© 2020 Марина Владимировна БАКАНОВА
МАиБ 2020 – № 2 (спецвыпуск)
Ссылка при цитировании:
Баканова М.В. (2020) Вызовы эпидемии covid-19 пакистанской системе родовспоможения: проблемы, решения, перспективы. Медицинская антропология и биоэтика, 2(спецвыпуск).
Марина Владимировна Баканова –
главный врач
Международного медицинского центра “DuaHospital”;
Шейхупура: Пакистан
Ключевые слова: медицинская антропология, COVID-19, общественное здоровье, концепция родовспоможения
Аннотация: Несомненно, разразившаяся в этом году эпидемия COVID-19 оказала значительное влияние на все стороны жизни человека, в том числе – на медицину. В Пакистане, как стране со слабым государственным обеспечением медицины, произошли кардинальные сдвиги. В период эпидемии многопрофильные государственные больницы были перепрофилированы в сторону увеличения приема больных COVID-19, что сократило количество коек для больных другими заболеваниями, в том числе – для рожениц. С другой стороны – частные больницы в большинстве своем небольшие, не могли обеспечить безопасность медицинского персонала и врачей и зачастую попросту закрывались. Крупные и дорогие частные больницы, которые сохранили практику, значительно увеличили цены и число тестов для рожениц при поступлении. Резкое сокращение классической медицинской помощи для рожениц привело к ответному росту альтернативных методик родовспоможения, в том числе – приеме родов на дому повитухами. В случае, если роды протекали без осложнений – подобная альтернативная помощь была достаточно эффективной. В случаях осложненных родов (со стороны матери или ребенка) – резко возросла смертность, заболеваемость и инвалидизация. Однако, особенные проблемы приносили плановые и экстренные кесаревы сечения (в настоящее время – золотой стандарт родов для обеспеченных пакистанцев), которые или очень подорожали, или проводились нелегально в подпольных условиях с экстремально ранней выпиской пациенток. Эпидемия COVID-19 крайне негативно отразилась на здоровье рожениц и детей в данный период, что демонстрирует не столько опасность ее самой, сколько неготовность медицинских систем развивающихся стран (в том числе Пакистана) к новым вызовам в сфере здравоохранения и необходимость в их реформировании под наблюдением ВОЗ.
Введение
Официальная система здравоохранения Пакистана в настоящее время находится на пути к своему становлению и окончательному оформлению. Основываясь на старинных британских наработках (этап британской экспансии), затем она пережила период упадка (миграция образованной части элиты в Англию после становления независимости страны) и начало восстановления в 70-х при правлении Зульфикара Бхутто, который не только значительно расширил возможность образования для женщин, в том числе в области медицины, но и способствовал получению образования за рубежом, даже в СССР. 80-е годы и Афганская война прервали данную практику, фактически, в стране официальную медицину представляли те врачи, которые успели получить образование при Бхутто. Несмотря на то, что в 90-е медицинское образование в Пакистане начало восстанавливаться, его бум пришелся на XXI век. В настоящее время медицинское образование является самым престижным в стране (после получения военной специальности), однако, если сравнить статистические данные по России (к примеру) и по Пакистану, то окажется, что врачей в Пакистане до сих пор категорически не хватает, а учитывая неоднородность их распределения – то более менее обеспеченными оказываются только крупные города.
Точно также, а то и в большей степени не хватает государственных больниц.
Это привело к тому, что в Пакистане оказался крайне эффективно развит сегмент частных больниц: от крупных многопрофильных в городах до небольших (фактически фельдшерских пунктов) в деревнях. В настоящее время государственная система здравоохранения пытается взять частную медицину под контроль, проводя регистрацию и проверку на оснащенность и укомплектованность этих больниц, однако – в большинстве случаев данная система регистрации основана на американских требованиях к состоянию лечебного учреждения и в пакистанских реалиях оказывается слишком дорогой, что приводит к повышению цен на услуги для населения.
Стоит отметить и то, что в настоящее время в пакистанской медицине активно прослеживаются американские тенденции в целом, даже вопросы на выпускных и вступительных экзаменах берут свое происхождение в американских сборниках, правда, на требованиях в большинстве случаев все и заканчивается. Сам уровень пакистанской медицины (за исключением нескольких крайне элитных больниц) до американского никак дотянуться не может. Низким оказывается и уровень большинства врачей, получивших образование в частных университетах, не имеющих полноценных кафедр и профессуры.
Нехватка врачей (а в настоящее время в Пакистане на 1 врача приходится 1500 больных, для сравнения в России 1:240) вызвала эффект сохранения и развития альтернативной медицинской помощи: хакимов, пир и дая (повитуха). В рамках затронутой темы именно даи являются наиболее актуальными (Баканова 2014).
Итак, на период до развития пандемии COVID-19 в пакистанской медицине были ярко выражены следующие проблемы:
- нехватка врачей в целом или наличие врачей с низким уровнем образования;
- нехватка государственных больниц и развитие целого круга частных клиник с крайне различным уровнем медицинской помощи;
- развитие альтернативной медицины, которая никак не контролируется системой здравоохранения (ее представители в большинстве своем не имеют не только медицинского образования, но и школьного).
