© 2024 Алексей Аркадьевич КРАЛЬКО, Виктория Яковлевна КРАЛЬКО
МАиБ 2024 – № 1(27)
DOI: https://doi.org/10.33876/2224-9680/2024-1-27/04
Ссылка при цитировании: Кралько А.А., Кралько В.Я. (2024) Влияние нормативного регулирования медицинской деятельности на доверие пациента к врачу, Медицинская антропология и биоэтика, № 1(27).
Алексей Аркадьевич Кралько
кандидат медицинских наук, доцент
зам. главного врача
учреждение здравоохранения
«Витебский областной клинический
центр психиатрии и наркологии»
(г. Витебск: Республика Беларусь)
http://orcid.org/0000-0001-7566-7529
E—mail: kralko2018@gmail.com
Виктория Яковлевна Кралько
врач-методист
учреждение здравоохранения
«Витебский областной клинический
центр психиатрии и наркологии»,
(г. Витебск: Республика Беларусь)
http://orcid.org/0000-0003-3186-0751
E—mail: kralko2017@gmail.com
Ключевые слова: доверие, медицинская этика, биоэтика, право, врач, пациент, модель взаимодействия, социальные нормы, нормативное регулирование, медицинская деятельность, корпоративная культура, корпоративные нормы
Аннотация. В статье проанализировано влияние социальных норм на доверие пациента к врачу. Рассмотрено влияние норм обычаев, норм морали, корпоративных норм, норм права на формирование института доверия в Республике Беларусь. Установлено, что в современном здравоохранении преобладают нормативные принципы правового регулирования, но влияние других социальных норм не менее значимо. Нарушение обычаев в медицинской практике может значительно снижать доверие пациента к врачу, так как у некоторых пациентов существуют сформировавшиеся стереотипы о поведении врача. Степень влияния нормативного регулирования на доверие зависит также от коммуникационной модели взаимодействия врача и пациента. Авторами проанализировано влияние этических принципов на степень доверительных отношений: принципа уважения свободы, принципа «не навреди», принципа благодеяния, принципа справедливости, принципа уважения целостности субъекта. Рассмотрено непосредственное влияние норм права на доверительные отношения в медицине, выявлен ряд проблемных сфер, требующих дальнейшей проработки. Проанализированы нормы законодательства о здравоохранении, наличие которых само по себе может вызвать недоверие пациента к врачу. Показана роль корпоративных норм в здравоохранении, которые формируются на основе корпоративной культуры и корпоративной этики. Сделан вывод об огромной значимости биоэтики в решении проблемы доверия в медицине. Продолжает оставаться остро актуальным вопрос обучения врачей современным биоэтическим подходам, принципы биоэтики необходимо научиться внедрять в практическую деятельность, а также учитывать их при разработке новых нормативных правовых актов и при формировании корпоративной культуры.
В современном мире регулирование всей сферы здравоохранения осуществляется посредством системы социальных норм, к которым относят нормы обычаев (в том числе нормы традиций, нормы ритуалов), нормы права и морали, корпоративные нормы. Эти виды социальных норм органически связаны друг с другом и действуют как составные части общей системы регламентации медицинской деятельности и каждый из представленных видов норм влияет на формирование доверия пациента к врачу. В настоящее время предпринимаются попытки проанализировать проблематику доверия во взаимоотношениях врач–пациент с точки зрения этических, юридических и социально-психологических аспектов (Каращук 2020:17–24). Вместе с тем, отмечается дефицит исследований, посвященных комплексному влиянию нормативного регулирования на формирование доверия пациента к врачу.
Проблема заключается еще и в том, что социальные нормы взаимосвязаны и влияют друг на друга, а взаимодействие отдельных правил поведения, норм и составляет общую систему социальной регуляции (Коваленко, Пискун и др. 2007: 3). В медицине различные уровни регламентации нельзя противопоставлять друг другу, все они являются своеобразными звеньями одной цепи, которая обеспечивает гуманность и законность организации и непосредственного оказания медицинской помощи. Мораль, биоэтика и право служат общей цели – упорядочиванию общественных отношений в сфере здравоохранения, согласованию интересов личности и общества, обеспечению реализации человеком своих законных прав в области оказания медицинской помощи, формированию доверия.
Для медицинских и фармацевтических работников первостепенное значение имеют нормы права и морали как социальные регуляторы их профессиональной деятельности, однако нельзя забывать и о нормах обычаев. Под обычаем понимают исторически сложившееся и широко применяемое в профессиональной медицине правило поведения при осуществлении тех или иных медицинских вмешательств. Одно из определений обычая медицинской практики дали А.Н. Довнар и Б.С.Д. Цыбанов: «это модель поведения, представляющая собой совокупность однородных по содержанию элементарных действий (или воздержания от таковых) во множестве повторяющихся типичных ситуаций, ставшая обязательной в силу установлений канонов медицины и получившая повсеместно одинаковое профессиональное распространение в результате неоднократного и постоянного воспроизведения в практике многих поколений медицинского сообщества» (Довнар, Цыбанов 2022b: 18). Медицинские обычаи могут закрепляться в письменной форме (в специальной медицинской литературе, в документах медицинских организаций), а также в виде традиций, не имеющих документального закрепления (Данилов 2019: 134). Обычаи и обычно предъявляемые требования применяются в медицине при отсутствии правил профессиональной деятельности, изложенных в нормативных правовых документах (Старченко 2018: 50).
