© 2018 Сергей Юрьевич ШЕВЧЕНКО
МАиБ 2018 — №1 (15)
Ключевые слова: трансляционная медицина, аномалии, семантика, социотехническая ситуация, легитимация и диффузия, множественность, технонаука
Аннотация: В статье рассматривается модель функционирования трансляционной медицины как одна из областей технонауки. Трансляция, то есть путь артефактов, знаний и практик от лабораторного стола к постели больного («from bench to bedside»), предполагает сочетание процессов легитимации и воспроизводства нового класса социотехнических ситуаций. Под социотехнической ситуацией понимается сочетание двух составляющих: определённого класса проблем, признанного легитимной частью биомедицины, и определённого класса артефактов (продуктов технонаучной деятельности), применимых для решения этих проблем. При этом легитимироваться может новый класс артефактов для решения уже «стабилизированного» класса проблем – например, новый фармацевтический препарат лицензируется для лечения признаваемого биомедицинским сообществом заболевания.
*Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-311-00315
Не только трансляция, но и трансформация
Термин «трансляционная медицина» был введён в ряд дисциплинарных дискурсов благодаря политическим механизмам. Их работа была в полной мере запущена в 1993 году, когда директор Национального института рака (США) С. Броудер, говоря о трендах в грантовой политике в онкологии, обозначил в качестве одного из приоритетов «трансляцию как ориентацию на привнесение плодов фундаментальных исследований в клиническую практику». В этом же тексте был впервые декларирован программный «девиз» трансляционной медицины: «от лабораторного стола к постели больного». Оригинальнаяфразаимелавид«between findings at the laboratory bench and clinical observations at the bedside», но почти моментально сократилась до «from bench to bedside» (Broder, Cushing 1993: 479–482).
Сейчас основная проблематика исследований процессов трансляции в медицине сводится к изучению причин «трансляционного разрыва» (translational gap) и поиску средств его ликвидации. Один из вариантов понимания этого разрыва ориентирован на структурные проблемы организации биомедицины, которые влекут за собой трудности в использовании данных доклинических испытаний на модельных организмах в рамках исследований с участием людей. Это происходит, прежде всего, потому, что даже впечатляющие результаты экспериментов на животных или на культурах клеток редко становятся стартовой точкой для клинических испытаний с участием людей. С другой стороны, термин «трансляционный разрыв» зачастую употребляется и в более широком контексте, обозначая всё то, что мешает распространению научных и технологических достижений в клинической практике (Van der Laan, Boenink 2015).
Как правило, в исследованиях трансляционной медицины критическими параметрами процессов внедрения и распространения научно-технических разработок служат время трансляции («timelag») и доля успешно внедренных разработок. При этом факты науки и артефакты технологии зачастую понимаются как неизменные «пакеты данных» или жесткие совокупности инструментов и методов, которые путешествуют по коммуникативной сети лабораторий, клиник, вузов, регуляторов здравоохранения (Morris, Wooding etal. 2011). Однако, проделывая путь от лабораторного стола к постели больного (from bench to bedside) многие знания и артефакты претерпевают существенные трансформации. Собственно, умение переформулировать факты и способность структурно и семантически преобразовывать артефакты1 и выступают критерием успешного проекта технонауки. Под технонаукой в этой статье понимается осуществлённый симбиоз между социальными агентами, выполняющими исследовательские, инженерные и производственные функции. Таким образом, трансляционная медицина выступает наиболее ярким примером современной технонауки.
Как мы покажем ниже, благодаря преобразованиям фактов и артефактов (точнее семантики фактов и артефактов) в процессе их трансляции можетбыть задан новый класс социотехнических ситуаций – ситуаций, в которых взаимодействие человека с определённым типом технологии направлено на решение определённой группы проблем. Задание, а также дисциплинарная и социальная легитимация нового класса социотехнических ситуаций по аналогии с научным открытием, могут быть названы «технонаучным открытием», так как представляют собой наиболее «прорывной» результат технонаучной деятельности.
