© 2024 Татьяна Владимировна РООТ, Борис Валентинович ЗИНГЕРМАН
МАиБ 2024 – № 2(28)
DOI: https://doi.org/10.33876/2224-9680/2024-2-28/09
Ссылка при цитировании:
Роот Т.В., Зингерман Б.В. (2024). Особенности развития цифровой медицины в России, Медицинская антропология и биоэтика, 2(28).
Татьяна Владимировна Роот –
методист
.
Учебно-научного Центра
им. Ю.В. Кнорозова РГГУ
.
(Москва)
https://orcid.org/0000-0002-1478-7719
E-mail: roott@mail.ru
Борис Валентинович Зингерман —
генеральный директор
Ассоциации разработчиков и
пользователей искусственного
интеллекта в медицине
«Национальная база медицинских знаний»
(Москва)
https://orcid.org/0000-0002-1855-1834
E-mail: boriszing@gmail.com
Ключевые слова: цифровая медицина, носимые устройства, цифровая медицинская карта, цифровые устройства, системы ИИ
Аннотация. Несмотря на то, что цифровые технологии стали появляться в здравоохранении еще с прошлого века, волна революционных изменений в этой области пришлась на пандемию – как ответ на возникший кризис. Но ввиду стремительности реорганизации системы здравоохранения в России, в ней появились и «баги», или ошибки и недоработки, сопровождающие обычно программные продукты в стадии отладки. В интервью обсуждаются некоторые из таких актуальных проблем цифровизации медицины.
Введение
Пандемия COVID-19 изменила не только общество, но и биомедицину. Коснулось это, прежде всего, высокотехнологичных методов диагностики и лечения, цифровых решений в области заботы, сбора данных, взаимодействия пациентов с медицинскими организациями, работой бэк-офиса больниц и поликлиник. Революция в области цифрового здравоохранения по большей части была вынужденной мерой. Хотя стоит заметить, что назревала она достаточно давно. Еще во второй половине XX в. появились приборы для мониторинга за пациентами, в 1972 г. – первый томограф, в конце 70-х – первые изображения с помощью МРТ. Самый распространенный метод секвенирования ДНК был разработан Фредериком Сенгером в 1977 г. (Sanger, Nicklen, Coulson 1977) Все эти открытия привели к непрерывному и стремительному росту цифровых данных, которые получили довольно очевидное название Большие Данные (БД), в силу своего веса и объема. Эти данные были полезны не только с точки зрения диагностики и лечения конкретных больных, но и для анализа и, в конечном счете, разработки новых протоколов лечения, а также облегчения диагностики других пациентов. Таким образом возникла необходимость в хранении, унификации и обработке БД, одновременно в безопасности и конфиденциальности (Роот 2021). Следующей ступенью удовлетворения этой потребности стал искусственный интеллект (ИИ), первые системы которого появились еще в конце 1960-х и в 1970-х годах; это сыграло, наряду с развитием геномики, не последнюю роль в появлении концепции 4P-медицины (4П: персонализация – индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом генетических, биохимических и физиологических особенностей человека; предикция – выявление предрасположенности к развитию заболевания; превентивность – предотвращение или снижение риска развития болезни; партисипативность – активное участие человека в профилактике возможных заболеваний и их лечении) и персонализированной или индивидуализированной медицины, новой концепции, «в основе которой лежат принципы выявления предрасположенности к развитию заболевания, предотвращения или минимизации риска развития болезни и персонализированной фармакотерапии уже развившегося заболевания» (Пальцев 2020). С появлением систем ИИ появились первые системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР), созданные для облегчения работы врача. На сегодняшний день в России насчитывается 39 таких систем (Гусев 2025). Следует сказать, что в 2024 г., наконец, разработан ГОСТ для СППВР. «ГОСТ Р 71671-20204 разработан Государственным бюджетным учреждением здравоохранения города Москвы “Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы” (ГБУЗ “НПКЦ ДиТ ДЗМ”) в рамках технического комитета по стандартизации № 164 “Искусственный интеллект” и вводится в действие с 1 января 2025 года» (Росстандарт 2024). Какими станут системы поддержки принятия врачебных решений после введения государственного стандарта, нам еще предстоит узнать. И, конечно, не стоит забывать про телемедицину, один из наиболее быстро растущих сегментов системы здравоохранения, который вырос на 40% относительно 2020 г. (BusinesStat 2024), и включает в себя такие важные функции, как телеобучение, в том числе трансляция хирургических операций, телемедицинские консультации со специалистами, мобильные телемедицинские комплексы, критически необходимые в труднодоступных местах и во время природных катаклизмов и военных конфликтов, системы дистанционного биомониторинга, а также мониторинга состояния здоровья сотрудников в компаниях.
Таким образом, к началу 10-х годов нынешнего века все кусочки пазла уже существовали, но, чтобы собрать их воедино, требовались слишком большие инвестиции, определенная законодательная база, а главное – целеполагание и волевое решение на уровне государственных институтов в целом и управляющих органов здравоохранения, в частности.