В настоящее время проблема обычаев медицинской практики продолжает изучаться правоведами. По мнению А.Н. Довнара и Б.С.Д. Цыбанова «обычай медицинской практики – неправовая категория, однако это и форма бытия самого феномена в медицинском пространстве. Если представители медицинского сообщества считают для себя обязательным придерживаться определенной устоявшейся модели поведения в своей практике, то обычай медицинской практики вполне легитимен в рамках медицины» (Довнар, Цыбанов 2022a: 18). Очень важно, что обычай не должен противоречить нравственности. В свою очередь, медицинская помощь – это действия нравственного характера, которые не только не противоречат сложившимся в обществе boni mores («добрым нравам»), но и в полной мере соответствуют им (Тихомиров 2001: 36).
По нашему мнению, нарушение обычаев в медицинской практике может значительно снижать доверие пациента к врачу, так как у некоторых пациентов существуют сформировавшиеся стереотипы о поведении врача, корни которых кроются именно в обычаях. Например, существует обычай типичного обследования больного, когда после опроса жалоб выясняется анамнез жизни и болезни пациента, исследуется его объективный статус. По своей социальной природе это обычай, который по причине целесообразности и многократного повторения стал привычным для медиков (Коваленко, Пискун и др. 2007: 4). При его нарушении у пациента может сформироваться недоверие к врачу, больной может заподозрить отсутствие у врача знаний о порядке обследования или подумать о том, что врач специально игнорирует необходимый объем исследования пациента.
Существует интересная точка зрения о существовании национальных обычаев в той или иной сфере медицины. Например, В.Л. Лехциер описывает результаты исследования, посвященного дискурсу надежды в американской онкологии, проведенного коллективом известных американских медицинских антропологов. Антропологи утверждают, что «национальные обычаи в онкологии формируются популярной национальной культурой и национальной медицинской культурой. В конкуренцию с ними вступает космополитическая биомедицинская культура, в первую очередь высокотехнологичная, которая на местном уровне находится под локальным социальным и институциональным влиянием» (Лехциер 2016: 172). Контекст национальных обычаев в онкологии проявляется, в частности, при информировании пациента об имеющемся у него заболевании. В некоторых странах принято такую информацию предоставлять сразу, в других – растягивать информирование во времени, а в-третьих – распространено раскрытие лишь частичной правды. В японской прессе конца 1980‑х годов существовал запрет на использование термина «рак», когда стало известно о заболевании императора Хирохито. Это яркий пример национальных обычаев в онкологии, которые закономерно влияют также на институт доверия пациента к врачу.
Рассматривая влияние нормативного регулирования медицинской деятельности на доверие пациента к врачу, нельзя игнорировать и другие уровни социального регулирования медицинской деятельности, к которым относится медицинская этика и медицинская деонтология, а также биомедицинская этика.
Доверие пациента к врачу и степень влияния нормативного регулирования на доверие зависят от коммуникационной модели взаимодействия врача и пациента. Сегодня существуют многочисленные классификации моделей взаимодействия врача и пациента. Например, Р. Витч выделяет инженерную, патерналистскую, коллегиальную и контрактную модели (Витч 1994: 67–72). В инженерной модели коммуникации врач рассматривает пациента как механизм, который нужно вернуть в положение равновесия. При этом мнение пациента бесполезно и даже может принести вред. На наш взгляд, при таком взаимодействии и непосредственном оказании медицинской помощи врач может широко использовать нормативные предписания и игнорировать мнение пациента, что приведет к снижению уровня доверия. В свою очередь, патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, поскольку взаимодействие строится не как равноправное, а как вертикальное, родительско-детское. При патернализме существует значительный риск неприменения со стороны врача норм, гарантирующих права пациента, что также не способствует формированию полного доверия.
В рамках коллегиальной модели пациент более равноправен во взаимодействии с врачом, так как имеется понимание общей цели, и взаимное доверие формируется быстрее. Влияние нормативного регулирования на доверие в этом случае благоприятно при условии, что пациент понимает роль правовых норм в здравоохранении и видит, что врач их применяет правильно. При контрактной модели врач выступает поставщиком медицинской услуги, а пациент – клиентом. В этом случае будет применяться четкая юридическая и медицинская регламентация услуг, а доверие может вообще не сформироваться.
Следует также проанализировать влияние этических принципов на степень доверие пациента к врачу. Согласно принципу уважения свободы, каждый должен уважать выбор и поступки другого, если они не причиняют вреда другим людям. С принципом уважения свободы напрямую связан институт информированного добровольного согласия на лечение, а также врачебная тайна, право выбора врача и учреждения здравоохранения. Низкий уровень свободы является одной из причин низкого доверия пациента к врачу и причиной плохого взаимопонимания врача и пациента: даже в том случае, когда пациенты готовы к сотрудничеству, они не понимают оснований этого сотрудничества (Летов 2009: 17).
