© 2020 Людмила Альбертовна САБУРОВА
МАиБ 2020 — № 2 (20)
DOI: http://doi.org/10.33876/2224-9680/2020-2-20/06
Ссылка при цитировании:
Сабурова Л.А. (2020) Кризис либеральной модели здоровья как индивидуального ресурса и личного выбора в ситуации пандемии COVID-19. Медицинская антропология и биоэтика,2(20).
Сабурова Людмила Альбертовна –
кандидат философских наук,
доцент, старший научный сотрудник
Института философии и права УРО РАН;
https://orcid.org/0000-0002-7243-652X
E-mail: sabur@udm.ru
Ключевые слова: либеральная модель здоровья, индивидуальный ресурс, индивидуальная и коллективная ответственность, личный выбор, пандемия, ограничения
Аннотация: В статье поднимается вопрос о соответствии либеральной модели здоровья вызовам, с которыми столкнулось человечество в ситуации пандемии COVID-19. Либеральная модель здоровья, которая укоренилась в повседневных практиках в последние десятилетия, подразумевает индивидуальную ответственность за здоровье, понимание здоровья как личного ресурса и результата личного выбора. Инвестиции в здоровье в этой модели предполагают свободный выбор из богатого спектра инструментов, предлагаемых рыночной экономикой и разнообразием традиционных и альтернативных дискурсов в сфере здоровья. В ситуации пандемии, которая, с одной стороны, накладывает административные ограничения на повседневную жизнь, а, с другой – не предлагает в информационном поле релевантных инструментов сохранения здоровья, возможности выбора индивидуальных путей сохранения здоровья радикально сужаются. Весь спектр образцов поведения располагается на шкале «ковидофобия» – «ковидоскепсис». В статье выдвигается предположение, что выбор позиции по этой шкале сегодня определяется мерой легитимности власти и официальной медицины в представлении выбирающего. Делается вывод, что именно поэтому вопросы сохранения здоровья неизбежно политизируются, а либеральная модель здоровья будет претерпевать значительные трансформации.
Пандемия COVID-19, помимо очевидных человеческих и экономических потерь, обнаружила ряд глубинных проблем общецивилизационной природы. К таким проблемам можно отнести и кризис консюмеризма как базовой ценности современной экономики, и усиление антиглобалистского вектора развития национальных государств, и переоценку всей иерархии цивилизационных рисков. Одним из наиболее заметных невооруженным глазом последствий также стал кризис доверия системам политической и административной власти, проявившийся в острой критике действий властей и активных протестных действиях населения, направленных на сопротивление абсолютно любым, даже прямо противоположным по вектору «антиковидным» мерам, будь то усиление ограничений личных прав и свобод граждан вплоть до жесткого «локдауна», или, напротив – «слишком мягкие» или «запоздалые», «непоследовательные» меры по противодействию пандемии.
Кроме явно выраженного конфликта гражданского общества со своими государствами выросла общая конфликтность социальной среды и на бытовом, и на информационном уровне. Дискуссии «ковидоскептиков» и «ковидофобов» раскалывали и продолжают раскалывать общество. В бесконечных дискуссиях в новых и старых социальных медиа, как справедливо замечают специалисты, «грань между экспертами, дилетантами и профессиональными дезинформаторами стремительно стирается» (Никонов 2020). И в этих научных, квазинаучных, псевдонаучных дискуссиях, как правило, фокус полемики так или иначе сосредоточен на «неправильных» управленческих решениях и «неправильном» понимании самой природы этого нового инфекционного заболевания. Ожесточенность дискуссий и общее нарастание конфликтности в обществе наталкивает на предположение о глубинных основаниях таких, казалось бы, бытовых и ситуативных противоречий, как ношение или не ношение масок, закрытие или открытие школ, запрет или разрешение культурных мероприятий и т.д.
На наш взгляд, такими глубинными социокультурными причинами нарастания социальной конфликтности в ситуации пандемии является кризис представления о здоровье как личной ценности и предмете личной ответственности. Это представление о здоровье формировалось последними десятилетиями в контексте усиления позиций идеологии неолиберализма в экономике и социальной сфере жизни общества.
В большинстве стран неолиберальные подходы в государственном управлении в условиях пандемии с очевидностью продемонстрировали свои границы и риски. О том, насколько либеральная модель экономики и систем здравоохранения оказалась уязвимой в ситуации пандемии, написано уже довольно много как в научной литературе, так и прессе (Covid-19 exposes 2020). Во многих странах наблюдается политический сдвиг в «левое» направление именно потому, что роль государства в условиях пандемии оказывается весьма значимой, а позиция в борьбе с пандемией – уязвимой для критики. И страны с более сильными традициями государственного регулирования в условиях пандемии демонстрируют большие успехи в борьбе с распространением заболевания. Исключение составляет лишь так называемый «шведский опыт», однако это как раз то исключение, которое может не только подтверждать общий тренд, но и показывать вероятные перспективы эволюции либеральных моделей.