Советская виагра – средство от легочной гипертензии
Самое известное средство от эректильной дисфункции – виагра (цитрат силденафила), первоначально разрабатывалась как лекарство от сердечно-сосудистых заболеваний. Благодаря расслаблению стенок сосудов оно должно было улучшать кровоснабжение сердца и лёгких. Однако, ожидаемый эффект был слишком мал, и производитель решил свернуть клинические испытания препарата. Но многие испытуемые-мужчины отказались возвращать выданное им лекарство из-за его побочного эффекта: увеличения продолжительности и качества эрекции. Причины этого эффекта те же, что должны были повлечь улучшение кровообращения сердечной мышцы – расслабление стенок сосудов. В компании-производителе обратили внимание на возникшую аномалию, придали ей статус имеющего социальный вес факта и продолжили разработку препарата в направлении лечения эректильной дисфункции (Ashburn, Thor 2011: 675–680).
Теперь в рамках мысленного эксперимента представим, что виагра была разработана и впервые применена не в 1992 году в Великобритании, а на 12 лет раньше в Советcком Союзе. Скажем, стареющее руководство страны нуждалось в средстве от легочной гипертензии. Полученная молекула, цитрат силденафила, оказывала некоторый положительный эффект на это состояние 2, поэтому и была одобрена к применению у пациентов с таким заболеванием. Данные об увеличении длительности эрекции, вероятно, тоже были получены врачами, контролировавшими испытания. Однако в силу того, что степень удовлетворенности половым актом не считалась важной составляющей качества жизни, эти сведения остались скорее на уровне медицинской байки. А затем, они начали распространяться и среди пациентов. Пациенты-мужчины стали стремиться получить рецепт на цитрат силденафила, но руководители системы здравоохранения приняли решение пресекать подобное использование препарата не по назначению. Врачей стали привлекать к дисциплинарной ответственности, если те шли на поводу у пациентов. В некоторых газетах были опубликованы фельетоны, высмеивающие такую практику, и комментарии экспертов, рассказывающих о её бессмысленности. Можно представить себе, что во время андроповской кампании по борьбе за дисциплину несколько врачей и работников аптек подверглись бы уголовному преследованию за незаконное распространение виагры.
Словом, вполне представимой выглядит ситуация, в которой политические усилия были бы направлены на то, чтобы стабилизировать этот артефакт советской фармакологии как препарат для борьбы с легочной гипертензией. Аномалии в его применении – то есть, побочные эффекты, выраженные в улучшении эрекции – довольно быстро стали бы очевидны для разработчиков, врачей и рядовых обывателей (laypersons), однако в официальном медицинском дискурсе не существовало бы не-маргинальных семантических полей, где могли быть поименованы эти аномалии. То есть (в связи с политическими и социальными реалиями) не сложились бы семантические условия для институционального изменения практик, при этом на до-институциональном уровне прагматика обращения с цитратом силденафила изменила бы семантическую роль наименования препарата.
Этот мысленный эксперимент задает рамку для рассмотрения нескольких вопросов. Во-первых, о возможных ролях аномалий в формировании и распространении артефакта технонаучной деятельности, то есть инновационного технологического продукта. Во-вторых, о типах политической регуляции, приводящих к тому, что некоторые артефакты занимают определённые позиции в социальных практиках. В-третьих, о возможности в рамках социогуманитарного анализа технологий описывать артефакты как тождественные, несмотря на то, что они вовлечены в серьёзно различающиеся типы практик.
Аномалии в науке и технонауке
Согласно куновской реконструкции развития науки переход от рутинной деятельности по «решению головоломок» происходит вследствие роста числа аномалий – ситуаций, в которых нарушаются обусловленные теоретической схемой ожидания. При этом в качестве аномалии выступают не просто неожиданные данные сами по себе, но данные, признанные релевантными и осознанные исследовательским сообществом. Представляется, что аномалии в технонауке также могут служить точками перехода от процесса кумулятивного накопления технологий, решающих определённую группу задач, к началу формирования нового поля технологических разработок, направленных на решение качественно или количественно отличной группы задач. Это, собственно, и произошло в 1992 году в рамках клинических испытаний виагры в Великобритании.