Принцип «не навреди» при внимательном его рассмотрении также тесно коррелирует со степенью доверия пациента к врачу. Закономерно, что пациент будет больше доверять врачу, который надлежащим образом соблюдает правила медицинского обслуживания, разумно оценивает соотношение риска и пользы, а также соотношение пользы и вреда. Пациенты, как правило, оценивают указанные качества врача через информацию о его образовании, квалификации, а также пользуясь отзывами других лиц и непосредственным наблюдением (насколько усердно выполняет врач свои функции, стремится ли совершенствовать свои навыки и др.). Немаловажное значение имеет и возраст врача. Общеизвестно, что пациенты более охотно доверяют врачам более старшего возраста, чем молодым.
Доверие пациента к врачу сквозь призму принципа благодеяния формируется посредством субъективных ощущений и опыта пациента. Здесь уместно вспомнить Аристотеля, который считал добродетельным тот поступок, от которого субъект получает удовольствие. Цель обращения к врачу – восстановление здоровья, и, если эта цель достигнута, доверие пациента непременно усилится. При этом врач выполнит свою миссию – обеспечит человека таким благом, как здоровье, что требует преданности своей профессии и определенной жертвенности в пользу пациента. Врач негласно дает пациенту обещание на основе имеющегося в его распоряжении знания сделать для больного все, что в его силах. От врача также требуется проявление сочувствия, что высоко оценивается пациентом. Вместе с тем, есть и другие точки зрения. «Согласно одной из них, черствость препятствует выполнению медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, снижает их чувство ответственности. Сторонники противоположной точки зрения считают, что снижение способности к восприятию чужого страдания позволяет медицинским работникам компетентно выполнять свой долг в неординарных ситуациях. Последователи компромиссной позиции утверждают о том, что медицинскому работнику необходимо быть в некоторой степени черствым для того, чтобы справиться с эмоциональным стрессом в процессе своей работы» (Летов 2009: 36–37).
Принцип справедливости также влияет на формирование доверия пациента к врачу, но этот принцип разные люди могут трактовать по-разному. Для пациента чаще всего важно видеть справедливое распределение медицинских ресурсов и отсутствие привилегированных групп людей. В то же время преимущество должно отдаваться тем пациентам, которые более всего нуждаются в медицинской помощи. Если в медицинской практике имеют место компромиссы, то в интересах как врачей, так и пациентов сделать их максимально разумными (Летов 2009: 62). На практике доверие пациента к врачу снижается, когда существует видимая разница при одновременном оказании государственной организацией здравоохранения платных и бесплатных медицинских услуг. Как правило при платных услугах используются более качественные материалы и инструменты, отношение к пациенту со стороны медицинского персонала более корректное и вежливое. В то же время здоровье – это не тот товар, который может распределяться между потребителями просто на основе их платежеспособности. Лишать кого-либо качественной медицинской помощи на основе его невозможности оплачивать подобные услуги было бы несправедливо. Все граждане в демократическом обществе должны быть обеспечены «необходимым минимумом» медицинского обслуживания и иметь равный доступ к медицинским ресурсам.
Доверие пациента к врачу таже взаимосвязано с принципом уважения целостности субъекта. Целостность личности тесно связана с достоинством человека, она также коррелирует с идентичностью субъекта, и нарушение идентичности ведет к нарушению целостности. С точки зрения холистского подхода врач должен не просто лечить отдельный орган, а защищать целостность индивида (Летов 2009: 91). С целостностью субъекта связан такой институт, как врачебная тайна, так как никто не имеет права самовольного доступа к информации, касающейся особенностей жизни индивида. Таким образом, если врач нарушает принципы защиты частной жизни, доверие к нему со стороны пациента не формируется.
Тем не менее в настоящее время в практическом здравоохранении преобладают нормативные принципы правового регулирования медицинской деятельности. Врач стремится максимально соблюдать установленные стандарты или клинические протоколы, хотя в большинстве случаев понимает, что к каждому пациенту должен быть индивидуальный подход. Как правило, врачи сильно подвержены трудностям выбора правильного ценностного ориентира. Ситуацию осложняет тот факт, что им приходится принимать важные решения в кратчайшие сроки. При этом правовая норма может предписывать такой вариант действий, который противоречит негласно принятым в обществе морально-этическим принципам (Овсянникова 2021: 337). Но в случае несоблюдения установленных норм, даже при благоприятном исходе заболевания, медицинский работник будет нести определенную ответственность. Вследствие этого в процессе реализации формальных отношений возникает ситуация дефицита доверия между врачом и пациентом, а вместо культуры доверия порождается культура недоверия.
Современные исследователи (Камалиева, Невелева 2019: 510) отмечают что в медицине «имеет принципиальное (регулируемое в том числе правом) значение исполнения социальной роли врачом, модель отношения меняется с «человек (врач)–человек (пациент)» на «врач (человек)–пациент (человек)». То есть человеческое заменяется социально-ролевым… Больной человек ждет человеческого отношения, а врач относится к нему как к пациенту, выполняя свои врачебные, институционально закрепленные обязанности. И возникает коллизия: врач, вступая в контакт с пациентом, сразу встает по отношению к нему в позицию именно врача, представителя медицинской науки и практики, а пациент (как больной, страдающий человек) ждет от него сопереживания, сочувствия, доверия к собственным субъективным переживаниям. В данной ситуации врач из милосердного спасителя превращается в хладнокровного функционера деперсонализированного социального института медицины, внушающего страх в связи с имеющимися у него и отсутствующими у больного (пациента) знаниями и властью над жизнью пациента».