Но проблема либеральной идеологии в ситуации с пандемией не ограничивается институциональными сбоями и противоречиями в отношениях государства с системой здравоохранения и с системами национальной безопасности. Менее заметной, но весьма болезненной сегодня оказывается проблема несоответствия либеральных идей и поведенческих моделей новым вызовам на индивидуальном уровне повседневного человеческого поведения и повседневного выбора.
Под либеральными поведенческими моделями в сфере здоровья мы понимаем концептуальное представление о здоровье как личном выборе человека. Именно такое представление было сформировано эволюцией идей в сфере общественного здоровья в последние десятилетия.
Наиболее заметными мировыми трендами в сфере общественного здоровья в последние два-три десятка лет являлись два взаимосвязанных процесса. С одной стороны, происходили существенные идеологические и смысловые сдвиги на глобальном уровне. С другой стороны, происходила локализация и индивидуализация процессов творческого конструирования здоровья как понятия. К наиболее заметным глобальным сдвигам можно отнести следующие.
Постепенно происходила все большая поляризация концептов индивидуального и общественного здоровья. Поскольку основными причинами смертности в мире во второй половине ХХ века стали неинфекционные заболевания (по оценкам ВОЗ в 2018 году на долю неинфекционных заболеваний приходилось 71% общей смертности) (ВОЗ. Основные факты 2018), то и факторы здоровья населения как предмет изучения и практического воздействия отодвинулись в плоскость индивидуальной ответственности. Здоровье как цель лечения, как идеальный результат клинической деятельности всё более оказывается зоной ответственности не медицины, но иных факторов – экологии, наследственности, и, в первую очередь – образа жизни людей. Парадоксальным образом, несмотря на «диктат клиники» (Фуко 2010), в сфере болезней и их лечения наиболее тиражируемоепредставление о «зонах ответственности» в отношении здоровья (во всяком случае, в отечественном дискурсе) оставляет системам здравоохранения лишь 10-15% вклада в здоровье (Лисицын 2010: 39). В соответствии с этим представлением трансформируется и система медицинской помощи, и сфера политической ответственности за здоровье населения.
Либеральная модель здравоохранения проявляет себя в широком распространении частной медицины и добровольного медицинского страхования, предполагающих приоритет личного выбора и личной ответственности за объем и качество медицинской помощи. Дальнейшая либерализация в области медицины приводила ко все большему сокращению объемов стационарной помощи в пользу амбулаторного лечения, развития практик «семейной медицины», индивидуализации и клиенто-ориентированности в оказании любых видов помощи – как простых, так и высокотехнологичных. Концепт же «общественного здоровья», оставаясь в поле политической ответственности, все больше эволюционировал в сторону понимания общественного здоровья как социального и психологического благополучия граждан, уменьшения неравенства в сфере здоровья, создания благоприятной и комфортной среды обитания.
Исходный смысл здоровью как не медицинскому понятию задала в 1946 году «Преамбула к Уставу Всемирной организации здравоохранения»: «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов» (ВОЗ 2014). При том, что это определение не менялось до сих пор, его абстрактное и предельно широкое толкование позволило последующему общественному и политическому дискурсу наполнять его все новыми смыслами. Несмотря на то, что официальные показатели здоровья по-прежнему ориентируются на продолжительность жизни и заболеваемость населения, концепт здоровья обогатился и новыми экономическими, и новыми социальными смыслами. Понятие здоровья вошло в концепт «человеческого капитала», здоровье стало приобретать рыночную ценность. И в последние десятилетия индустрия товаров и услуг, поддерживающих физическое и психическое здоровье, является одной из самых быстро растущих сфер экономики. Здоровье все больше отождествляется с образом жизни (lifestyle), становится не только объектом моды и подражания, но и товаром, обмениваемым на другие виды ресурсов (Сабурова 2015: 53)
В эпоху «новых медиа» существенно расширились возможности горизонтальной интеграции. Ослабление контроля политической власти в информационном поле также оказывалось фоном для роста конкуренции производителей товаров и услуг в сфере здоровья. Причем конкуренция затронула не только сами товары и услуги, но и базовые концепты здоровья, которые все более отдалялись от так называемых «научно-медицинских» подходов. Последние вызывали все больше критики именно в связи с захватом со стороны «клиники» не только зоны болезней, но и зоны здоровья, которую клинический дискурс интерпретировал как поле профилактики болезней, все более медикализируя повседневную жизнь людей, считающих себя здоровыми.