Ситуация, сложившаяся к тому времени в системе здравоохранения, а именно: наличие приборов цифровой диагностики и мониторинга, большие данные и попытка созданий баз данных на их основе, необходимость унификации больших данных, система медицинского страхования и ее интеграция в систему здравоохранения, бюрократия в поликлиниках, загруженность персонала и другие факторы, – неизбежно вели к трансформации здравоохранения в направлении его цифровизации. И пандемия явилась триггером, который за счет экстренного изменения медицинских протоколов, экстремального количества заболевших, всеобщей вакцинации, необходимости онлайн ведения больных, быстрого утверждения (в силу необходимости) законодательных актов, регламентирующих функции телемедицины и других технологичных процессов в медицине, и привел в конечном итоге к цифровой революции в здравоохранении. Но, как всегда в похожих ситуациях, трансформация случилась, а вопросы остались, и их довольно много. Иногда кажется, что цифровизация не только не облегчила жизнь врачам и пациентам, но и привела к дополнительным проблемам в их взаимодействии и взаимодействии тех и других с государством, не говоря уже о появлении утечек персональных данных и доступе к медицинским услугам через общение с чат-ботами, ставшими уже притчей во языцех (Роот 2023, Введенская 2024). В силу неуклонного старения населения (коэффициент демографического старения в России составил 11,7% в 2017 г. и 12,8% в 2021 г.) (Богомягкова, Ломоносова 2023), отдельного внимания заслуживает взаимодействие старшего поколения с цифровой медициной.
Чтобы разобраться в некоторых из этих вопросов и возникающих проблемах, мы обратились к человеку, который непосредственно занимается разработкой и продвижением цифровых продуктов в системе здравоохранения РФ, а именно к Борису Валентиновичу Зингерману.
Краткая справка:
Борис Зингерман – более 20 лет руководил отделом компьютеризации ФГБУ «Гематологического научного центра» Министерства здравоохранения РФ, генеральный директор Ассоциации разработчиков и пользователей искусственного интеллекта в медицине «Национальная база медицинских знаний» (НБМЗ), член правления АРМИТ, член экспертного совета по ИКТ Минздрава РФ, руководитель экспертной группы АНО «цифровая экономика» по оценке заявок на экспериментальные правовые режимы в здравоохранении, участник разработки национальных стандартов и нормативных документов по цифровизации здравоохранения, автор ГОСТ Р -52636 «Электронная история болезни. Общие положения» и ГОСТ Р 52938-2008 «Контейнеры с консервированной кровью и ее компонентами. Маркировка», ПНСТ-995-2024 «Системы киберфизические. Персональные медицинские помощники. Форматы обмена данными. Общие требования». Кроме того, Борис Валентинович – основатель трех стартапов по организации цифрового взаимодействия врачей и пациентов, руководитель разработки платформ для дистанционной реабилитации (OncoRehab, CovidRehab, TeleRehab), дистанционного мониторинга (Medsenger.AI), а также первой российской платформы для ведения персональной медицинской карты (PHR) – Мед@рхив.
В этом интервью мы постарались затронуть некоторые из вопросов, которых все больше возникает с внедрением цифровых технологий в здравоохранение.
* * *
С Борисом Зингерманом беседует Татьяна Роот
Т.Р.: Начнем с главного, Борис Валентинович. Одобряете ли Вы внедрение цифровых технологий в здравоохранение?
Б.З.: Нет смысла рассматривать этот вопрос в такой парадигме. Одобряй – не одобряй, процесс внедрения непреодолим. Скорее, нужно обсуждать вопрос о том, одобряем ли мы подходы к этому внедрению, каким образом это внедрение реализуют Минздрав и другие органы. Потому что бессмысленно обсуждать сам факт внедрения цифровых технологий, без них сейчас никуда сдвинуться невозможно.
На сегодняшний день основные категории потребителей – это управляющие и контролирующие органы, у них тяжелый перевес во внедрении цифровых технологий в течение последних лет. На втором месте врачи. О них хоть как-то заботились. По сути, вопрос связан с тем, что внедрение цифровых технологий иногда перегружало конкретных пользователей. К примеру, врачей. Во внедрении цифры сложилась следующая ситуация: с одной стороны, в этом заинтересованы контролирующие органы, которые хотят собрать больше информации и более эффективно контролировать эту сферу. А для того, чтобы вносить и собирать эту информацию, нужны люди на местах, которые, со своей стороны, не получают от этого никакой выгоды. То есть, когда увеличивается количество в цифровом виде заполняемых форм у врачей и медперсонала, медицинские организации, конечно, высказывают огромное недовольство, так как не получают от этого выгоду. А с другой стороны, выгоду получают управляющие организации, которые в это вкладываются гораздо меньше, разве что, деньгами. Поэтому одна из главных проблем цифровизации, если на это смотреть философски, состоит в перекосе перераспределения трудозатрат и выгод в процессе ее внедрения, и именно тут необходимо разумно сбалансировать эти составляющие.
Т.Р.: То есть получается, что, вместо того, чтобы освободить врача от каких-то отчетностей, его еще больше загружают?