Рассматривая непосредственное влияние норм права на доверие пациента к врачу, можно выявить ряд проблемных сфер, которые требуют дальнейшей проработки. Например, в настоящее время широко дискутируется вопрос о недоверии пациентов к диагностике заболеваний с помощью искусственного интеллекта. Даже введен такой термин, как «цифровой патернализм», который влечет за собой утрату доверия к квалифицированным врачам. Считается, что работа цифровых агентов является противоположностью традиционному личному взаимодействию пациента с врачом, что усиливает недоверие к медицинским услугам, предоставляемым людьми (Введенская 2024: 119). В качестве одной из предлагаемых мер для повышения доверия в таких случаях предлагается создание эффективных правовых механизмов, предусматривающих меры ответственности за ошибочные решения искусственного интеллекта, защищающие права врачей и пациентов при работе данных программ (Казакова, Тюлякова 2023: 64).
Неоднозначная ситуация также складывается и с такой юридической процедурой, как получение добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. С одной стороны, получение такого согласия призвано защищать права пациентов, но с другой – данная процедура раздражает пациента и способствует формированию недоверия. Это переводит взаимодействия врача и пациента все больше в коммерческие отношения, уподобляя их сделке между поставщиком услуг и потребителем, низводя тем самым такую ценность, как здоровье, до уровня товара. Доверие, тем самым, переходит в деловую плоскость, в которой каждая из сторон, заключивших контракт, вынуждена контролировать добросовестность его выполнения (Башилов 2019: 119).
Мы проанализировали и другие нормы законодательства, наличие которых само по себе может вызвать недоверие пациента к врачу. В большинстве случаев эти нормы направлены на защиту прав пациентов, однако не все граждане правильно понимают их смысл и цель. Например, в Законе Республике Беларусь от 18 июня 1993 г. «О здравоохранении» (далее – Закон «О здравоохранении») к таким «проблемным» нормам относятся:
– основания для прекращения реанимационных мероприятий и мероприятий по поддержанию жизни пациента (ст. 21 Закона «О здравоохранении»). Согласно этой норме, проведение реанимационных мероприятий пациенту, а также мероприятий по поддержанию жизни пациента прекращается после констатации его смерти. На практике родственники умерших пациентов нередко обвиняют врачей в преждевременном прекращении реанимационных мероприятий, тем самым открыто демонстрируя недоверие к медицинским работникам;
– гарантии медико-генетической диагностики по медицинским показаниям в государственных учреждениях здравоохранения в целях медицинской профилактики возможных наследственных заболеваний у потомства (ст. 22 Закона «О здравоохранении»). Недоверие в этом случае может быть связано с опасениями пациента о возможности передачи результатов генетического тестирования родственникам. Несоблюдение конфиденциальности данных пациента не только не принесет пользы семье пациента, но и может нанести вред отношениям пациента и врача (что потенциально скажется на его лечении), а также повлияет в негативном ключе на взаимоотношения в семье. В то же время нельзя преуменьшать потенциальную практическую выгоду такого информирования для родственников в реальной жизни, а также для системы здравоохранения (Московкина 2023: 69);
– гарантии женщинам медицинского наблюдения и оказания медицинской помощи в стационарных условиях в государственных учреждениях здравоохранения во время беременности, родов и в послеродовой период (ст. 24 Закона «О здравоохранении»). Проблема данной статьи закона в ее краткости и отсутствии указаний на право женщины самостоятельно решать вопрос как, с кем и где рожать. В настоящее время имеются данные о том, что сфера родовспоможения характеризуется особенно высоким уровнем недоверия (Rivkin-Fish 2005; Здравомыслова, Тёмкина 2009; Тёмкина 2016, 2017, 2018). Исследованы основные стратегии, которые выстраивают женщины, не доверяющие врачам, но решившие остаться в рамках государственной бесплатной медицины: они изучают свои права, консультируются с юристами, заранее пишут заявления-отказы от медицинских вмешательств, выбирают сопровождающего в родах (Ожиганова 2020: 195–216). Очевидно, что уровень доверия женщин-пациенток к медицинскому персоналу роддомов был бы выше при более детальной регламентации их прав, отражающих гуманизацию родовспоможения. Всемирная организация здравоохранения отмечает: «В последние 20 лет наблюдается значительное увеличение числа процедур, направленных на инициацию, ускорение, завершение, регулирование и мониторинг физиологического процесса родов, проводимых с целью улучшить результаты для матери и ребенка. Активное медицинское вмешательство оказывает негативное воздействие как на способности женского организма к самостоятельному родоразрешению, так и на субъективный опыт рожениц. Более того, увеличение частоты вмешательств в родовую деятельность при отсутствии прямых показаний увеличивает несправедливый разрыв в качестве оказания медицинской помощи при высокой и низкой обеспеченности ресурсами» (Всемирная организация здравоохранения 2021: 1);
– ограничения для нахождения в стационаре для родителей, имеющих детей в возрасте от пяти до четырнадцати лет (ст. 25 Закона «О здравоохранении»). В настоящее время при оказании медицинской помощи в стационарных условиях в государственной организации здравоохранения несовершеннолетнему в возрасте от пяти до четырнадцати лет и детям-инвалидам в возрасте от пяти до восемнадцати лет, предоставляется возможность находиться с ними одному из родителей или лицу, фактически осуществляющему уход за несовершеннолетним, ребенком-инвалидом только по заключению врача о нуждаемости такого ребенка в дополнительном уходе. Такая практика вызывает тревогу и недоверие у определенной части родителей и провоцирует конфликты в случае неблагоприятных исходов лечения ребенка или получения им травмы;
