© 2018 Елена Ивановна КИРИЛЕНКО
МАиБ 2018 — №1 (15)
Ключевые слова: медицина, болезнь, пациент, опыт, нарратив, надежда
Аннотация: В тексте анализируется одно из интереснейших современных исследований медицины в горизонте гуманитарной мысли.В предлагаемом автором книги разговоре о медицине совмещаются позиции философа, социолога, эпистемолога, культуролога, историографа, медицинского антрополога. Можно утверждать, что рассматриваемая работа – этапная для современных гуманитарных исследований, в значительной степени подводящая итоги развитию гуманитарной рефлексии последних десятилетий в мире и в России.
Лехциер В.Л. БОЛЕЗНЬ: ОПЫТ, НАРРАТИВ, НАДЕЖДА. Очерк социальных и гуманитарных исследований медицины / Виталий Лехциер. Вильнюс: Logvino literatūros namai, 2018. 312 с.:рецензия
Общая идея новой, только что вышедшей книги В.Л. Лехциера, – идея надежды, этос человечности, стойкости и осмысленности. Это разговор о медицине в условиях осознания серьёзных проблем, переживаемых ее современной научной ветвью. Авторская установка на преодоление «стереотипов биомедицины» разделяется практикующими врачами: «Медицина переживает кризис. Я постоянно на примере своих больных убеждаюсь, что это кризис тяжелый, трагичный. Суть его не столько в недостаточном финансировании медицины, недостатке современных приборов и лекарственных форм в больницах, сколько в самом подходе к здоровью и болезням» (Коновалов 2010).
В исследовании разворачивается диалог, в котором встречаются позиции врача и пациента, «голос медицины» и «голос жизненного мира» (с. 135), медицина модерна – и постмодерна, гуманитарный дискурс – и представления современных медицинских технологов и футурологов, мир медицинской теории – и социологической и медико-антропологической эмпирии (в реконструкциях исследовательских позиций, например, Ч. Маттингли), утонченной философии – и практических рекомендаций (замечание о значимости литературных патографий для профессионализации студентов-медиков) (с. 137).
Идея такого диалога актуальна и методологически, и социологически. Автор справедливо обращает внимание на то, что профессиональная замкнутость медицинского сообщества не ведет к повышению качества медицинской помощи, а ориентирует на приоритет профессионального выживания (с. 144). Проблема диалога медицины и общества в российской культуре имеет свою традицию. Можно вспомнить, какой эффект имели «Записки врача» В. Вересаева в российском сознании, врача, решившегося покинуть зону замкнутого профессионального комфорта и представить для открытого общественного обсуждения проблемы медицинской этики.
Спектр исследовательских приемов, используемых автором, бесконечно разнообразен: от литературного анализа («Смерть Ивана Ильича» Л.Н. Толстого) до рафинированной философской рефлексии. В предлагаемом автором разговоре о медицине совмещаются позиции философа, социолога, эпистемолога, культуролога, историографа, медицинского антрополога.
Мир медицины в монографии раскрывается в горизонте философских интродукций. Тематика размышления чрезвычайно разнообразна: философия болезни в пространственно-временной перспективе, новая философия медицины в «обществе ремиссии», процесс медикализации культуры, новый опыт болезни, понимание клинического случая – в феноменологической, экзистенциальной оптике, нарративный поворот в поле медицины, этика заботы.
Одна из самых ярких в этом смысле глав посвящена реконструкции различений пациентских нарративов в трактовке А. Франка, точный и содержательный анализ пациентского сторителлинга, сопровождающийся тонким феноменологическим исследованием телесной жизни – блистательный пример яркой и содержательной философской экспансии в сферу анализа медицинских феноменов.
