Родился 11 марта 1941 г. в Нью-Йорке, США, – видный американский медицинский антрополог, врач-психиатр, профессор медицинской антропологии и кросс-культурной психиатрии в университете Гарварда, США. Широкой известности удостоился за работы о психических заболеваниях в китайской культуре. Был руководителем кафедры антропологии в Гарварде в 2004-2007 гг., а в последующие годы занял пост директора Центра Азиатских исследований в Гарварде. Женат на Джоан Клейнман, известном синологе из Гарварда (умерла в 2011 г.) Получил степени бакалавра искусств и доктора медицины в университет Стэнфорда и магистра искусств по социальной антропологии в Гарварде. Прошел интернатуру по внутренней медицине в Йелле и начал психиатрическую практику в общем госпитале в Массачусетсе. Был руководителем более чем 65 докторских диссертаций, включая работ на соискание степени доктора философии и доктора медицины, работал более чем с 200 исследователями постдоковского уровня. Учил сотни студентов-медиков. За свою жизнь получил более 50 грантов на поддержку научных исследований и продолжает участвовать в различных научных проектах, посвященных изучению депрессии в Китае, стигме, суициду, последствий миграций из деревень в города.
Свою карьеру Клейнман начинал как врач. Получив в 1967 г. степень доктора медицины в Стэнфордском университете, он на три года был направлен в Тайвань в качестве сотрудника Службы общественного здравоохранения США исполнять свой гражданский долг перед страной. Условия службы позволили ему совместить медицинскую практику с первыми полевыми исследованиями в духе социокультурной антропологии. Пятнадцать месяцев, проведенные на Тайване, на всю жизнь привили ему интерес к китайской культуре и стали отправной точкой для многочисленных экспедиций в Восточную Азию, которые продолжались еще полвека.
Погружение в китайскую культуру дало ему очень многое. Изучая язык, обычаи и китайские традиции врачевания, Клейнман сумел не только собрать огромный полевой материал, но и выработать уникальный взгляд на многие вещи. Как он сам признавался многие годы спустя после первой поездки в Китай, знание китайской культуры позволило ему лучше понять культуру североамериканскую.
В 1974 г. Клейнман защитил магистерскую диссертацию по социокультурной антропологии в стенах Гарвардского университета. Спустя всего год он уже приступил к чтению лекций по антропологии в Гарварде и влился в круг местных антропологов, среди которых было много весьма именитых ученых. В октябре 1975 г. он стал участником знаменитого междисциплинарного семинара, который позднее дал начало всемирно известной Гарвардской школе медицинской антропологии. Семинар работал до мая 1976 г., но его деятельность принесла большие плоды. В частности, на его базе начал издаваться журнал «Культура, медицина и психиатрия», первым редактором которого стал Клейнман. Вместе со своими коллегами по Гарварду, врачом-психиатром Леоном Айзенбергом и антропологом-иранистом Байроном Гудом, в те же самые годы Клейнман приступил к разработке теоретических основ медицинской антропологии. Созданное ими направление вобрало в себя различные идеи феноменологической философии, социального конструктивизма и кросс-культурных исследований. При этом Гарвардская версия нашла массу приверженцев, и многие идеи Клейнмана и его коллег получили сочувственный отклик у антропологов в других американских университетах, а также за пределами США – в Великобритании и с недавнего времени в России (имеются в виду работы В.Л. Лехциера).
После успешного, но недолгого начала антропологической деятельности в Гарварде, Клейнману пришлось перебраться на другой конец США – в Сиэтл, где он делает карьеру сразу на двух поприщах – в психиатрии и антропологии. Уже через пару лет пребывания в Вашингтонском университете Сиэтла Клейнман стал профессором опять-таки по двум кафедрам – антропологии и психиатрии. Работа в Сиэтле предоставила ему и другие возможности. Там он включился в деятельность Школы международных исследований, что позволило ему совершать ежегодные научные поездки на Тайвань и материковый Китай. Исследования, проводимые им в Китае, были тесно связаны с программой ВОЗ по изучению психического здоровья населения Китая. Долгие месяцы, проведенные в этой части мира, предоставили ему еще больше пищи для размышлений, а также дали дополнительный импульс к тому, чтобы объединить возможности медицины и антропологии.