При этом между научными и технонаучными аномалиями существует важное эпистемическое различие. Если в модели науки Т. Куна аномалии представляют собой нарушение представлений (убеждений, ожиданий) о положении дел в мире, то в технонауке аномалии нарушают ожидания, касающиеся эффективности разработанного артефакта. Учитывая сложность как инновационных продуктов, так и систем, в чьё функционирование они должны быть вписаны, эффективность, даже если она гораздо ниже ожидаемой, редко выступает в качестве аномалии. К возникновению аномалии как факта, изменяющего вектор работы конкретного технонаучного сообщества, могут привести данные о том, что артефакт технонауки обладает возможностями, серьёзно превосходящими изначальные предположения, или данные о качественно иных эффектах по сравнению с ожидаемыми. Последнее послужило основанием для продолжения клинических исследований цитрата силденафила уже в качестве средства от эректильной дисфункции. Можно предположить, что характерной чертой технонаучной деятельности выступает сбор и обработка данных о её результатах, в том числе о порожденных ею изменениях социальных практик. Таким образом, отталкиваясь от формулировки факта о наличии технонаучной аномалии, достигается постоянная готовность изменить ориентацию технонаучной деятельности, переформулировать её цели. Факт о подобной аномалии обретает социальный вес, если признается конкретным технонаучным сообществом: учеными, инженерами, лицами, управляющими производственными процессами. Этот факт по аналогии с аномалиями в науке3 начинает играть роль дискурсивной фиксации «технонаучного открытия», то есть фиксации формирования нового поля деятельности лабораторий. Так, в течение нескольких лет после открытия аномального эффекта цитрата силденафила на рынке появилось еще несколько препаратов против эректильной дисфункции, принадлежащих к той же фармакологической группе ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа.
Технонаучное открытие как легитимация нового класса ситуаций
Произошедшие в 1992 году в Великобритании события с цитратом силденафила послужили основанием для открытия нового поля разработки и их последующего распространения. Вещества определённого класса, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, стали рассматриваться как легитимные средства для борьбы с легитимным же, с медицинской точки зрения, классом проблем – эректильной дисфункцией. Таким образом, благодаря накоплению аномальных данных об артефакте (т.е. технонаучных аномалий) и формулировке на их основании обладающего социальным весом факта происходит легитимация определённого класса социотехнических ситуаций (класса социотехнических проблем и средств их решения: в нашем случае это ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа против эректильной дисфункции). Для того, чтобы такая легитимация произошла и было открыто новое направление в развитии технонауки, необходимыми выглядят два условия:
- Наличие методов и инструментов сбора данных о практиках использования артефакта технонауки. При этом, чем шире спектр возможных данных, тем более эффективно накапливаются и рассматриваются технонаучные аномалии, а значит, тем продуктивнее работают эти методы и инструменты. Иными словами, если бы в ходе клинических исследований цитрата силденафила собирались только те данные, которые должны стать основанием его лицензирования (данные о его эффективности в лечении определённой сердечно-сосудистой патологии), то никакого «технонаучного открытия» бы не произошло.
- У субъектов, собирающих эти данные и управляющих разработкой и распространением артефакта технонауки, есть:
а) представление о том, что аномалии могут легитимировать новый класс социотехнических ситуаций, а также представление о том, какой именно класс может быть легитимирован. Кроме того, у групповых или индивидуальных субъектов должны быть мотивы легитимировать именно этот класс ситуаций;
b) возможность доступа к механизмам такой легитимации.
Теперь рассмотрим методологические и социальные (так называемые, структурные) проблемы, которые могут быть связаны с соблюдением каждого из условий, необходимых для «технонаучного открытия».
- Не существует конечного набора категорий сбора данных, позволяющих учесть все аномалии, которые могут быть значимы для легитимации решения нового класса задач. Эта проблема аналогична классическим сложностям развития науки, о которых подробно писали не только Л. Флек или Т. Кун, но и ещё Ф. Бэкон в своем учении об «идолах». Даже зная потенциальный спектр эффектов артефакта, невозможно предугадать, в какой именно социотехнической ситуации они окажутся наиболее выраженными и востребованными. Проще говоря, открытие нельзя спланировать. Например, исходя из знаний о физиологических эффектах цитрата силденафила, мы можем обосновано предположить, что это вещество улучшает кровоснабжение пальцев рук. Этот эффект будет значимым, например, при охоте на уток ранним осенним утром, поскольку способствует более плавному нажатию на спусковой крючок. Он же повысит качество игры на гитаре или скрипке. Но среди испытуемых может и не быть музыкантов или охотников.