Выделение разных типов пациентских нарративов открывает множественность возможностей переживания болезни, формирует некую внутреннюю перспективу, способность перенастроить свой опыт, поискать варианты поддержки и реорганизации собственной позиции в ситуации «биографического разлома» (Б. Ивков). Формируется своего рода арсенал символической поддержки, лекарства «символического действия» (Фуко), позволяющий повысить уровень осмысленности в отношении собственной ситуации, актуализации экзистенциальных – личностных смыслов. Углубление рефлексивной позиции означает овладение более тонким механизмом поддержания самоконтроля. В этой ситуации, говоря словами автора, философски подготовленный врач «выступает как агент, создающий экзистенциально значимые связи, имеющие терапевтический эффект» (с. 242).
В исследовании открываются возможности культурологического анализа медицинских феноменов: автор говорит о «мягкой культурологии», избегающей вульгарных диспозиций при анализе содержаний сознания (с.164). Так, различны функции боли в сатирических текстах, обряде инициации, в мужской и женской культурах; боль имеет эпистемологический смысл, она – инструмент политики (с. 52). В исследовании отмечено влияние культурного контекста (модерна и постмодерна) на язык, в котором выражает себя медицинский опыт (с. 133–134). Предлагая типологию медицинских нарративов, В.Л. Лехциер отмечает: нарратив выздоровления – мотив модерной медицины; его возможности ограниченны в обществе ремиссии (с. 220).
Параграф «Нарративная медицина в фокусе эмпирического социологического исследования (российский контекст)» – яркая иллюстрация возможностей социологического анализа медицины. Содержательны замечания, сделанные автором в отношении современных медицинских институций. Например, о том, что Кокрановское движение, сформировавшее идеологию доказательной медицины, «во многих отношениях замечательное движение в рамках клинического опыта, призванное улучшить качество медицинской помощи, сделать ее максимально обоснованной, критически выверенной, имплицитно все же несет в себе мощную идею стандартизации, объективизма и в конечном итоге отделения врача от пациента» (с. 133).
Многоголосие дискурсов создает в работе особую атмосферумузыкальности, рождающую отклики и провоцирующую движение мысли. Методологически позиция «между» – это позиция диалога, когда слушают и слышат: между конструкциями и структурами, анализом и дескрипцией, социальностью и опытом, своим и чужим. Множественность затрагиваемых тем откликается множащимися смысловыми обертонами. Неожиданны медицинские и юридические параллели, выявляемые автором, например, сопоставление свидетельства юридического и этико-медицинского (с. 159). Чуткий и тонкий исследователь, В.Л. Лехциер слышит эти два громких дискурса нашего времени. Поразительные пересечения классики и современности достигаются через сопоставление кантовских поисков трансцендентальных оснований нравственности и приоритетов современного культурного медикализированного дискурса: «На что я могу надеяться?» (с. 209). Об этом же лапидарно высказался М. Фуко, говоря о современном человеке, для которого «здоровье заменило спасение».
Работа содержит в себе глубокое и мощное погружение в западную культуру философской, социологической, психологической мысли, медико-антропологическую, прежде всего североамериканскую традицию, обращение к опыту выдающихся исследователей, предложивших и обогативших опыт размышления о медицине концептами общества ремиссии, illness– diseases, Mediziner– Arzt, этики заботы, нарративной медицины. С некоторыми оценками автора можно дискутировать. Так, в отношении работы Линн Пейер хотелось бы отметить, что её «Медицина и культура» – это нечто больше, чем журналистика: это пристальное и внимательное, разнонаправленное наблюдение за медицинскими реалиями в инокультурной среде, производимое с этнографической точностью, ориентированное на выстраивание связи «Медицина – культура»; а кроме того, это личный опыт, тот самый пациентский нарратив, который выводит за рамки специализированного, нозологического видения в перспективу гуманитарного взгляда и который нуждается в том, чтобы его услышали.
Освоение опыта мировой медицинской антропологии, по справедливому мнению В.Л. Лехциера, предполагает и дескрипцию, и глубокий разносторонний анализ.