Б.З.: Действительно, объем отчетности увеличивается. Взять, к примеру, электронную медицинскую карту. Понятно, что она необходима, и эта проблема началась не с возникновением ее электронной формы, а с медицинской карты вообще. Если сейчас все говорят о том, что врач сидит, уткнувшись в компьютер, то раньше он точно так же занимался бессмысленной писаниной в бумажную версию карты. То есть, когда вы записываете данные в карту, в момент записи вы не получаете от этого никаких преимуществ, но, тем не менее, запись в карту нужна для того, чтобы обеспечивать единство лечебного процесса, единство информации об этом пациенте с тем, чтобы в дальнейшем другие врачи могли воспользоваться этой информацией. И вот на это нужно делать упор. В частности, в процессе цифровизации очень важно обеспечить не только запись информации в карту, но и получение этой информации из карты как заинтересованными врачами, так и самим пациентом. Этому довольно долго не уделялось должного внимания. И вот сейчас, в нынешних проектах, особенно в связи с реализацией проекта Госуслуги, и в частности, электронного кабинета «Мое здоровье», где пациент в некоторой перспективе будет иметь доступ практически ко всей своей медицинской информации, стали фокусироваться на этой возможности и понимать, что такой доступ к данным – одна из важных составляющих и главных преимуществ, которое дает цифровизация.
Т.Р.: А есть ли какие-то наработки в том, что касается цифровых рецептов? И нужны ли они в принципе?
Б.З.: Эта тема сейчас только начинает развиваться. И, к сожалению, я, например, присутствовал на выступлении министра, который говорил, что государство очень много и активно инвестировало в цифровые рецепты и в доставку рецептурных препаратов пациентам, а этой услугой за последний год, несмотря на все усилия, практически никто не воспользовался. Но проблема состоит в том, что сейчас система электронных рецептов переживает сложный момент адаптации. Это выражается в большом количестве различных ограничений. Кроме того, непонятны преимущества, которые в ситуации внедрения электронных рецептов получают как врачи, так и пациенты. Возьмем, к примеру, одну из главных проблем, которые существуют на данный момент, а именно процедуру доставки рецептурных препаратов, в том числе по электронным рецептам. Обычные рецептурные препараты являются достаточно дешевыми, а добавление к ним стоимости доставки делает их сильно дороже. Аптеки на это отвечают, что если бы была возможность объединить доставку рецептурных и не рецептурных препаратов, то в целом это могло бы сделать процесс более экономически эффективным.
В процессе внедрения вдруг иногда возникают вопросы, о которых никто никогда не задумывался или, возможно, задумывались, но недостаточно. И с этой точки зрения, система электронных рецептов, пройдя сегодняшний период адаптации, станет, на мой взгляд, очень важной, а в перспективе и гораздо более эффективной, с социальной и экономической точки зрения, составляющей цифровой медицины. На сегодняшний день, у нас, в отличие от многих зарубежных стран, объем и ассортимент препаратов, которые можно получить только по рецепту, не так велик. В России часто предпочитают не выписывать рецепт, а просто, если брать в самом неприглядном формате, надиктовать пациентам название лекарства, которое они записывают на бумажке, а потом с этой бумажкой идут в аптеку. В нынешних реалиях выписывание рецептов как механическое действие зачастую врачами не используется. И именно поэтому электронные рецепты приживаются не очень хорошо. Фактически, сегодня по рецептам обычно выдаются только препараты самых строгих категорий учета, в случаях, когда без рецепта их получить невозможно, но реализация этих препаратов через систему электронных рецептов тоже имеет определенные сложности.
Из-за таких многочисленных нюансов процесс идет медленно, но, мне кажется, все же неуклонно. Возможно, он значительно ускорится, если появится, по примеру многих зарубежных стран, система лекарственного страхования, когда препараты по рецепту можно будет получать бесплатно или со скидкой. Сегодня, например, Минздрав вообще рассматривает сегмент электронных рецептов только там, где речь идет о бесплатно получаемых пациентам лекарствах. В таком формате электронные и цифровые рецепты работают почти повсеместно.
Т.Р.: Спасибо, что прояснили ситуацию. Можем ли мы вернуться к электронной медицинской карте? Например, есть пациенты, которые обращаются и в государственные клиники по ОМС, и в частные клиники. И каким образом можно осуществить взаимообмен их медицинскими картами? Потому что иногда информации нет. Например, человек из государственной поликлиники приходит в частную клинику, а карты у него на руках нет. В перспективе, возможно, это и случится, если этот сервис можно будет получить на Госуслугах, как Вы говорили, через личный кабинет «Мое здоровье». Ну а как раньше, так и сейчас, медицинская карта хранится в поликлинике, и пациент приходит в частную клинику ни с чем, заново рассказывая о своей проблеме и сдавая анализы. Это как-то решается?
Б.З.: Эта проблема существует не только между частными и государственными клиниками, но и государственными медицинскими организациями разной подчиненности. К примеру, в том случае, когда пациентам необходимо обратиться из муниципальных в федеральные клиники для получения высокотехнологичной помощи. На сегодняшний день обмен данными между медицинскими организациями более или менее решается на уровне одного региона. Главной целью создания интегрированной электронной медицинской карты, которой занимался Минздрав, был именно обмен данными между организациями разных ведомств. И, мне кажется, что самая большая проблема у нас именно с ведомственной медициной, то есть с федеральными и ведомственными медицинскими центрами, нежели с частными медорганизациями. И даже для них эта проблема сегодня не решена.