Во второй половине 1970-х гг., вместе с Айзенбергом и Гудом, Клейнман сформулировал предложение о создании «клинической социальной науки», которая смогла бы стать важным мостом между медициной и социокультурной антропологией. Необходимость такого интердисциплинарного знания была связана с основными проблемами современного здравоохранения: неудовлетворенностью пациентов качеством медицинской помощи, неравенством в доступе к ней, ростом цен на медицинское обслуживание. По мысли авторов, для решения всех этих проблем прежние медицинские подходы уже не годились. Напротив, было необходимо перевести концепты социального знания в обе клинические сферы – как в практику, так и в образование. Одну из таких возможностей могла бы предоставить трансляция концептов из социокультурной антропологии в клинику.
Конкретные предложения Клейнмана и его коллег касались, например, того, чтобы в рамках «клинического менеджмента» врач мог задать своему пациенту ряд вопросов, позволяющих выявить его собственные представления по поводу своего состояния: «Что вы думаете о причинах Вашей проблемы?», «Как Вы думаете, почему это началось именно тогда?», «Как Ваша болезнь воздействует на Вас? Как именно это происходит?», «Насколько серьезна Ваша болезнь? Будет ли она долгой или непродолжительной?», «Как Вы думаете, какое лечение Вам необходимо?»
Формирование новых профессиональных навыков у клиницистов, по мысли Клейнмана и его коллег, предполагает включение клинической социальной науки в систему медицинского образования. При этом социальная наука должна в ней преподаваться именно как клиническая дисциплина. Цель ее преподавания должна заключаться в том, чтобы позволить студентам-медикам и практикующим врачам вырваться из этно-центрических профессиональных рамок и воспринять собственную клиническую реальность как культурно обусловленную и плюралистическую.
Если идея клинической социальной науки была совместным детищем Клейнмана и его коллег по Гарварду, то идея новой кросс-культурной психиатрии была целиком его собственным изобретением. Он пришел к ней в рамках своих исследований психического здоровья в Китае, а также работая в качестве практикующего психиатра с выходцами из Китая в США. Поводом для разработки новой кросс-культурной психиатрии для Клейнмана стала его неудовлетворенность подходами, которые господствовали в американской психиатрии в 1970-е гг., в том числе недостатками в рамках различных культурно-ориентированных направлений психиатрии, возникших на Западе в послевоенный период. В частности, ни классическая психиатрия, ни кросс-культурная или транскультурная психиатрия не могли решить вопрос о том, почему среди многомиллионного китайского населения так редко встречаются случаи депрессии, но процветают неврастения и иные соматоформные расстройства.
Приступив к анализу этой проблемы, Клейнман пришел к выводу: распространенность диагноза «неврастения» в Китае обусловлена тем, что китайские врачи, как и врачи в СССР, придерживались биомедицинских моделей, заимствованных из неврологии, тогда как врачи в США уже с середины ХХ в. рассматривали неврастению как устаревшую категорию. Когда сам Клейнман, работая в провинции Хуннань, начал диагностировать китайских пациентов, используя американские методики, то он решил, что у подавляющего большинства из них «неврастения» легко превращается в «депрессию» и может лечиться именно как депрессия. Кроме того, применение американских препаратов против депрессии во многих случаях оказывает положительный эффект на их самочувствие. Тем не менее, даже после исчезновения видимых симптомов расстройства пациенты продолжали жаловаться на свои проблемы. Свои расстройства они связывали не с психологическими, а с социальными причинами: проблемами на работе и в семье, отношениями с начальством, нехваткой денег.
В результате Клейнман пришел к выводу, что одна и та же проблема может получать разные объяснения у специалистов. Американские врачи, отказавшись от диагноза «неврастения», склонны психологизировать состояние своих больных, подчеркивая значимость таких симптомов, как тревожность, перепады настроения, эмоциональная неустойчивость. Китайские же врачи прибегают к соматизации, и их пациенты поступают точно так же. Типичными симптомами «неврастеников» были головные боли, боли в мышцах, неприятные ощущения в глазах и т.п. По мнению Клейнмана, склонность китайцев к соматизации психических расстройств имеет явно выраженные социальные объяснения и санкционируется культурой. Диагноз «психическое расстройство» в Китае, как и в других странах, является социальной стигмой, поэтому пациенты говорят именно о соматических ощущениях, о боли в теле.