- В подпунктах a) и b) изложены социальные характеристики субъектов, участвующих в разработке инновационного продукта, и того контекста, в котором осуществляется этот процесс. С одной стороны, эти внутренние и внешние условия легитимации могут быть разделены, довольно широким выглядит класс возможных ситуаций, когда их разделение будет искусственным. Так, в приведённом в начале статьи мысленном эксперименте основным препятствием на пути «технонаучного открытия» кажется несоблюдение условия b) – отсутствие механизмов легитимации такого типа проблем, как удовлетворенность половым актом. Однако поддерживаемая профессиональным врачебным сообществом конвенция по поводу нелегитимности этого класса проблем также служит локальной причиной отсутствия механизмов их признания4. Словом, оба условия могут быть описаны как неготовность системы технологической политики осуществить легитимацию нового класса социотехнических ситуаций.
Легитимация и воспроизводство
Выше мы обсуждали как определенный класс социотехнических ситуаций может быть легитимирован. Однако эта легитимация, или технонаучное открытие, не единственный критерий успеха технонаучного проекта. Важно, чтобы легитимация имела продолжение – новый класс социотехнических ситуаций воспроизводился и приспосабливался к окружающим реалиям. При этом границы приспособления не безграничны: если первые партии фитнесс-браслетов использовались бы только как часы или как часы с шагомером, легитимированные ситуации селф-трекинга не воспроизводились бы и могли бы быть переоткрыты (заново легитимированы) в ходе другого технонаучного проекта. С другой стороны, важно и то, что речь идёт именно о классе ситуаций, границы которого имеют некоторую подвижность. Даже если принять как допущение, что фитнес-браслеты в совокупности с приложениями для смартфонов разрабатывались в основном, чтобы использоваться во время бега и ходьбы, их использование в тренажерном зале во время силовых упражнений также можно считать воспроизводством.
Вернемся к прежнему примеру: представим, что за легитимацией класса ситуаций «ингибиторы фосфодиэстеразы против эректильной дисфункции» последовало бы открытие нового, более эффективного и безопасного типа веществ, повышающих потенцию. Виагра вместе со схожими веществами могла быть вытеснена в сферу спортивного допинга – такой вариант применения цитрата силденафила действительно существует. При данном развитии событий изначальное, связанное с виагрой, технонаучное открытие все равно бы имело некоторый социальный и эпистемический смысл. Но в этом случае исходом событий стало бы воспроизводство двух отличных от легитимированного классов ситуаций. Таким образом, основная суть социотехнической ситуации состоит в соединении внутренней физической структуры артефакта и практик его использования. Для ясности следующих ниже рассуждений отметим, что соединённые части не соотносятся друг с другом как онтология с семантикой или прагматикой. Скорее обе могут быть рассмотрены как то, что определяет социальный смысл артефакта, или – более строго – разные аспекты интенсионала имени класса артефактов5. Разумеется, экстенсионалом при этом является множество легитимированных и распространяемых артефактов.
От онтологической политике к семантической
Обозначенную в первой части статьи проблему, сильно огрубляя, можно свести к вопросу «Что происходит на пути, который проходят технологии от лабораторного стола к постели больного?». Представления о том, что социотехнические реалии могли бы быть другими,отнюдь не оригинальны – они тематизируются во многих отраслях социально-гуманитарного знания, имеющих дело с инновационными процессами.
Множественность возможностей реализации технологического артефакта логически выводима из различных социологических моделей инновационного процесса. В статье П. Героски, ставшей одним из базовых литературных источников по этой теме, распространение технологии рассматривается как сочетание её легитимации и диффузии, то есть собственно распространения (Geroski 2000: 618–623). Если несколько технологий, направленных на решения одного класса проблем, одновременно проходят стадию легитимации, количество информации о каждом из конкурирующих вариантов является ключевым параметром общественного выбора одной из технологий. Этот эффект получил название информационного каскада.
Представим, что технологии A и B направлены на решение одного класса проблем и имеют одинаковую эффективность. Небольшая социальная флуктуация, приведшая к всплеску информации о том, как работает технология A, в конечном итоге может сыграть решающую роль в её распространении. Благодаря информационному всплеску больше участвующих в распространении технологии агентов выберут её, и сами послужат источником информации о её эффективности. В модели информационных каскадов информация об эффективности любой технологии накапливается как снежный ком. Но то, какая именно технология вызовет лавину её использования, зависит от стартового размера комка. Какая именно версия технологии (технологического артефакта) станет доминирующей, согласно этой модели, во многом зависит от случая.
