самогипноз и другие. В отличие от медикаментозного обезболивания, эти практики направлены не на изгнание боли, а на совладание с ней. Сторонники естественных родов настаивают, что родовая боль – это не только страдание, но и наслаждение, она конструктивна и является ценным ресурсом и источником силы для женщины, который она сможет реализовать как в материнстве, так и в других сферах жизни. Для этого женщина должна пройти специальную подготовку: понять механизм возникновения боли, ее природу и особенности, изучить свою реакцию на боль и овладеть техниками расслабления. В докладе было показано, как благодаря этим практикам боль, сопровождающая роды, наделяется смыслом и приобретает определенную ценность, а рожающая женщина начинает восприниматься как активный и самостоятельно действующий субъект. Анализ подобного опыта совладания с болью подтверждает возможность другого, альтернативного по отношению к доминирующему в современной культуре взгляду на боль и переживающего ее субъекта. Например, Т. Асад обращает внимание, что мы обычно рассматриваем боль как страдание, то есть крайне пассивное состояние, противоположность действию: «Когда мы говорим о ком-то, что он страдает, мы обычно предполагаем, что он не агент. […] Мы с готовностью допускаем, что боль может быть причиной действия (скажем, движением к прекращению страдания), но обычно не думаем о нем как о самом действии. Боль – это то, что случается с телом или поражает разум» (Asad 2000: 40–41). В этой связи он задается вопросом: Можно ли понять боль по-другому? Может ли боль стать своего рода действием? (Asad 2000: 31). В качестве примера подобного подхода к изучению боли Асад приводит исследование американского антрополога Памелы Классен, посвященное опыту домашних родов последовательниц различных религиозных групп и движений. Классен показывает, что этих женщин отличает особое отношение к боли: они не избегают ее, но, напротив, приветствуют и наделяют глубоким смыслом.
Медицинский психолог Алеся Олеговна Евмененко представила доклад «Субъективные переживания матерей новорожденных детей, нуждающихся в стационарном лечении в период введения ограничительных мер», основанный на ее ежедневном опыте работы в Петербургском перинатальном центре. Она рассказала, что даже в привычных условиях оказания перинатальной помощи вопрос психологического сопровождения матерей детей, нуждающихся в стационарном лечении, является открытым. Сама ситуация рождения ребенка, нуждающегося в оказании стационарной медицинской помощи, оказывается сопряжена с целым комплексом психологических переживаний. Осложнения течения беременности и родов, приводящие к необходимости оказания медицинской помощи ребенку, способствуют трансформации «смыслового переживания материнства». В первую очередь, речь идет о проблеме самоопределения женщины в отношении материнской роли и принятия внутренней позиции матери. Кроме того, возникают сложности с принятием образа ребенка, а также демифологизацией идеализированных представлений и ожиданий. Проблема психологического сопровождения матерей встала особенно остро в период пандемии, когда в ситуации введения ограничительных мер организация работы родовспомогательных учреждений построена таким образом, чтобы, в первую очередь воспрепятствовать распространению опасного для жизни и здоровья заболевания.
Аспирантка факультета антропологии Европейского университета в Санкт-Петербурге Ольга Дмитриевна Ященко выступила с докладом на тему «“Непроходимые трубы или я не пускаю ребенка жить?”: представления о бесплодии в риторике репродуктивных психологов». Она отметила, что решение проблемы бесплодия немедицинским способом не теряет своей актуальности, несмотря на развитие технологий и упрощение доступа к медицинским процедурам. Оказывается, что некоторые представления женщин и мужчин, столкнувшихся с бесплодием и прибегнувших к ВРТ, сформированы не медицинскими специалистами, а репродуктивными психологами. По сравнению с религиозными специалистами, целителями и магами, репродуктивные психологи в большей степени вовлечены в медицинский дискурс вокруг бесплодия. Однако их объяснительные модели вовсе не исчерпываются биомедицинскими, а помощь, которую они предлагают, выходит за рамки профессиональной психологической поддержки. С точки зрения репродуктивных психологов, проблемы с зачатием располагаются в плоскости реализации социального статуса. В этой логике репродуктивные заболевания трактуются как психосоматические или вызванные социальными обстоятельствами. Таким образом, социальные отношения и личностные установки оказываются первичны по отношению к телесным проблемам, они порождают и/или усугубляют медицинские диагнозы. В этой ситуации медицинские объяснения могут быть недостаточными для пациентов, особенно в случаях с бесплодием неясного генезиса. Докладчица привела ряд примеров, иллюстрирующих спектр «идеологии», в которой работают репродуктивные психологи, и показала, как они интерпретируют различные медицинские диагнозы, связанные с бесплодием и какое «лечение» предлагают.