Соматизация психических расстройств позволяла китайским пациентам не только найти понимание у врачей, но и манипулировать социальной средой. Больному с физическими расстройствами в некоторой степени прощались его неудачи на работе, а семья более тесно сплачивалась вокруг него, в результате чего могли исчезнуть некоторые социальные факторы болезни. В этом смысле психическое расстройство не оставляло такой возможности, поскольку требования «душевнобольного» человека не пользуются вниманием. Констатируя эту закономерность, Клейнман обратил внимание на то, что не только в Китае, но и во многих других не-западных культурах тенденция к соматизации сохраняется, и она сохраняется к выгоде пациентов. Следовательно, западным специалистам надо понять значение культурного механизма соматизации и не считать, что психологизация заболевания свидетельствует о более высоком уровне культурного развития общества, в котором это имеет место.
Размышляя о том, каким образом западные психиатры должны перестроить свою работу, Клейнман пришел к целому ряду важных заключений. Так, психиатрам следует отказаться от картезианской модели, которая разделяет психическое и соматическое измерение болезни, что ведет к исчезновению из их поля зрения реальных проблем пациента. Кроме того, им нужно взять на вооружение опыт антропологии и уйти от этноцентризма, свойственного всем существующим моделям психиатрии – как классической, так и культурно-ориентированной. Необходимо обратиться к новой кросс-культурной психиатрии, которая опирается на новейшие данные социокультурной антропологии. «Психиатрия должна научиться у антропологии тому, что культура не только формирует болезнь как опыт, но и формирует сам способ, которым мы воспринимаем болезнь. Подлинная сравнительная кросс-культурная наука о болезни должна начинаться с этого сильного антропологического прозрения. Необходимо осуществлять систематический анализ и сопоставление релевантных категорий болезни до изучения феномена болезни».
Модель новой кросс-культурной психиатрии была предложена Клейнманом в ходе развернувшихся среди американских психиатров дискуссий о том, как должна строиться их дисциплина в новых условиях. Работая над очередным вариантом «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM-IV), Американская психиатрическая ассоциация широко апеллировала к ученым, практикующим на стыке медицинских и социальных наук, в надежде почерпнуть свежие идеи. Клейнман, включившись в дискуссию, представил целую серию работ, в том числе свою широко известную монографию (Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to Personal Experience). В ней им были заданы важные вопросы: что такое диагноз? различаются ли психиатрические расстройства в разных культурах? каким образом культура и социальные институты определяют социальное течение болезни? как они формируют психиатрическую практику? что такое клиническая эффективность?
Однако в 1980-е гг. идеи новой кросс-культурной психиатрии Клейнмана так и не были восприняты лидерами американской психиатрии. Прошло еще несколько лет, пока это случилось. В 2013 г. под непосредственным влиянием Клейнмана и его единомышленников Американская ассоциация психиатров, наконец, внесла важные изменения в 5-е издание «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM-V), учтя требования новой кросс-культурной психиатрии. При постановке психиатрических диагнозов американские психиатры с этого момента должны будут руководствоваться моделями, которые были сформулированы антропологами для объяснения психических состояний людей, принадлежащих разным культурам. В американскую психиатрию, традиционно известную жесткостью своих подходов к пациентам и выбору способов лечения, стали приходить мягкость и культурная чувствительность, настойчиво рекомендуемая антропологом-психиатром Клейнманом.
Оперируя данными многочисленных полевых исследований, Клейнман был вынужден признать, что в интересах здоровья люди могут вести себя самым разным образом в зависимости от того, как оценивается недуг и какими видятся результаты его развития, в особенности, не завершится ли он смертельным исходом. Они могут, например, прибегать к самолечению, обращаться за помощью к членам семьи, близкому социальному окружению, всей общине, а также к профессиональным врачам или врачевателям из народа. Все эти возможности для них зарезервированы культурой, которая аккумулирует в себе не только весь набор ключевых понятий и представлений, касающихся здоровья и болезни, но и другие средства, которые используются для сохранения здоровья. В совокупности они образуют хорошо отлаженный механизм, который Клейнман называет «системой заботы о здоровье» (health care system). Такие системы разнообразны, поскольку и культуры, частью которых они являются, также различаются между собой. Системы заботы о здоровье, подобно системам родства и религиозным системам, являются символическими системами, которые «выстраиваются из значений, ценностей, поведенческих норм и т.д.». Они предназначены для того, чтобы «артикулировать болезнь как культурную идиому, связывая представления о причинах заболевания, опыт симптомов, специфические модели поведения при болезни, решения, касающиеся выбора вариантов лечения, терапевтические практики и оценку результатов лечения. Таким образом, они устанавливают систематические отношения между всеми этими компонентами».