Минздрав принял, я бы сказал, самое простое решение о том, что обмен медицинскими документами через различные Минздравовские ресурсы и через кабинет на Госуслугах должен производиться только с разрешения пациента. То есть для того, чтобы Ваши данные были переданы другому врачу или в другую медицинскую организацию, Вы должны дать на это разрешение. Сейчас этот механизм разрабатывается на Госуслугах, в то время как внутри регионов иногда такой обмен медицинскими данными между медорганизациями реализуется с использованием внутрирегиональных решений. В некоторых регионах, если пациент приходит в поликлинику на прием к врачу, то этот врач может иметь доступ к тем данным, которые собраны на пациента в других медицинских организациях. Этот механизм работает в Москве и в Санкт-Петербурге. В Москве сегодня врач в любой больнице имеет возможность получить доступ к медицинским данным, анализам и обследованиям, которые на этого пациента есть в поликлинике.
Но все это реализовано только внутри системы московского здравоохранения. Что произойдет с данными этого пациента, когда он придет, например, в федеральный центр, которых в Москве очень много, или в частную медицинскую организацию? Этот вопрос пока не решен. То есть, пока обмен данными относительно хорошо работает внутри региона и организации, которая относится к региональному здравоохранению. А вот между разными субъектами РФ, федеральными, ведомственными, частными организациями здравоохранения он пока не налажен. Но попытки предпринимаются. И как я уже говорил, на федеральном уровне принято решение, что выбор, куда передавать данные, а куда не передавать, будет делать сам пациент.
Т.Р.: Значит, это будет входить в добровольное согласие, которое он будет подписывать при обследовании?
Б.З.: Нет, пациент может это сделать уже сегодня, механизм частично реализован в личном кабинете «Мое здоровье», где он имеет доступ к каким-то своим медицинским документам. Он может предоставить доступ к этим документам каким-то медорганизациям или каким-то врачам по своему желанию. В принципе, идя, например, на прием в медорганизацию, пациент должен будет, в перспективе, зайти в кабинет «Мое здоровье» и по своему желанию разрешить доступ к части или ко всем своим документам. Это будет его активное и персональное желание как пациента. Это в цифровом виде реализует принятый и у нас, и за рубежом механизм, когда Вы идете к другому врачу, Вы должны все, что хотите ему показать, принести с собой. Если раньше Вы это приносили на бумаге, то в перспективе, Вы сможете дать врачу доступ в электронном виде. По крайне мере, идет разработка именно такой концепции.
Т.Р.: У меня вопрос в связи с этим. Как же быть с людьми старшего поколения, которые не имеют IT-компетенции для того, чтобы разобраться со всеми нюансами?
Б.З.: Обычно мы здесь ориентируемся на то, чтобы это были более-менее простые методы и подходы, которые будут облегчать возможности старшему поколению. Но с точки зрения философской, процесс внедрения этих технологий не сиюминутный, он занимает некоторое время; только я лично занимаюсь этим более тридцати лет. И за это время люди, которые становятся старшим поколением, все более компетентны в медицинских технологиях. Современное поколение будет стареть, не выпуская смартфонов из рук. Но в удобстве использования всегда есть определенная проблема. И, конечно же, ориентируясь на старшее поколение, нужно думать о разработке определенных интерфейсов. Это один момент.
В этой части мы, например, пытаемся разрабатывать для старшего поколения голосовые помощники. Ситуация, для решения которой более молодые люди тыкали бы пальчиками в смартфон, для пожилых людей может быть реализована в виде звонка голосового робота, который задаст вопросы о самочувствии или соберет информацию об измерениях давления и приеме лекарств.
И еще один очень важный момент в отношении старшего поколения. Мы же понимаем, что о здоровье старшего поколения в очень многих ситуациях заботятся дети. И поэтому важно, чтобы в сервисы по здоровью для старшего поколения были включены специальные возможности для их детей или помощников, которые могли бы помочь осуществить, например, дистанционные контакты с врачом, или, наоборот, позволить детям, проживающим отдельно, получать какую-то информацию о состоянии здоровья своих родителей. Это сегодня технически возможно. И реализуя такие проекты для старшего поколения очень важно делать совместные продукты, реализующие общий доступ и для пожилых людей, и для детей, которые заботятся об их здоровье.
Т.Р.: Я в качестве обратной связи могу сказать, что у меня стоит приложение «ЕМИАС», и у меня в нем есть учетные записи мамы и ребенка, и моя.
Б.З.: На самом деле Вы хоть и пользуетесь этим, но, я бы сказал, не совсем легально. Просто Ваши родители и дети предоставляют Вам доступ к этой записи, и Вы ими пользуетесь вместо них. А здесь хорошо бы рассмотреть это с точки зрения совместного использования. То есть чтобы и мама могла как-то пользоваться этим сервисом, и Вы могли как человек, который ее обслуживает.
Т.Р.: Это было бы гораздо удобней.