Завершая работу секции, Л.П. Киященко отметила, что тематика докладов отражает срез наиболее актуальных для понимания всей сложности современной репродукции проблем, а методологические подходы, представленные докладчиками, относящимся к различным научным дисциплинам – философии, социологии, демографии, антропологии и психологии – в совокупности свидетельствуют о том, что работа секции стала успешном опыте трансдисциплинарности. Последнее обстоятельство имеет непосредственное отношение к проблеме амбивалентности толкования концепта прокреации в аспекте соотношения фундаментального и прикладного, теоретического и эмпирического.
Примечания
1 ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение, один из главных видов ВРТ и один из основных методов лечения бесплодия. ИКСИ (от англ. ICSI – Intra Cytoplasmic Sperm Injection, букв. введение сперматозоида в цитоплазму – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида), один из вспомогательных методов искусственного оплодотворения (ЭКО).
Библиография
Гоффман, И. (2004) Анализ фреймов: Эссе об организации повседневного опыта, М.: Ин-т социологии РАН.
Мол, А. (2017) Множественное тело: онтология в медицинской практике, Пермь: Гиле Пресс.
Сидорова, Т. А. (2015) Трансинтервальность нормы в биоэтике. Трансдисциплинарность в философии и науке: подходы, проблемы, перспективы, В. Бажанов и Р.В. Шольц (ред.), М.: Навигатор.
Asad, T. (2000) Agency and pain: An exploration. Culture and Religion, 1(1), 29–60. doi:10.1080/01438300008567139.
Davis-Floyd, R. E. (1996) The technocratic body and the organic body: Hegemony and heresy in women’s birth choices, Gender and health: An international perspective, C. F. Sargent and C. B. Brettell (Eds.), Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hall, p. 123–166.
Davis-Floyd, R. E. (ed.) (2021) The Birth of a New Human Being: The Utopian Project of the Late Soviet Water Birth Movement and Its Inheritors. NY: Routledge,
Klassen, P. E. (2001) Blessed events: Religion and home birth in America. Princeton: Princeton University Press.
Lock, M., Kaufert, P. (1998) Pragmatic women and body politics. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Lock M. (2004) Medicalization and the Naturalization of Social Control Encyclopedia of Medical Anthropology: Health and Illness in the World’s Cultures, C. R. Ember and M. Ember (eds.), Vol. I., N.Y.: Kluwer Academic/Plenum Publishers, p. 116–125.
References
Asad, T. (2000) Agency and pain: An exploration. Culture and Religion, 1(1), 29–60. doi:10.1080/01438300008567139.
Davis-Floyd, R. E. (1996) The technocratic body and the organic body: Hegemony and heresy in women’s birth choices, Gender and health: An international perspective, C. F. Sargent and C. B. Brettell (Eds.), Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hall, p. 123–166.
Davis-Floyd, R. E. (red.) (2021) The Birth of a New Human Being: The Utopian Project of the Late Soviet Water Birth Movement and Its Inheritors, NY: Routledge.
Goffman, I. (2004) Analiz frejmov: Jesse ob organizacii povsednevnogo opyta [Analysis of Frames: Essays on the Organization of Everyday Experience], Moscow: Institute of Sociology RAS.
Klassen, P. E. (2001) Blessed events: Religion and home birth in America. Princeton: Princeton University Press.
Lock, M., Kaufert, P. (1998) Pragmatic women and body politics. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Lock M. (2004) Medicalization and the Naturalization of Social Control Encyclopedia of Medical Anthropology: Health and Illness in the World’s Cultures, C. R. Ember and M. Ember (eds.), Vol. I., N.Y.: Kluwer Academic/Plenum Publishers, p. 116–125.
Mol, A. (2017) Mnozhestvennoe telo: ontologija v medicinskoj praktike [The multiple body: ontology in medical practice], Perm: Gile Press.
Sidorova, T.A. (2015) ransinterval’nost’ normy v biojetike [Transinterdisciplinarity in Bioethics]. Transdisciplinarnost’ v filosofii i nauke: podhody, problemy, perspektivy [Transdisciplinarity in Philosophy and Science: Approaches, Problems, Perspective], V. Bazhanov and R.V. Scholz (eds.), Moscow: Navigator.