Всякая система заботы о здоровье, прежде всего, должна обеспечивать возможность лечения болезни, но лечение – это не какая-то одна из функций системы, а совокупность всех задач, которые она решает. Лечит, следовательно, вся культурная система в целом, поэтому, по мнению Клейнмана, речь всегда должна идти не просто о лечении, предпринимаемом конкретным специалистом, но о лечении культурой. Процесс лечения включает в себя два измерения: техническое – наложение рук и инструментов, и символическое – придание личного или социального смысла опыту болезни. При этом лечение культурой сводится, прежде всего, к символическим терапевтическим действиям. Лечение может оцениваться с разных сторон – физиологической, психологической, социальной, культурной. В системы заботы о здоровье встроены не только базовые представления о болезни и критерии оценки терапевтического выбора, но и институционализированные конфликты между взглядами на процесс лечения и его результаты со стороны простых людей и специалистов. В современных обществах в связи с возрастанием социальной дифференциации эти конфликты усиливаются, поэтому клиническая помощь оказывается с большими проблемами. Между врачевателями, с одной стороны, и пациентами и их родственниками, с другой, возникают преграды, но эти преграды также встроены во внутренние механизмы систем заботы о здоровье.
Практикующие специалисты и члены семьи пользуются разными моделями для объяснения каждого эпизода патологического процесса. Обычно эти модели призваны растолковывать следующие пять вопросов: происхождение болезни, ее симптомы, патофизиологию, особенность протекания заболевания и способы его лечения. Толкование этих вопросов происходит в соответствии со специфическими системами знаний и ценностей, которые существуют в конкретной культуре и изменяются исторически. Объяснительные модели зависят не только от принадлежности или непринадлежности к конкретному роду занятий – врачеванию, но и от принадлежности к социальному классу, гендеру, религии и т.д.
Нередко объяснительные модели конфликтуют между собой, и когда такое происходит, то это препятствует осуществлению заботы о здоровье. Без установления должной коммуникации невозможно не только достижение удовлетворенности со стороны пациента, но и получение согласия с его стороны на само лечение. Если лечение должно осуществляться в больнице, то отсутствие должной коммуникации способно препятствовать тому, чтобы врачи и персонал профессионально исполнили свои обязанности, а медицинские ресурсы не были потрачены впустую. Поскольку разные объяснительные модели конструируют различные клинические реальности для каждого эпизода заболевания, то это приводит к непониманию со стороны участников терапевтической коммуникации, несоответствию ожиданий и плохой клинической помощи. Согласование разных объяснительных моделей поэтому виделось Клейнману весьма важным делом, касающимся лечения и предоставления медицинской помощи в целом. Достижение этого он видел в том, чтобы специалисты всегда были готовы признать правомерность объяснительных моделей, используемых непрофессионалами.
Вместе с Робертом Ханом в начале 1980-х гг. Клейнман оказался в числе первых, кто был вынужден объяснять, почему антропологическое осмысление биомедицины столкнулось с сопротивлением как со стороны врачей, так и со стороны самих антропологов. Они связали это не только с мощью биомедицины как социокультурной системы, но и с эпистемологическими трудностями антропологической рефлексии, которая препятствует разделению предмета и целей мышления. Кроме того, Клейнман и Хан попытались охарактеризовать биомедицину как социокультурную систему.
Новая картина социальных причин болезни, открывшаяся Клейнману в середине 1980-х гг., стала поводом для переориентации всей его работы в роли медицинского антрополога. Исследование о депрессии, начатое в Хуннане, Китай, постепенно стало превращаться у него в проект по изучению репрессивных источников болезни. Фокус на травмирующем политическом контексте депрессии вынудил его скорректировать и используемую терминологию. Так, вследствие смены ориентиров в поле его анализа вслед за проблематикой болезни (illness vs disease) вошла проблематика негативного стресса (distress), боли и страдания. При этом дистресс, боль и страдание он предложил рассматривать не в контексте клиники, а в контексте социальной реальности, и Клейнман заговорил о необходимости повторного узаконения, «релегитимации», «локальных миров», которые были лишены их законного статуса, делегитимированы, в рамках медицинского учреждения. Смена исследовательской перспективы подтолкнула Клейнмана к анализу страдания, боли и дистресса не как клинических признаков депрессии, а как особой формы морального опыта. Это, в свою очередь, привело к необходимости усиления собственно антропологического компонента в рамках его исследовательской работы, т.е. к восприятию собираемых им пациентских историй именно как моральных повествований, в которых на первый план выходят не симптомы болезни, а личностное начало и точка зрения самого пациента.