Б.З.: Пока мы все понимаем, что Ваша мама передала Вам пароль к своему кабинету, и Вы вместо нее это делаете. А вот мы сейчас разрабатываем сервисы, в которых и пожилой человек, и его дети могут совместно в этом участвовать. Например, скажем, Вы бы видели переписку Вашей мамы с ее лечащим врачом. Она бы своему врачу формулировала вопросы, которые у нее возникают, но Вы бы тоже это контролировали и могли бы понять, как Вам на это реагировать, чем ей помочь в этом вопросе. Или задать свои вопросы лечащему врачу. Либо проконтролировать выполнение того, что лечащий врач ей сказал. Возможно, такие совместные подходы – это следующий этап.
Т.Р.: Спасибо. Я бы еще хотела поподробней расспросить про гаджеты, носимые устройства и т.д. Они как-то будут интегрироваться в общую систему здравоохранения?
Б.З.: Да, это происходит уже сейчас, и, более того, есть большой федеральный проект, поддержанный правительством, а не только Минздравом, который называется «Персональные медицинские помощники». С прошлого (2023-его) года идет пилот этого проекта, и в его рамках реализуется схема, при которой происходит мониторинг давления у пациентов с гипертонией и уровня глюкозы у пациентов с диабетом. Этот мониторинг будет осуществляться с помощью специальных гаджетов, которые в автоматическом режиме будут передавать информацию.
Минздрав по разному относится к таким устройствам. Есть гаджеты, которые являются официально зарегистрированным медицинским изделием, и предполагается, что они должны в полном объеме использоваться в здравоохранении. Именно для них сейчас реализуются различные проекты в этой области. Но есть достаточно большое количество гаджетов, которые не являются и никогда не будут являться медицинскими устройствами. При этом их распространение значительно шире, чем официально зарегистрированных медицинских устройств. Это, к примеру, разнообразные смарт-часы, фитнес-браслеты, которые фиксируют вашу активность, сон, пульс. Это не медицинские устройства, но, тем не менее, данные с них очень важны для анализа состояния здоровья. И здесь важно двигаться в направлении, когда те данные, которые можно собрать без особых дополнительных проблем у пациента с помощью тех же фитнес-браслетов или других подобных устройств могут использоваться для анализа состояния его здоровья. И нужно бороться за то, чтобы Минздрав воспринимал полученные таким образом данные как полезные для медицины. По большому счету, я думаю, что с помощью искусственного интеллекта могут анализироваться всевозможные факторы нашего поведения, которые в абсолютно фоновом режиме собирает наш мобильный телефон. Например, есть уже некие разработки, которые по анализу голоса обычных разговоров по телефону могут находить ранние признаки, скажем, болезни Альцгеймера или Паркинсона и других заболеваний, на которые можно обратить внимание. То есть, это подразумевает возможность анализа нашей повседневной жизни с помощью таких гаджетов как телефон, не думая при этом о медицине и здравоохранении. Считаю, что это перспектива довольно близкого будущего. Тут много нюансов, связанных с персональными данными и защитой частной жизни, но, видимо, в этом вопросе придется искать разумный баланс.
Т.Р.: Значит, в ближайшем будущем человечество станет проще относиться к личному пространству?
Б.З.: Я не знаю. Я думаю, что в очень многих вопросах надо будет правильно очертить границы личного пространства. Нам сегодня в части личного пространства, относительно системы здравоохранения, навязывают вопросы, связанные с защитой наших персональных данных, которые, может быть, нам и не очень важны. Сегодня государство за нас решило, что наши данные относительно здоровья нужно защищать надежней, чем гостайну. А это очень часто приводит к тому, что данные становятся недоступны для решения вопросов, связанных с тем же здоровьем. Я это несколько лет назад уже формулировал в виде простого вопроса. Вот что вам важнее: чтобы ваш анализ мочи не увидел случайный прохожий или чтобы его своевременно увидел ваш лечащий врач? Механизмы, которыми сейчас персональные данные защищают, часто приводят к тому, что очень трудно донести своевременно эти данные до лечащего врача или до сервисов, которые могли бы вам предложить обратиться к системе здравоохранения или заранее выявить какую-либо проблему с вашим здоровьем, чтобы вы могли на нее вовремя обратить внимание.
Т.Р.: Давайте теперь поговорим о телемедицине и, наверное, о связанных или не связанных с ней ФАПах.
Б.З.: Телемедицину очень любят связывать с ФАПами. И когда принимали закон о телемедицине, точнее, поправки к закону о здоровье, связанном с телемедициной, в 2017 году, то основной тезис в СМИ был таким: главное, зачем нужна телемедицина, это чтобы помочь оленеводам в тундре получать рекомендации от столичных академиков. В утрированном виде это выглядело именно как помощь федеральных медицинских центров населению в дальних регионах, где нет медицинской помощи. Но на самом деле, я считаю и неоднократно говорил это на конференциях: к сожалению, парадокс состоит в том, что телемедицина будет наиболее активно применяться в больших городах самой продвинутой молодежью, не выпускающей смартфон из рук, а вовсе не в удаленных и труднодоступных местах. Именно потому, что эта молодежь готова будет пользоваться такими сервисами и будет стремиться пользоваться этими сервисами, невзирая на то, что врач может находиться в соседнем доме. Просто потому, что им так удобно, они к этому привыкли. И для них это сложившийся механизм. Поэтому я думаю, что сегодня телемедицина по факту гораздо больше применима именно в больших городах. В ближайшем будущем, она в первую очередь будет ориентирована на вопросы, связанные с дистанционным наблюдением, мониторингом и длительным ведением пациента его лечащим врачом в связи с хроническими заболеваниями, беременностью или необходимостью наблюдения в процессе лечения, например, после хирургических операций, когда пациент выписан из стационара, но нуждается в активном наблюдении лечащим врачом, будучи уже дома. Или для онкологических пациентов, которые проходят длительное, пожизненное, довольно тяжелое лечение, и их необходимо наблюдать лечащему врачу.