Рост популярности «альтернативных» подходов к здоровью, эзотерических, диетологических, психологических и т.д., отвечал либеральной идее личной ответственности за здоровье, здоровья как индивидуального капитала и т.д. Основным предметом конкуренции «альтернативных» моделей здоровья являлся образ жизни как наиболее управляемый фактор здоровья. Образ жизни становился все более объектом индивидуального конструирования, в том числе – конструирования здоровья. Это конструирование осуществляется в контексте изобилия, и даже избыточности, рекомендаций и возможностей, предоставляемых конкурирующими дискурсами и идеологиями. Спектр рекомендаций охватывает все возможные модели потребительского поведения – от тотального потребления только «здоровых» товаров и услуг, полного подчинения повседневной жизни идее здоровья, до «бунта» как демонстративного отказа от заботы о собственном здоровье. Внутри этого спектра модели могут центрироваться различными идеями, берущими начало в медицинских, социальных либо эзотерических дискурсах. Это – модель физической активности, модель эмоционально-коммуникативной активности, модель «правильного» питания, модель «правильного» мышления, модель «правильной» среды обитания и т.д. Таким образом, определения здоровья в качестве состояния (процесса, свойства и т.д.) порождаются в полях многочисленных дискурсов и социальных практик как относительно автономные и самоочевидные. Экспертная функция в таком конструировании задается отсылкой к «норме», которая, в конечном счете, является социально-конвенциональным продуктом, проявляющим социальные, экономические или политические стратегии тех или иных классов и групп. В соответствии с социальными позициями групп выявляются разные стратегии в отношении здоровья и актуализируются разные типы дискурсов, в том числе конфликтующих.
Пандемия COVID-19 существенно изменила направление этого тренда – тренда индивидуализации здоровья, ответственности за него, способов его поддержания. Административные ограничения в образе жизни, направленные на практическую профилактику распространения инфекции, предполагали и предполагают абсолютно иной взгляд на факторы здоровья и ответственность за него. Меры, предпринимаемые в большинстве стран, идеологически призваны подталкивать общество к гуманистической модели ответственности за чужое здоровье и чужую жизнь, к осознанию коллективной ответственности за распространение заболевания. Но практическому воплощению этой модели препятствуют два обстоятельства. С одной стороны, это инерция ценностного восприятия здоровья как чего-то сугубо личного. Так, в многочисленных спорах в социальных сетях по поводу целесообразности использования защитных масок довольно типичными являются диалоги, в которых сторонники и противники масок спорят о возможности защитить себя от инфекции, и довольно редко вспоминают о том, что маска призвана защищать не себя, а других. Основная тематика многочисленных постов и инструкций по профилактике также акцентирует внимание на защите собственного здоровья, а не защите окружающих, если они не «близкие».
При этом происходит кризис легитимности основных властных экспансий в сфере здоровья – как со стороны научной медицины и систем здравоохранения, так и со стороны государств. Общество «постправды», в котором «версии реальности» могли выбираться свободным образом в контексте биографических и иных социальных факторов, сегодня превращается в общество «отсутствия правды», поскольку наиболее рациональные официальные ответы на вопросы сводятся к утверждениям типа «никто не знает», «еще рано судить об этом», а бытовые – к устойчивому «но это не точно». Весь спектр образцов поведения в отношении здоровья сегодня располагается лишь на одной линейной шкале – от «ковидофобии» до «ковидоскепсиса». И выбор позиции на этой шкале чаще определяется не императивами коллективной ответственности, а мерой легитимности власти и официальной медицины в представлении выбирающего. Вопросы здоровья политизируются. Ряд социологических исследований частично подтверждают это предположение. Например, в исследовании социальных факторов «ковидо-скептизизма» и приверженности «теориям заговора» в Греции было установлено, что со степенью приверженности теориям «ковида как мирового заговора» коррелируют в большей степени политико-идеологические факторы, нежели социально-демографические факторы или факторы социального опыта (Gemenis 2020).
В этом смысле также показательна разница между населением различных стран в готовности вакцинироваться. Согласно результатам опроса Мирового экономического форума (WEF), в среднем по всем странам готовы использовать вакцину 74% взрослого населения. При этом самый высокий показатель готовности фиксируется в Китае – 97%, а самый низкий в России – 54% опрошенных (Global Scepticism 2020).