О вариабельности, потенциальной множественности, технологических артефактов пишет известный нидерландский философ и антрополог А. Мол в статье, опубликованной на год раньше, чем работа Героски. Согласно Мол, множество артефактов – велосипеды, клавиатуры – могли бы быть другими (Mol 1999: 76–79). Другими могли бы быть и иные плоды научно-технической деятельности, например, нозологические представления об определённом заболевании. То, какая именно версия объекта окажется успешной, определяется в рамках онтологической политики. Важно, что Мол не рассматривает два приведённых типа множественности как две разные стороны одного процесса стабилизации определённого класса социотехнических ситуаций.
Так, утверждая, что велосипеды и клавиатуры могли бы быть другими, Мол имеет в виду их физическую структуру, а не тип ситуаций, в которых, они могли бы быть использованы. Говоря о «стабилизации» определённой версии заболевания (конкретно, анемии), – его диагностических критериев и предписаний по его лечению – она имеет в виду легитимацию определённого класса проблем, имеющих социотехническое решение.
Сопоставим оба типа множественности с реальной историей виагры и мысленным экспериментом о её разработке в Советском Союзе. В обоих случаях физическая структура артефакта (его химический состав) остаются идентичными. Но в одном (реальном) контексте виагра используется, в основном, как лекарство от эректильной дисфункции, а в гипотетическом – она легитимирована как лекарство от легочной гипертензии. Одна и та же партия таблеток может быть разделена пополам, и эти половины будут использованы по-разному в разных контекстах. При этом половины этой партии различаются семантически, а не онтологически. В этом примере неизменной остаётся «сама субстанция», которая согласно С. Крипке и Х. Патнэму служит источником апостериорной необходимости (Putnam 1970). Благодаря этой необходимости «H2O» служит жестким десигнатором «воды» вне зависимости от того, на какой планете мы находимся, и имеются ли там жидкости со сходными свойствами (вплоть до способности утолять жажду), но с различным химическим составом. Вода всегда остается водой и в онтологическом смысле, и в смысле жесткой десигнации в семантике. История с разными вариантами использования виагры близка скорее к легитимации определённой версии анемии, при том, что инструменты её диагностики и лечения остаются стабильными. В описанных случаях при легитимации определённого класса социотехнических ситуаций «настройке» подлежит формулировка проблемы, тип практик использования артефакта. В семантическом же измерении одна из сторон интенсионала артефакта остаётся неизменной (вода всегда H2O), изменяется другая его сторона, связанная с практикой и феноменологией использования артефакта6.
Такая же вариабельность возникает, если мы, как в примере Мол с велосипедами и клавиатурами, стабилизируем основания иного компонента семантики артефакта – проблемную ситуацию, в которой требуется его использование. Технологические средства, решающие задачу ускорения перемещения человека с использованием только его мускульной силы, могут выглядеть по-разному, также и средства от эректильной дисфункции имеют разный химический состав. В этом случае, настройке подлежат физические структуры артефакта, а неизменной остаются границы той лакуны в практиках, которую должен заполнить артефакт.
Разумеется, представленные случаи представляют собой только крайние варианты легитимации, в рамках которых неизменной остаётся одна сторона легитимируемой социотехнической ситуации, и соответственно, одна сторона семантики артефакта. Тем не менее, эти примеры демонстрируют разные стороны социотехнической ситуации, которые подвергаются со-настройке в процессе её легитимации. Огрубляя, можно сказать, что на пути от разработки к рутинной практике подвергаются изменениям и артефакт в его физической (технологической) данности, и проблема, которую сможет решать этот артефакт, в социологической данности этой проблемы. Из этого процесса со-настройки и возникает то, что потом будет воспроизводится – новый класс социотехнических ситуаций.
Примечания:
1 Смысл такого рода преобразований будет подробнее раскрыт по ходу статьи. Пока что можно принять, что под семантическим преобразованием артефакта понимается изменение вариантов его использования (точнее – смыслов этих вариантов), а под структурным – изменение его физических свойств. В дальнейшем будет показано, что и структурные преобразования обладают специфическим семантическим смыслом.