Я думаю, что наиболее активный упор будет делаться именно на дистанционном мониторинге и ведении пациентов лечащими врачами. Вот этот аспект особенно важен. И, кстати, тут будут играть роль всевозможные гаджеты. Я думаю, что сегодня это понимают и на руководящем уровне, потому что проект персональных медицинских помощников в первую очередь ориентирован на постоянное наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями. В качестве пилота выбраны гипертония и диабет, но заложенные в этот проект цели состоят в том, что к 2030-му году половина пациентов с гипертонией и диабетом должны находиться на постоянном дистанционном наблюдении. А это на минуточку 30 миллионов человек. Поэтому мы должны понимать размах проекта. Более того, в новом федеральном проекте «Национальная цифровая платформа «Здоровье» предусмотрено, что к 2030 году 100 процентам пациентов с социально-значимыми хроническими неинфекционными заболеваниями будет доступен проактивный мониторинг состояния здоровья с использованием цифровых сервисов. Что же касается ФАПов, то ФАП, конечно, дело хорошее, но в реализации для ФАПа есть несколько составляющих. Во-первых, оснащение его всеми устройствами, которые позволят дистанционно наблюдать пациентов. Во-вторых, вопрос взаимодействия. Логика использования телемедицины состоит в том, что недостаточно квалифицированный фельдшер с помощью каких-то устройств снимает показания с пациента, а дальше связывается с более квалифицированным врачом, который дистанционно решает проблемы этих пациентов.
Т.Р.: То есть, это получается некое промежуточное не совсем прозрачное звено.
Б.З.: Логика ФАПа в чем? У нас в ФАПе есть фельдшер, медицинский работник с определенной квалификацией. Плюс в этом ФАПе есть какое-то количество устройств, скажем электрокардиограф, какие-то относительно простые устройства, которые позволяют делать некоторое количество анализов. И есть возможность информацию всю передать куда-то наверх с тем, чтобы более квалифицированный или более специализированный медицинский работник на следующем этапе осуществил диагностику и лечение пациента руками фельдшера ФАПа. Все техническое обеспечение вполне реализуемо. А вот слабое звено заключается в том, что в какой-то более крупной медицинской организации должны быть врачи, у которых должно быть свободное время, которое они используют на то, чтобы проводить диагностику и лечение пациентов, прикрепленных к этому ФАПу. И вот, на мой взгляд, это самое слабое звено, потому что найти свободных врачей со свободным временем, которые могут заниматься пациентами из ФАПов, пока не решенный вопрос. И как бы вы технически эти ФАПы не оснащали, именно этот телемедицинский фактор – слабое звено; причем не с точки зрения техники, связи и всего прочего, это проще всего решить, а с точки зрения того, кто будет на том конце провода или радиоволны.
Т.Р.: Спасибо. Я бы хотела услышать Ваше мнение по поводу еще одной проблемы. Я говорю о том, что некоторые врачи чувствуют себя уязвимыми в связи с внедрением искусственного интеллекта в медицину, считают, что их профессия уже не столь, так сказать почетная и статусная, что они становятся просто ремесленниками, так как искусственный интеллект делает за них практически всю работу. Что Вы думаете по этому поводу?
Б.З.: И я, как директор Ассоциации искусственного интеллекта в медицине, заметил, что внедрение искусственного интеллекта волнует врачей, и вынужден отвечать на этот вопрос последние пять лет все чаще и чаще.
У меня уже выработалась выбитая в граните формула, совершенно чеканная, которую я подсмотрел у одного зарубежного специалиста. Она звучит так. Мы верим в то, что искусственный интеллект в обозримом будущем не заменит врачей. Но мы также твердо уверены, что врачи, использующие искусственный интеллект, заменят врачей, которые его не используют. И это, действительно, очень важная текущая составляющая использования искусственного интеллекта в медицине. Пока мы должны его рассматривать как рабочий инструмент, который позволяет врачу что-то делать быстрее, эффективнее, точнее.
Иногда с помощью искусственного интеллекта врач освобождается от рутины. Например, в потоковых скрининговых исследованиях, таких, как флюорография и, в определенной степени, маммография, искусственный интеллект будет просто автоматически отбрасывать некоторое количество исследований, в которых абсолютно четко нет никаких проблем и патологий, с тем чтобы не тратить время врача на просмотр этих исследований. Таким образом врач может более внимательно и глубоко проанализировать исследования, в которых есть подозрения или какие-то возможные сложности, возможные диагнозы или патологии. Сегодня механизмы искусственного интеллекта ориентированы на то, чтобы дать врачу возможность лучше, быстрее и более эффективно вести своих пациентов. И это перспектива на ближайшие обозримые годы.