– получение, передача, сбор, обработка, накопление, хранение медицинской информации, содержащейся в централизованной информационной системе здравоохранения, в том числе обработка персональных данных в целях организации оказания медицинской помощи (ст. 37-6 Закона «О здравоохранении»). Несмотря на то, что у белорусских граждан имеется право отказаться от внесения информации, составляющей врачебную тайну, в централизованную информационную систему здравоохранения (ст. 41 Закона «О здравоохранении»), это не исключает внесение таких данных в информационную систему в обезличенном виде. Наличие данной нормы порождает недоверие пациентов как к медперсоналу, так и к системе здравоохранения в целом, так как граждане не видят прозрачной процедуры, обеспечивающей конфиденциальность их персональных данных;
– обеспечение граждан Республики Беларусь лекарственными средствами, медицинскими изделиями только в пределах Республиканского формуляра лекарственных средств или Республиканского формуляра медицинских изделий (ст. 38 Закона «О здравоохранении»). Этим правом пользуются граждане Республики Беларусь при оказании им медицинской помощи в государственных организациях здравоохранения, университетских клиниках в стационарных условиях и условиях отделения дневного пребывания, за исключением оказания платных медицинских услуг. На самом деле это положительная норма, которая направлена на обеспечение качественной и доступной медицинской помощи. Но при возникновении у пациента необходимости в лечении лекарственным препаратом, не вошедшим в Республиканский формуляр лекарственных средств, неизменно возникает конфликт и формируется недоверие. Когда пациенту отказывают в назначении лекарственного препарата по причине его отсутствия в Республиканском формуляре, возникает подозрение в недобросовестности врача или даже его коррумпированности;
– наличие широкого и незакрытого перечня случаев предоставления информации, составляющей врачебную тайну, без согласия пациента (ст. 46 Закона «О здравоохранении»). Как и во многих странах, в белорусском законодательстве предусмотрены различные ситуации правомерного разглашения врачебной тайны: по запросу органов управления здравоохранением, организаций здравоохранения, органов уголовного преследования и суда, органов внутренних дел, органов, осуществляющих оперативно-розыскную деятельность, страховых организаций, местных органов военного управления, органов дознания, нанимателя в связи с проведением расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, органов опеки и попечительства. Кроме того, законодатель сделал этот перечень открытым, добавив в него фразу «в иных случаях, установленных законодательными актами». Отсутствие возможности сохранения полной конфиденциальности при оказании медицинской помощи у части пациентов вызывает реакцию недоверия, а в ряде случаев, даже отказ от обращения к врачу. Последнее наиболее характерно для пациентов наркологического профиля. Многие пациенты с синдромом зависимости от алкоголя или наркотических средств не обращаются в государственные организации здравоохранения именно по причине боязни разглашения их статуса и угрозы социальных ограничений. Даже при наличии возможности анонимного лечения, зависимые от психоактивных веществ лица отказываются от терапии из-за сформировавшегося у них недоверия к врачам-психиатрам-наркологам. Это одна из причин высокой латентности алкоголизма и наркомании во многих постсоветских странах.
В Законе Республики Беларусь от 7 января 2012 г. «Об оказании психиатрической помощи» (далее – Закон «Об оказании психиатрической помощи» также можно выделить «проблемные» нормы, которые потенциально могут вызывать недоверие у определенного контингента пациентов:
– установление диагноза психического расстройства (заболевания) (ст. 15. Закона «Об оказании психиатрической помощи»). Закон говорит о том, что установление наличия либо отсутствия заключительного диагноза психического расстройства (заболевания) является исключительным правом врача-специалиста или врачебно-консультационной комиссии. Вместе с тем, механизма уточнения диагноза в спорных и конфликтных случаях законодатель не предлагает. Для врачей такая формулировка статьи не мешает работе, так как в случаях затруднительной диагностики всегда есть законные механизмы дифференцировки диагноза: консультации сотрудников профильной кафедры, телемедицинское консультирование, направление пациента в организацию здравоохранения более высокого технологического уровня. Пациента, не доверяющего лечащему врачу, указанные способы уточнения или подтверждения диагноза не удовлетворяют. Такие пациенты могут видеть «сговор» в действиях врачей и требуют «независимого» психиатрического освидетельствования. Отсутствие в законе указаний на альтернативные механизмы психиатрического освидетельствования у части пациентов может усиливать недоверие к врачу, особенно склонны к этому пациенты с «пограничными» диагнозами, например, с параноидным расстройством личности;
– предоставление информации о состоянии психического здоровья пациента, сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи (ст. 20 Закона «Об оказании психиатрической помощи»). Как указывалось выше, соблюдение конфиденциальности – это важнейший фактор формирования доверия пациента к врачу. Информация, сообщаемая врачу-психиатру-наркологу, особенно чувствительна для пациента, так как касается его внутреннего мира, отражает его психическое состояние, содержит сведения об отношении к окружающим, нередко при этом сообщаются очень интимные вещи. Закон «Об оказании психиатрической помощи» устанавливает правовой режим врачебной тайны при оказании психиатрической помощи, но основания для ее правомерного разглашения неспецифичны, они такие же, как и для других категорий пациентов. Для части пациентов это является препятствием для формирования доверия и основанием вообще избегать встречи с врачом-психиатром-наркологом;