Эти данные показывают, насколько различаются представления о коллективной и индивидуальной ответственности в геополитическом разрезе. В каком-то смысле сопротивление массовым вакцинациям как таковым и рост анти-вакцинных настроений в наиболее развитых странах, где как раз проявлялся запрос на свободу выбора индивидуальных способов сохранения здоровья, в ситуации пандемии обнаружили остроту проблемы противопоставления индивидуальной и коллективной ответственности за здоровье, а, следовательно, и пределы либеральной модели здоровья
Наиболее вероятным ответом на этот новый вызов – необходимость выбирать индивидуальный образ жизни в условиях высокой степени неопределенности и административного давления, станет усиление влияния общественных движений экологической и гуманитарной ориентации, продвигающих принципы коллективной ответственности. Приведет ли этот новый тренд к новому витку «диктатуры» коллективных норм, поддерживаемых государственным и идеологическим контролем в сфере здоровья и индивидуального выбора образа жизни, дополнением «символического насилия» (Бурдье 2001) в сфере здоровья насилием административным, пока прогнозировать сложно. Но очевидно, что в практиках и образах здоровья, вплетенных в повседневную жизнь, будут устанавливаться новые формы баланса между либеральной моделью здоровья и общественными требованиями к поведению в этой сфере.
Библиография
Бурдьё, П. (2001) Практический смысл. Пер. с фр.: А.Т.Бикбов, К.Д.Вознесенская, С.Н.Зенкин, Н.А.Шматко. СПб.:Алетейя.
ВОЗ (2018) Основные факты (https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases) (04.10.2020).
ВОЗ (2014) Часто задаваемые вопросы (http://www.who.int/suggestions/faq/ru/index.html) (10.04.2020).
Лисицын, Ю.П. (2010) Общественное здоровье и здравоохранение: учебник, 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа.
Никонов, В. (2020) Геополитика и антропология коронавируса. 42 последствия для человечества. Он-лайн лекция на экспертной площадке МГУ(http://spa.msu.ru/details_22_5601.html) (29.10.2020).
Сабурова, Л.А. (2015) Здоровье как символический капитал: особенности капитализации и социального обмена в сфере здоровья, Научный ежегодник Института философии и права Уральского отделения Российской академии наук.Том 15. Вып. 2, с. 48–60.
Фуко, М. Рождение клиники (2010) Пер. с фр. А.Ш.Тхостова. М.: Академический Проект.
GUE/NGL (2020) Covid-19 exposes the destructive legacy of neoliberalism(https://www.guengl.eu/covid-19-exposes-the-destructive-legacy-of-neoliberalism) (14.10.2020).
Gemenis, K. (2020) Explaining Conspiracy Beliefs and Scepticism around the COVID-19 Pandemic. ECPR general Conference (https://ecpr.eu/Events/Event/PaperDetails/55818) (16.10.2020).
Asianews (2020) Global skepticism could compromise the effectiveness of the COVID-19 vaccine(http://www.asianews.it/news-en/Global-scepticism-could-compromise-the-effectiveness-of-the-COVID-19-vaccine-51003.html) (20.10.2020).
References
Asianews (2020) Global skepticism could compromise the effectiveness of the COVID-19 vaccine(http://www.asianews.it/news-en/Global-scepticism-could-compromise-the-effectiveness-of-the-COVID-19-vaccine-51003.html) (20.10.2020).
Bourdieu, P. (2001) Prakticheskiy smysl [Practical meaning],St. Petersburg: Aleteiya.
Foucault, M.(2010) Rozhdeniye kliniki [The birth of the clinic], Moscow: Academical Project.
Gemenis K. Explaining Conspiracy Beliefs and Scepticism around the COVID-19 Pandemic ECPR general Conference (https://ecpr.eu/Events/Event/PaperDetails/55818) (16.10.2020).
GUE/NGL (2020) Covid-19 exposes the destructive legacy of neoliberalism(https://www.guengl.eu/covid-19-exposes-the-destructive-legacy-of-neoliberalism) (14.10.2020).
Lisitsyn, Y.P. (2010) Obshyestvennoe zdorovye i zdaravoohraneniye [Public health and Health Care System] Handbook, 2 ed.. Moscow: GEOTAR- Media.
Nikonov, V. (2020) Geopolitika i antropologiya koronavirusa. 42 posledstviya dlya chelovechestva[Geopolitics and anthropology of the coronavirus. 42 consequences for humanity] Online lecture at the expert platform of Moscow State University (http://spa.msu.ru/details_22_5601.html) (29.10.2020).
Saburova, L.A. (2015) Zdorovye kak simvolicheskiy kapital: osobennosti kapitalizatsii i sotsialnogo obmena v sfere zdorovya [Health as Symbolic Capital: Peculiarities of Capitalization and Social Exchange in Health], Nauchnyiy ezhegodnic Instituta filosofii i prava Ural’skogo otdeleniya Rossiyskoy Akademii Nauk [Scientific Yearbook of the Institute of Philosophy and Law of the Ural Branch of the Russian Academy of Sciences], Volume 15, Issue 2, pp.48-60.
VOZ (2014) Chasto zadavayemyye voprosy [WHO. Frequently Asked Questions] (http://www.who.int/suggestions/faq/ru/index.html) (10.04.2020).
VOZ (2018) Osnovnyye fakty [WHO. General facts] (https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases) (04.10.2020).