Все то время, пока мы будем этим заниматься, я думаю, концепция будет именно таковой. А «педалирование» этих вопросов, из-за которых врачи начинают переживать, это проблема средств массовой информации. Потому что именно они раскручивают в качестве, с позволения сказать, острых репортажей и публикаций информацию о том, что искусственный интеллект лучше врача ставит диагнозы, что искусственный интеллект сдал экзамен за врача, или еще что-то подобное. Все это на самом деле не работает. Все это пока на уровне каких-то сомнительных сенсаций, иногда плохо понятых представителями СМИ, но с другой стороны, очень пугающих обычных врачей.
Т.Р.: А вот другой нюанс. Считается, что молодые врачи, как раз, вполне доверяют всем этим технологиям, но при этом они становятся менее эмпатичными. То есть они действуют строго по протоколу, но исчезает некая гуманистическая составляющая, человечность, нарративный поход в общении между врачом и пациентом.
Б.З.: Я думаю, что тут искусственный интеллект представляет, например, не бóльшую проблему, чем клинические рекомендации, которые сегодня внедряются; а они, якобы, и есть тот самый протокол, по которому врач должен действовать, и в котором ему запрещено ступить шаг вправо или шаг влево. Это вопрос внедрения подобного рода систем. На самом деле, если мы внедряем такие системы правильно и разумно, у врача становится больше времени для работы с пациентом и больше времени для проявления эмпатии. Когда у вас, извините меня, 12 минут на прием, в ходе которого восемь или десять вы должны потратить для ведения медицинской документации в электронном виде, физически времени на эмпатию не остается. А если этого времени будет больше за счет того, что, может быть, искусственный интеллект поможет вам вести документацию или позволит вам автоматически принимать решения в тех случаях, когда естественный интеллект врача просто не нужен, то останется больше времени. Я думаю, что надо на это смотреть именно таким образом. Отсутствие эмпатии, скорее, не от искусственного интеллекта, а от отсутствия времени и свободных эмоциональных ресурсов. Потому что врач порой загружен настолько, что ему не хватает эмоциональных ресурсов на эмпатию и на то, чтобы подумать о ней.
Т.Р.: Ну и последний вопрос относительно проблемы недоверия как врачей, так и пациентов к технологиям. Я про чат-боты, как самый яркий пример.
Б.З.: Я думаю, что пациенты сейчас, да не пациенты, а люди в целом, больше всего жалуются на телефонных роботов. Причем эта проблема, я бы сказал, сегодня в здравоохранении видна гораздо меньше, чем, например, в банковском обслуживании. Всем известно, как люди звереют, разговаривая с банковскими роботами.
В медицине мы просто к этому моменту еще не подошли, но если реализация будет идти теми же маршрутами, то очень скоро мы это в медицине тоже увидим. Здесь вопрос состоит в том, что необходимо правильное внедрение и разумные подходы к внедрению подобного рода технологий. Нынешний подход к внедрению чат-ботов – это, как нас в школе учили, детская болезнь, определенный перекос в использовании их в телефонных диалогах. Причем, я думаю, что сегодня мы должны это недовольство чат-ботами в финансовой сфере отнести к, я бы сказал, философской стороне дела. Потому что в сегодняшней ситуации для чего человек использует звонок по телефону? Он использует его для того, чтобы решить сложную проблему, которую не сумел решить с помощью инструментов, какие у каждого банка есть на сайте или в приложении. Огромное количество вопросов можно решить просто с использованием сегодняшних онлайн-сервисов, которые есть. И когда человек звонит по телефону, это значит, что у него очень сложный вопрос, который он не сумел решить с помощью этих стандартных сервисов. А позвонив по телефону, он попадает на голосового робота, который предлагает ему решить стандартные вопросы. И в этот момент возникает вот это озверение, недопонимание. Сегодня проблема именно в том, что на телефонные звонки пытаются посадить простых роботов, которые решают простые вопросы. А звонки сегодня остались в основном для сложных вопросов. И как только это станет понятно, в том числе и в финансах, и в здравоохранении, то жизнь пойдет лучше.
В ситуации с сегодняшними голосовыми роботами я вижу проблему именно в этом. Существует немножко устаревшее отношение к телефонным звонкам, которые являются главным инструментом решения всех вопросов. Раньше у вас не было возможности решить свой вопрос иначе как позвонить, и тогда, действительно, большинство стандартных вопросов могли бы решить роботы и боты. Сегодня звонок используется, как правило, для сложных вопросов, которые вы не сумели решить другими способами. А способов таких на сайтах любых банков и медицинских организаций существует очень много. Например, если вернуться к медицине, возьмем запись на прием. Если можно записаться на прием на сайте, то вы никуда звонить не будете. А если Вы звоните, это означает, что Вы не сумели записаться на сайте, и Вам нужно задать какие-то очень нестандартные вопросы, чтобы Вам объяснили, как эту запись делать.