– ограничения к выполнению отдельных видов работ, отказ в приеме на государственную гражданскую службу, допуске к государственным секретам в связи с наличием психического расстройства (заболевания) (ст. ст. 23 и 24 Закона «Об оказании психиатрической помощи»). Наличие в законодательстве некоторых социальных ограничений в отношении пациентов с психическими расстройствами оправдано, но явно не способствует формированию доверительных отношений между врачом и пациентом. В ряде случаев пациент врача-психиатра-нарколога будет стараться диссимулировать заболевание, чтобы избежать ограничений в своих правах. О доверительных отношениях в таких ситуациях не может быть и речи;
– психиатрическое освидетельствование (ст. 29 Закона «Об оказании психиатрической помощи»). Механизм психиатрического освидетельствования, изложенный в законе, достаточно сложен для понимания обычным гражданином. Предусматривается добровольное и принудительное психиатрическое освидетельствование, и именно последний случай вызывает много вопросов и недоверия со стороны пациента. Несмотря на регламентированный механизм предварительной проверки заявлений лиц о необходимости проведения психиатрического освидетельствования, а также санкционирование его прокурором, у подвергаемого такому освидетельствованию гражданина возникают вопросы, касающиеся полноты и добросовестности предварительно собранных о нем сведений, а также сомнения по поводу наличия оснований для освидетельствования. Практика показывает, что в большинстве случаев принудительное психиатрическое освидетельствование необходимо для защиты самого пациента и окружающих его лиц, но от освидетельствуемого лица в таких случаях доверия ждать не приходится;
– принудительная госпитализация (ст.ст. 34 и 36 Закона «Об оказании психиатрической помощи»). Как и в случае принудительного психиатрического освидетельствования, принудительная госпитализация направлена на защиту пациента и других членов общества. При этом важно понимать и соблюдать важный этический принцип уважения свободы. В биоэтической литературе по поводу принудительной госпитализации существуют различные точки зрения. О.В. Летов в своей монографии указывает, что «сторонники “узкого” подхода считают, что данная мера может применяться не просто по отношению к душевнобольным, а к тем из них, кто представляет реальную угрозу для окружающих. Что касается сторонников “широкого” подхода, то они предлагают подвергать принудительной госпитализации всех душевнобольных, полагая, что угроза для окружающих – это всего лишь одно из проявлений психической болезни. В ответ сторонники “узкого” подхода возражают, что любое размывание критериев принудительной госпитализации дает врачам слишком большую власть и ведет к нарушению принципа уважения свободы пациента. Кант считал, что людей, страдающих душевным расстройством, нельзя считать нуждающимися в больничном лечении, так как, заботясь лишь о себе, они обращают свою мнимую хитрость на самосохранение, не подвергая других опасности. Следовательно, их не следует ради безопасности лишать свободы» (Летов 2009: 19). С точки зрения пациентов, механизм принудительной госпитализации не порождает стремления к укреплению доверия к врачам, однако действия врачей в таких ситуациях не только морально и юридически приемлемы, но и морально и практически необходимы.
Приведенный анализ некоторых норм законодательства свидетельствует о том, что недоверие пациента к врачу и к системе здравоохранения, как правило, возникает в случаях, когда законодательные ограничения направлены на обеспечение государственных и общественных интересов. Это нормальная практика большинства государств и здесь важно сохранять баланс интересов личности и государства, что, в свою очередь, требует обсуждения уже в плоскости биоэтики и других социальных наук.
Следует также отметить, что наличие законодательства о здравоохранении уже само по себе призвано повышать доверие к медицинским работникам и защищать права граждан. В свою очередь, в законодательстве можно выделить нормы, которые прямым образом влияют на формирование доверия. Например, в белорусском Законе «О здравоохранении» к таким нормам можно отнести следующие:
– обеспечение прав граждан Республики Беларусь на доступное медицинское обслуживание;
– право иностранных граждан и лиц без гражданства на доступное медицинское обслуживание;
– участие общественных объединений в решении вопросов в области здравоохранения;
– порядок осуществления медицинской, фармацевтической деятельности негосударственными организациями здравоохранения и индивидуальными предпринимателями;
– лицензирование медицинской, фармацевтической деятельности;
– медицинская аккредитация организаций здравоохранения;
– финансирование здравоохранения;
– полномочия лечащего врача, врачебных консультаций (консилиумов), врачебно-консультационных и иных комиссий;
– запрет эвтаназии;
– регламентация патологоанатомических исследований;
– регламентация медицинских экспертиз, в том числе экспертизы качества медицинской помощи;
– проведение клинических исследований (испытаний) лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий;
– права пациентов;
– отказ пациента от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства;
– меры по охране здоровья населения.