Акушерство и гинекология в Пакистане
Возвращаясь к узкому вопросу акушерско-гинекологической помощи в Пакистане. Никакой системы диспансеризации и учета в стране нет, как нет и системы дородового наблюдения, постановки на учет беременной и всех прочих деталей касающихся родов, послеродового периода и наблюдения новорожденного. Это касается государственной системы здравоохранения. Таким образом, статистическая система страны может оценить число беременных, родивших, абортов (хотя официально медицинские аборты в стране запрещены), погибших матерей и новорожденных исключительно по данным государственных больниц и аппроксимировать их на все население. Точных цифр в Пакистане не знает никто. Все медицинские документы, если беременная периодически посещает врача и данные ее анализов – находятся у нее на руках. Кроме того, государственная система здравоохранения просто не способна «охватить всех женщин страны» (к примеру, в государственной больнице уровня областной может быть только порядка 25–30 коек на все гинекологическое-акушерское отделение). Поэтому основная тяжесть обеспечения гинекологической и акушерской помощи ложится на частную медицину (врачебного и доврачебного уровня), а кроме того – на пул повитух (дая), которые принимают роды на дому, не имея какого-либо медицинского образования. Это возможно еще и благодаря тому, что для оформления местного свидетельства о рождении (birth certificate) в большинстве случаев не требуется никаких медицинских документов, а лишь устное заявление кого-либо из членов семьи (отец, дед, свекр, свекровь). Хотя и само свидетельство о рождении во многих семьях не оформляют сразу после рождения ребенка, а только в случае его необходимости: поступление в школу (требуют не во всех) или сдача государственных школьных экзаменов (в этом случае – обязательно).
Трансформации системы акушерско-гинекологической помощи
в период пандемии
Таким образом, система акушерско-гинекологической помощи в Пакистане изначально выглядела удручающе, однако пандемия COVID-19 внесла в нее свои дополнения и коррективы.
Крупные многопрофильные государственные больницы с хорошим финансированием смогли достаточно быстро перестроиться и увеличить число «инфекционных коек» – правда, в отличие от Европы или России – общее число коек увеличено не было, под дополнительные места для инфекционных (и потенциально ковидных больных) были освобождены койки из других отделений: в том числе и из изначально малочисленных акушерско-гинекологических. Это, соответственно, привело к крайнему ограничению возможностей врачей по оказанию акушерско-гинекологической помощи, особенно в экстренных ситуациях: роды и оперативное вмешательство (как правило, кесарево сечение).
С другой стороны, частные больницы были вынуждены обеспечивать защиту медицинского персонала и санитарную обработку отделений за свой счет, что в связи с быстрым ростом цен, а это в итоге вылилось в отсутствие в свободной продаже средств защиты и санитарии, обходилось очень дорого, позже для большинства стало недоступным в принципе. В итоге часть больниц была закрыта полностью, часть больниц работала нелегально и не соблюдала обновленные стандарты гигиены, и небольшая часть дорогих и элитных клиник принимала больных в прежнем режиме, однако очень существенно подняв при этом цены.
Акушерская помощь на дому, оказываемая повитухами (даями) продолжала осуществляться, при этом никакие гигиенические требования не соблюдались (собственно говоря, во многих пакистанских деревнях в наличие вируса не верят до сих пор).
В результате подобных сдвигов в системе оказания акушерско-гинекологической помощи произошло перераспределение потоков больных.
Самые обеспеченные слои населения остались под наблюдением в своих же больницах, однако их расходы на медицину возросли, что в итоге часто вынуждало женщин переходить к менее дорогим частным врачам или посещать врача гораздо реже, чем обычно. Особенно возросли расходы на роды или кесарево сечение: фактически цены по стране на их проведение увеличились в 2–4 раза, кроме того, до госпитализации стало обязательным проведением теста на COVID-19, что вело к дополнительному подорожанию (тест требовался не только самой роженице, но и всем родственникам, которые хотели ее посетить).
Средний класс – самая многочисленная клиентура не элитных частных клиник, оказался в наиболее сложном положении. Большинство больниц, где они ранее обслуживались, оказались закрыты; те немногочисленные, что работали, либо значительно подняли цены, либо принимали пациентов нелегально, а в этом случае и больные, и медицинский персонал оказались в зоне значительного риска. И если персоналу грозило заражение COVID-19, то для рожениц и новорожденных число рисков было гораздо больше: заражение, осложнения от родов или кесарева (сроки выписки значительно ускорились), невозможность при осложнениях обратиться в государственные больницы с лучшим оборудованием, зачастую – на них даже не оформлялось никакой медицинской документации. Большинство женщин из данной группы, которые находились в состоянии беременности и/или родов в период эпидемии, оказались без медицинской помощи. При условии, что женщина ранее рожала сама естественным путем – зачастую ей хватало помощи повитухи (даи) на дому. В случае осложненных естественных родов или осложнениях в состоянии новорожденного – обратиться в медицинское учреждение было практически невозможно. Это значительно увеличило смертность и инвалидизацию как матерей, так и новорожденных. Значительно хуже была ситуация в группе женщин, имеющих в анамнезе одно или несколько кесаревых сечений. В случае, когда семья не могла позволить себе оплатить значительно подорожавшую операцию, для женщины фактически ставился вопрос о её выживании: речь шла о нелегальной операции или же попытке домашних родов под присмотром повитухи. Почти в такой же ситуации находились перворожающие женщины, за одним исключением: при беременности мальчиком семья старалась изыскать средства и провести роды/операцию в клинике, в случае же, если плод был женского пола, смертность и инвалидизация были также высоки.