2 Виагра и сегодня в ряде случаев применяется для лечения легочной гипертензии, хотя её эффективность и подвергается сомнению (cм. Wang, Jiang, etal. 2014).
3 Для того, чтобы провести параллель между ролью аномалий в технонауке и местом аномалий в куновской реконструкции развития науки, приведём цитату из «Структуры научных революций»: «Открытие начинается с осознания аномалии, то есть с установления того факта, что природа каким-то образом нарушила навеянные парадигмой ожидания, направляющие развитие нормальной науки. Это приводит затем к более или менее расширенному исследованию области аномалии. И этот процесс завершается только тогда, когда парадигмальная теория приспосабливается к новым обстоятельствам таким образом, что аномалии сами становятся ожидаемыми. Усвоение теорией нового вида фактов требует чего-то большего, нежели просто дополнительного приспособления теории; до тех пор, пока это приспособление не будет полностью завершено, то есть пока учёный не научится видеть природу в ином свете, новый факт не может считаться вообще фактом вполне научным» (Кун 2003:83–84).
4 Стоит отметить, что вопреки наиболее склоняющимся к радикальному актуализму программам реконструкции научно-технического развития (например, акторно-сетевой теории), различение внутренних и внешних факторов такого развития все же возможно. Однако их противопоставление выглядит противоречащим «здравому смыслу», в рамках которого и легитимировано их различение. Такое различение, но не противопоставление может сыграть роль, например, при выборе локализации воздействия на существующие структуры технологической политики.
5 Эти аспекты могут быть соотнесены как первичный и вторичный интенсионалы в терминологии Д. Чалмерса, или как характер и содержание понятия в терминологии Д. Каплана. В любом случае, проблемы семантики в двух измерениях (two-dimensional semantics) требуют отдельного изложения и обсуждения. Наиболее детально они рассмотрены в Chalmers 2006. Там же в контексте двух составляющих интенсионала понятия обсуждаются затрагиваемые ниже проблематики жестких десигнаторов у С. Крипке.
6 Вопрос о тождестве, или скорее об идентичности артефактов, имеющих одинаковую физическую структуру, но обладающих разными функциональными/феноменальными характеристиками также должен быть разделён на два вопроса. Если конкретизировано, что речь идет только об артефакте вне контекста его использования (и применения зависимых от контекстов условий оценки его использования), тождество артефактов может быть сведено к поиску их общего жесткого десигнатора. Этот семантический вопрос обретает серьёзную социальную значимость в рамках дискуссий о тождестве оригинальных препаратов и дженериков.
Библиография
Кун Т. (2003) Структура научных революций, М.: Издательство АСТ.
Ashburn, T.T., Thor, K.B. (2004). Drug repositioning: identifying and developing new uses for existing drugs, Nature Reviews. Drug Discovery,No. 3 (8), p. 673–83.
Broder,S., Cushing,M. (1993) Trends in program project grant funding at the national cancer institute, Cancer Research, No. 53, p. 477–484.
Chalmers, D.J. (2000) The Foundations of Two-Dimensional Semantics. M. Garcia-Carpintero and Macia, J. (eds.), Two-Dimensional Semantics: Foundations and Applications, Oxford University Press, p. 55 –140.
Geroski, P.A. (2000). Models of technology diffusion, Research Policy, Iss. 29, p. 603–625.
Mol,A. (1999) Ontological politics. A word and some questions, The Sociological Review, No. 47, p. 74–89.
Morris, Z.S., Wooding ,S. et Grant, J. (2011) The answer is 17 years, what is the question: understanding time lags in translational research, Journal of the Royal Society of Medicine, No. 104, p. 510–520.
Putnam, H. (1975) Is Semantics Possible? Metaphilosophy,No. 1 (3), p. 187–201.
Van der Laan, A.L., Boenink, M. (2015) Beyond Bench and Bedside: Disentangling the Concept of Translational Research, Health Care Analysis, No. 23, p. 32–49.
Wang, R.C., Jiang, F.M., Zheng, Q.L., Li, C.T., Peng, X.Y., He, C.Y., Luo, J.et Liang, Z.A. (2014). Efficacy and Safety of Sildenafil Treatment in Pulmonary Arterial Hypertension: a Systematic Review, Respiratory MedicineVol. 108 No.3, p. 513–517.