Таким образом, стремление к максимальному нормативному регулированию медицинской деятельности имеет как положительные, так и отрицательные стороны. На этом фоне уходит патерналистская модель взаимодействия, пациент в условиях жесткого правового регулирования действий врача не видит в нем милосердного сострадательного спасителя и теряет к нему определенную степень доверия (Камалиева, Невелева 2019: 510). С другой стороны, врач в условиях нормативного регулирования своей деятельности может легче проявить себя как обладатель экспертного научного знания, что для определенного круга пациентов является основанием доверия.
Как мы видим, проблема доверия пациента к врачу переплетается с проблемой соотношения морали и права. Российский ученый В.С. Нерсесянц выделяет три подхода к соотношению права и морали: легистско-позитивистский, естественно-правовой, либертарно-юридический (Нерсесянц, 2020: 86–87). Первый предусматривает принципиальное разграничение права и морали. Норма, нарушающая принципы морали, может быть правовой лишь в силу своего закрепления и поддержания обязательности. При этом, если норма имеет высокую моральную ценность, ее правовое оформление необязательно. Второй подход заключается в отождествлении рассматриваемых понятий, так как право соответствует морали, а мораль – праву. Либертарно-юридический подход состоит в том, что право, базируясь на понятиях о добре и зле, отличается от общественной морали тем, что характеризуется формальным равенством, свободой и справедливостью. По мнению современных исследователей этой проблемы, именно последняя концепция наиболее точно применима в отношении врачебной деятельности. Такой подход обеспечивает гармонию между моральными принципами и правовыми нормами, учитывающими ценность свободы человека (Овсянникова 2021: 340).
Еще одна группа социальных норм, которые мы рассматриваем в аспекте доверия пациента к врачу – это корпоративные нормы. Современные правоведы отмечают, что корпоративные нормы остаются достаточно спорным и неоднозначным явлением механизма социально-правового регулирования (Майорова 2012: 82). В юридической литературе можно найти их самые разнообразные определения, а также рассуждения об их правовой природе. На наш взгляд, к медицинской деятельности более близко определение корпоративных норм, приведенное В.В. Лазаревым, С.В. Липенем и А.Х. Саидовым: «корпоративные нормы (нормы организаций) – правила поведения, издаваемые организациями или сложившиеся в организациях и распространяющиеся на их членов. Корпоративные нормы регулируют отношения внутри данной организации, порядок ее деятельности, взаимоотношения лиц, составляющих данную организацию. Они могут быть выражены, например, в уставах, положениях, решениях общественных объединений. Правила, складывающиеся в неформальных общественных организациях, действующие в отдельных социальных группах общества, обычно не рассматриваются в качестве корпоративных норм, но, тем не менее, могут быть отнесены к последним» (Лазарев, Липень, Саидов 2009: 158).
На практике корпоративные нормы в здравоохранении формируются на основе корпоративной культуры и этики. Корпоративная культура – это совокупность моделей поведения, которые приобретены организацией в процессе адаптации к внешней среде и внутренней интеграции. Корпоративная этика – это правила поведения сотрудников компании, которые отражают их убеждения, традиции, иерархию взаимоотношений (Касымбеков 2014: 91). Правила, выработанные в медицинском сообществе, фиксируются в этических кодексах, положениях о профессиональных обществах и ассоциациях, и их уже можно назвать полноправными корпоративными нормами. В известной мере к ним нормам можно отнести выработанные на протяжении многих десятилетий правила, относящиеся к внешнему виду медицинского работника (чистый халат или медицинский костюм, отсутствие излишнего маникюра и многочисленных украшений и др.), а также к манере общения (не повышать голоса при коммуникации с коллегами, пациентами, посетителями; не использовать оценочные критерии «хорошо», «плохо»; не ставить условия ультиматума; не сравнивать свою работу с работой коллег; не употреблять форму «ТЫ» и др.).
Корпоративная культура всегда проявляется во взаимоотношениях между врачом и пациентом и влияет на степень доверия пациента к врачу и учреждению здравоохранения. Пациент оценивает уровень организации деятельности медицинских работников, их умение взаимодействовать слаженно, так как от этого зависит качество оказываемой медицинской помощи. Например, отсутствие очереди на прием к врачу – это один из признаков высокой корпоративной культуры. Если она отсутствует, то страдает имидж организации здравоохранения и доверие пациента к врачам такой организации не будет высоким.
Таким образом, доверие пациента к врачу формируется на основе всех известных регулятивных социальных норм. Приведенный анализ свидетельствует об огромной значимости биоэтики в решении проблемы доверия в медицине. Продолжает оставаться актуальным вопрос необходимости обучения врачей современным биоэтическим подходам. Кроме того, принципы биоэтики необходимо научиться внедрять в практическую деятельность каждого медицинского работника, а также учитывать их при разработке новых нормативных правовых актов и при формировании корпоративной культуры.
Библиография
Башилов Р.Н., Башилова С.М. (2019) Значение доверия между врачом и пациентом в проекции правила добровольного информированного согласия, Медицинский дискурс: вопросы теории и практики, Тверь: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации, с. 115–120.
Введенская Е.В. (2024) Цифровые агенты в медицине: новые возможности и вызовы, Этическая мысль, т. 24, № 1, с. 115–128.