Нужно сказать, что группа пакистанок с низкими доходами в этой ситуации пострадала менее всех. Дело в том, что данная группа и ранее мало обращалась в лечебные учреждения – разве что для проведения 1–2 УЗИ во время беременности, предпочитая вести беременность и роды под контролем повитухи (даи) естественным путем. Обращение в больницу в этой группе в основном было возможно только в том случае, если повитуха (дая) сама утверждала, что это необходимо. При этом большинство обращений шло в государственные больницы. И несмотря на то, что число мест в них сократилось, это не особо сказалось на состоянии матерей и новорожденных из группы бедноты в период пандемии. Смертность и инвалидизация в ней осталась практически на прежнем уровне.
Стоит отметить, что на уровне республиканского и провинциальных министерств данная проблема вообще не была озвучена. Создается впечатление, что Пакистан, скорее, озабочен проблемой перенаселения и особых мер по сохранению жизни и здоровья матерей и новорожденных пренебрегает. Программы, афишируемые правительством на сайтах, скорее предназначены для внешних наблюдателей (ВОЗ, Красный крест и др.), чем для реального улучшения акушерско-гинекологической помощи в стране (http://www.nhsrc.gov.pk/, http://www.natpow.org.pk/home.html).
Инициированная премьер-министром Пакистана Sehat Sahulat Program социально-медицинское страхование для семей с доходом менее 2 долларов США в день также оказалась малоэффективной по целому ряду причин.
Выводы
Таким образом, перспективы оказания акушерско-гинекологической помощи в Пакистане в условиях пандемии COVID-19 в целом можно оценить как неблагоприятные. Они могут вылиться в следующие явления на национальном уровне:
- увеличение числа женщин-инвалидов и детей-инвалидов (по факту, актуально исключительно для международных организаций, поскольку пакистанское правительство никак не оказывает помощи данным категориям граждан);
- снижение рождаемости (за счет снижения числа женщин детородного возраста) будет вполне компенсировано за счет снижения использования контрацептивов (не могут быть импортированы из-за закрытия границ);
- женщины из среднего класса либо снизят число детей в семье (с 3–5 до 2–3 при условии наличия сыновей), либо (что более вероятно) будут вынуждены перейти с популярного в настоящее время кесарева сечения на естественные роды (в большинстве случаев под контролем повитухи – а это возвращение в 1990-е гг., как минимум) с возрождением прежних проблем: ухудшение здоровья и уменьшение шансов на выживание новорожденного, увеличение травматизации, инвалидизации и смертности рожениц, увеличение количества беременностей и родов;
- парадоксальный вывод, противоречащий современным гуманистическим направлениям: качество здоровья населения, скорее всего, увеличится за счет увеличения женской и детской смертности (более слабых или больных) по принципу естественного отбора.
С учетом сказанного, можно сделать выводы о том, что ситуация пандемии с COVID-19:
- ярко выявила слабости государственной и частной медицины Пакистана, проблемы их соотношения;
- активно подняла вопрос об организации системы домашних родов: начиная от профессиональной медицинской подготовки повитух (дая) до реформы системы регистрации детей;
- актуализировала популяционные вопросы и вопросы социальной защиты;
- может помочь выявить аналогичные проблемы в других странах со слабой системой здравоохранения и помочь решать актуальные для них всех проблемы на международном уровне с формированием единой системы научного подхода.
Библиография
Баканова М.В. (2014) Современная медицина Пакистана: проблемы и перспективы, журнал. Медицинская антропология и биоэтика, №2 (7)
Официальный сайт министерства здравоохранения Пакистана http://www.nhsrc.gov.pk/ Ministryof National Health Services, Regulations and Coordination
http://www.natpow.org.pk/home.html The National Trust for Population Welfare (NATPOW) is an Autonomous Organization established by the Government of Pakistan, Ministry of National Health Services, Regulations & Coordination Islamabad since 1994
Sehat Sahulat Program https://www.pmhealthprogram.gov.pk/
“Closing Pakistan’s Maternity Wards Puts Women at Risk” Saroop Ijaz, May 9, 2020 https://www.hrw.org/news/2020/05/09/closing-pakistans-maternity-wards-puts-women-risk
Медик, В.А., Осипов, А.М. Общественное здоровье и здравоохранение: медико-социологический анализ. Москва Инфра-М Риор, 2012, 358 с.
Общественное здоровье и здравоохранение: учебник (2011) / О.П. Щепин, В.А. Медик. 592 с.: ил. (Послевузовское образование)