Т.Р.: А если и звонят, то в основном, возможно, люди преклонного возраста или не обладающие компетенциями в общении с приложениями и интернетом, которые, возможно, что-то не нашли в приложении или на сайте.
Б.З.: Да, именно так.
* * *
От редакции:
Мы благодарим Бориса Валентиновича за интересное и содержательное интервью. Нужно отметить, что ситуация с внедрением цифровых технологий и искусственного интеллекта быстро развивается. Меняется законодательство, появляются новые государственные стандарты, внедряются новые системы ИИ. Надеемся на дальнейшее сотрудничество с уважаемым экспертом в сфере ознакомления с тонкостями внедрения высокотехнологичных проектов и нюансов работы цифровой медицины в России.
Источники
Аналитическая компания BusinesStat (2024) Анализ рынка телемедицины в России. (https://businesstat.ru/images/demo/telemedicine_russia_demo_businesstat.pdf) (12.09.2024)
Росстандарт (2022) ГОСТ Р 59921.0-2022. Системы искусственного интеллекта в клинической медицине. Основные положения. (https://rst.gov.ru:8443/file-service/file/load/1682517235318) (14.09.2024)
Росстандарт (2024) ГОСТ Р 71671-2024. Системы поддержки принятия врачебных решений с применением искусственного интеллекта. Основные положения. Москва. Российский институт стандартизации. (http://gost.gtsever.ru/Data/836/83629.pdf) (14.09.2024)
Sanger F., Nicklen S., Coulson A.R. (1977) DNA sequencing with chain-terminating inhibitors. (https://doi.org/10.1073/pnas.74.12.5463) (19.10.2024)
Библиография
Богомягкова Е.С., Ломоносова М.В. (2023) Цифровые технологии в практиках заботы о здоровье жителей российских мегаполисов: к вопросу о возрастных различиях, Социология науки и технологий, т. 14, № 1, с. 152–165.
Введенская Е.В. (2024) Цифровые агенты в медицине новые возможности и вызовы, Этическая мысль, т. 24, № 1, с.115–128.
Гусев А. (2025) Обзор Российских систем поддержки принятия врачебных решений (СППВР) Платформа прогнозной аналитики Webiomed. (https://webiomed.ru/blog/obzor-rossiiskikh-sistem-podderzhki-priniatiia-vrachebnykh-reshenii/) (15.09.2024).
Пальцев М.А. (2020) Медицина будущего. Персонализированная медицина: опыт прошлого, реалии завтрашнего дня, М.: Российская академия наук, 152 с.
Роот Т.В. (2021) Пандемия COVID-19 – триггер цифровизации здравоохранения, Медицинская антропология и биоэтика, 2(22).
Роот Т.В. (2023) Как должно и как есть, Медицинская антропология и биоэтика, 1(25).
Росстандарт (2024) Искусственный интеллект для поддержки врачебных решений – по ГОСТу. (https://www.rst.gov.ru//newsRST/redirect/news/1//9611) (14.09.2024).
References
Bogomyagkova E.S., Lomonosova M.V. (2023) Tsifrovye tekhnologii v praktikakh zaboty o zdorov’e zhitelei rossiiskikh megapolisov: k voprosu o vozrastnykh razlichiyakh [Digital technologies in health care practices of residents of Russian megacities: to the issue of age differences], Sotsiologiya nauki i tekhnologii [Sociology of science and technology], vol. 14, No. 1, p. 152–165.
Vvedenskaya E.V. (2024) Tsifrovye agenty v meditsine novye vozmozhnosti i vyzovy [Digital agents in medicine: new opportunities and challenges], Ehticheskaya mysl’ [Ethical thought], vol. 24, No. 1, p. 115–128.
Gusev A. (2025) Obzor Rossiiskikh sistem podderzhki prinyatiya vrachebnykh reshenii (SPPVR) [Review of Russian Clinical Decision Support Systems (CDSS)]. Platforma prognoznoi analitiki Webiomed [Platform for Predictive Analytics Webiomed]. (https://webiomed.ru/blog/obzor-rossiiskikh-sistem-podderzhki-priniatiia-vrachebnykh-reshenii/) (15.01.2025)
Pal’tsev M.A. (2020) Meditsina budushchego. Personalizirovannaya meditsina: opyt proshlogo, realii zavtrashnego dnya [Medicine of the future. Personalized medicine: experience of the past, realities of tomorrow], Moscow: Russian Academy of Sciences, 152 p.
Root T.V. (2021) Pandemiya COVID-19 – trigger tsifrovizatsii zdravookhraneniya [COVID-19 pandemic – the trigger of digitalization of healthcare], Meditsinskaya antropologiya i bioehtika [Medical anthropology and bioethics], 2(22).
Root T.V. (2023) Tzifrovaya medicina: kak dolzhno i kak est’ [Digital medicine: how it should be and how it is], Meditsinskaya antropologiya i bioehtika [Medical anthropology and bioethics], 1(25).
Rosstandart (2024) Iskusstvennyi intellekt dlya podderzhki vrachebnykh reshenii – po GOSTu [Artificial intelligence to support medical decisions to GOST]. (https://www.rst.gov.ru//newsRST/redirect/news/1//9611) (14.09.2024).