Имея обширный опыт работы с пациентами ожоговых центров и онкологических клиник, Клейнман предложил акцентировать внимание как раз на пациентской модели восприятия боли. Доктора и вся современная медицина, сталкиваясь с пациентской болью, занимаются ее «делегитимацией». Болеутоляющие препараты превращают боль в незаконное, культурно маргинальное явление, но признания самих пациентов, полученные в ходе многочисленных интервью, свидетельствуют о том, что биомедицинское подавление боли воспринимается многими как форма попрания человеческого начала. Люди не готовы так просто отказаться от боли. Согласно Клейнману, для понимания этого недостаточно подходов, которые предлагают экономические и политические исследования в сфере здравоохранения. Здесь важен как раз антропологический подход, предписывающий рассматривать боль и весь опыт страдания как опыт интерсубъективного взаимодействия, как локальную моральную сферу.
В свою очередь, страдание выступает внешним проявлением боли – как острой, так и хронической. Страдание – это то, с чем человек обращается к миру, превращаясь благодаря медицинской помощи в пациента больницы или не превращаясь в него, если такая помощь не предоставляется или не принимается. Обращение страдающего человека к миру, когда им используется язык слов, а не боли, – это не обязательно жалоба, в особенности жалоба в ее клиническом смысле. Клейнман показал, что в своей содержательной части повествования пациентов об их страдании чаще содержат не призывы о помощи, а сообщения об угрызениях совести и сожалении в связи с переживаемым состоянием.
Согласно Клейнману, существует целая вселенная страданий. Таковы, например, «непредвиденные несчастья», такие, как тяжелые формы острых болезней. Существуют также «рутинные формы страдания», обусловленные особенностями человеческого существования: хронические болезни и смерть, депривация и эксплуатация, а также деградация и подавление, которым подвергаются определенные категории людей – бедные, побежденные, пораженные в правах – и те, кто зависит от них. Существуют, кроме того, «страдания, проистекающие из экстремальных форм человеческого существования», такие, как выживание в условиях Холокоста, атомного взрыва или геноцида. Во всех случаях нам приходится иметь дело с их воплощенными формами, поскольку страдание совершенно нельзя отделить от людей и отношений, возникающих между ними. Люди страдают по-разному, и масштаб их страданий также различен. Но для одних страдания – непродолжительны по времени, а для других – они становятся тяжким бременем, от которого невозможно освободиться и которое они несут вследствие принадлежности к определенным событиям, странам или социальным категориям.
Основные публикации
Patients and Healers in the Context of Culture: An Exploration of the Borderland between Anthropology, Medicine, and Psychiatry. Berkeley: University of California Press, 1980.
Normal and Abnormal Behavior in Chinese Culture, edited with Tsung-yi Lin. Dordrecht: D. Reidel Publishing, 1981.
Culture and Depression: Studies in the Anthropology and Cross-Cultural Psychiatry of Affect and Disorder, edited with Byron Good. Berkeley: University of California Press, 1985.
Social Origins of Distress and Disease: Depression, Neurasthenia, and Pain in Modern China. New Haven: Yale University Press, 1986.
The Illness Narratives: Suffering, Healing, and the Human Condition. New York: Basic Books, 1988.
Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to Personal Experience. New York: Free Press, 1991.
Writing at the Margin: Discourse between Anthropology and Medicine. Berkeley: University of California Press, 1995.
What Really Matters: Living a Moral Life Amidst Uncertainty and Danger. Oxford: Oxford University Press, 2006.
Понятия и модель для сравнения медицинских систем как культурных систем // Социология власти. 2016. Том 28. №1. С.208-232 (перевод А.С. Курленковой).
Работы о нем
Михель Д.В. Вчитываясь в классика медицинской антропологии: анализ идей Артура Клейнмана // медицинская антропология и биоэтика. 2015. №2 (10).
Тишков, В.А., Тишков, В.В. Диалог между антропологией и медициной. О книгах А. Клейнмана «Пациенты и целители в культурном контексте», «Социальные корни дистресса и болезни», «Заметки на полях» // Журнал прикладной психологии. 1988. №1. С.37–50.
Д.В. Михель