В реконструкции авторских позиций западных исследователей, предпринимаемой В.Л. Лехциером, невозможно не отметить историографическую тщательность, точность, скрупулезность, – будь то конкретно представленная история рождения типологии сторителлинга у А. Франка (с. 163) или реконструкция становления в 1980-е годы международного движения «Литература и медицина» (с. 130–131, 145).
Описание процесса рождения направления, первые упоминания и формирование традиции, выявление персоналий – картина воспроизводится с предельной основательностью и точностью. Эта историографическая скрупулезность и аккуратность – дань академической этике и строгости, систематичности изложения – продуктивна. Прослеживая развитие новых исследовательских подходов – на примере движения «Медицина и литература» –можно увидеть, как из ««хрупкого», «авантюристического и творческого» диалога» (с.137) между, казалось бы, несопрягаемыми подходами –вырастает перспективное направление гуманитарного исследования медицины. Но аналогичный рост и оформление исследовательского направления можно увидеть, например, в движении «Право и общество» (Лоуренс 2014).
Понимание природы нарратива в медицине, той роли, которую он призван играть, отчасти объясняет отчетливо присутствующий в отечественной литературе жанр «Записок», оставленных выдающимися врачами. Традиция «Записок» может быть понята как опыт врачебного нарратива, преодолевающего границы клинического дискурса.
Можно утверждать, что предпринятое исследование –это этапная для современных гуманитарных исследований медицины работа, в значительной степени подводящая итоги развитию современной гуманитарной рефлексии последних десятилетий, работа, включающая историографические обзоры становления и аналитику медико-антропологической мысли в мире и в России.
Ключевое направление исследования – субъективные аспекты медицинского опыта врача и пациента, «гуманитарное болеведение» – выводит на первый план аксиологическую проблематику. Раздел об «этике заботы» требует отдельного комментария.
Важно замечание об имманентной этичности врача (с.156), где необходимо различение этики и технологии, что позволяет, углубляясь в проблематику медицинской этики, получить новый опыт, новое этическое знание, столь остро востребованное современностью, получить выход к «жизни вообще», а не только к пациентской жизни, поскольку врачи «многое знают об обществе и его состоянии» (с.162). Обсуждение проблем медицинской этики может инициировать переход к этике, где есть «искренность», «серьёзность, обязательность, доверие, близость» (с.152–153). Стоит задуматься над выводом о смене самоощущения личности в культуре модерна, которая согласилась на самоотчуждение самости, – и на возвращение права на самовыражение в культуре постмодерна (с.134).
Новая этика, этика доверия, предполагающая «искренний диалог» (с.152), открывает путь возвращения к Этике. Биоэтика, как и другие профессиональные этики, – это нормативная регламентация, предусматривающая набор соответствующих санкций (см.: Новикова). Это отступление этики ценностей – доверия, искренности, расположенности, любви – и наступление этики норм с горизонтальной императивностью, возможно, этики правил, где допускаемые исключения еще сильнее подчеркивают их общеобязательную императивность. Этика доверия в сопоставлении с биоэтикой «нащупывает пути к новому пониманию медицинской этики» (с.155).
Обобщая сказанное, можно было бы отметить: представленный в работе гуманитарный дискурс о медицине блистает яркими идеями, подходами, оригинальными построениями. Работа бесконечно содержательна, динамична по стилю, написана вдохновенно, ярко, убедительно, мысль развивается стремительно, поспевая за ней, смиряешься с англицизмами, ускоряющими работу мысли, – мысли, открывающей совершенно новые плодотворные, воодушевляющие горизонты.
Библиография
Коновалов В.В. Совсем другая медицина (http://www.doctor-konovalov.ru/index.php/2010-12-02-14-46-39).
Лоуренс М. Фридман Взросление: исследование права и общества вступают в эксклюзивный клуб // Право и правоприменение в зеркале социальных наук М.: Статут, 2014.
Новикова Н.И. Юридическая антропология (https://vimeo.com/100983647)