Витч Р. (1994) Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений, Вопросы философии, № 3, с. 67–72.
ВОЗ (2021) Рекомендации ВОЗ по уходу в интранатальный период для формирования положительного опыта родов (https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/260178/9789240036956-rus.pdf) (20.11.2024).
Данилов Е.О. (2019) Медицинская деятельность как объект правового регулирования, Журнал российского права, № 6(270), с. 126–136.
Довнар А.Н., Цыбанов Б.С.Д. (2022а) Обычай медицинской практики: новый взгляд на проблему (начало), Медицинское право: теория и практика, т. 8, № 1–2(15–16), с. 14–22.
Довнар А.Н., Цыбанов Б.С.Д. (2022b) Обычай медицинской практики: новый взгляд на проблему (окончание), Медицинское право: теория и практика, т. 8, № 3–4(17–18), с. 18–28.
Здравомыслова Е., Тёмкина А. (2009) «Врачам я не доверяю», но… Преодоление недоверия к репродуктивной медицине, Здоровье и доверие: гендерный подход к репродуктивной медицине, СПб.: Изд-во ЕУСПб, с. 179–210.
Казакова В.А., Тюлякова С.А., Шивилов Е.В. (2023) Правовые основы применения технологий искусственного интеллекта в лучевой диагностике, Радиология – практика, № 2(98), с. 63–77.
Камалиева И.Р., Невелева В.С. (2019) Доверие как основание отношения «врач – пациент» в современной медицине: философско-антропологическая интерпретация, Вестник Пермского университета. Философия. Психология. Социология, вып. 4, с. 504–514.
Каращук Л.Н. (2020) Проблематика доверия во взаимоотношениях врач–пациент, Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие, т. 8, № 1(28) (http://humjournal.rzgmu.ru/art&id=414) (14.09.2024).
Касымбеков Т.Т. (2014) Корпоративная этика как инструмент оптимизации процесса управления в организации, Реформа, № 1(61), с. 89–94.
Коваленко А.И., Пискун А.И., Тимошенко Т.В. (2007) Мораль и право в медицине: Учебное пособие, Благовещенск.
Лазарев В.В., Липень С.В., Саидов А.Х. (2009) Теория государства и права: Учебник. К.Х. Абдурахманова (ред.), М.
Летов О.В. (2009) Биоэтика и современная медицина, М.
Лехциер В.Л. (2016) Практики надежды в американской онкологии: по мотивам эмпирических медико-антропологических исследований, Социология власти, т. 28, № 1, с. 170–184.
Майорова С.А. (2012) К вопросу об аргументации роли корпоративных норм в системе права, Юридическая наука и практика: Вестник Нижегородской академии МВД России, № 4(20), с. 81–84.
Москвичева Л.И. (2020) Оценка медико-правовых компетенций врачей (на основе анкетирования практикующих врачей Москвы), Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко, № 3, с. 12–19.
Московкина Е.К. (2023) Конфиденциальность пациента и права родственников в генетических исследованиях, Lex Genetica, т. 2, № 2, с. 53–73.
Назарова К.А. (2014) Толерантность как основная составляющая медицинского права, Бюллетень медицинских интернет-конференций, т. 4, № 5, с. 858.
Нерсесянц В.С. (2020) Общая теория права и государства: Учебник для вузов, М.: Норма: НИЦ ИНФРА-М.
Овсянникова К.Е. (2021) К вопросу о соотношении норм права и норм врачебной этики в медицинской деятельности, Материалы Международной научно-практической конференции, Екатеринбург: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный юридический университет», с. 335–343.
Панкова А.Н. (2017) Гуманизм врачевания через гуманизм образования, Бюллетень медицинских интернет-конференций, т. 7, № 1, с. 145.
Старченко А.А. (2018) Медицинские услуги: обычаи и обычно предъявляемые требования, Медицинское право: теория и практика, т. 4, № 2(8), с. 49–55.
Тёмкина А.А. (2016) Оплачиваемая забота и безопасность: что продается и покупается в родильных домах?, Социология власти, № 1, с. 76–106.
Тёмкина А.А. (2017) Экономика доверия в платном сегменте родовспоможения: городская образованная женщина как потребитель и пациентка, Экономическая социология, № 18 (3), с. 14–53.
Тёмкина А.А. (2018) Будущая мать как социальный исследователь, Антропологический форум, № 37, с. 197–230.
Тихомиров А.В. (2001) Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг, М.: Статут.
Rivkin-Fish, M. (2005) Women’s Health in Post-Soviet Russia: The Politics of Intervention, Indiana University Press.
References:
Bashilov, R.N., Bashilova, S.M. (2019) Znachenie doveriya mezhdu vrachom i pacientom v proekcii pravila dobrovol’nogo informirovannogo soglasiya [The Importance of Trust between Doctor and Patient in the Projection of the Rule of Voluntary Informed Consent], Medicinskij diskurs: voprosy teorii i praktiki [Medical discourse: issues of theory and practice], Tver: Gosudarstvennoe byudzhetnoe obrazovatel’noe uchrezhdenie vysshego professional’nogo obrazovaniya Tverskaya gosudarstvennaya medicinskaya akademiya Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii, p. 115–120.
Danilov, E.O. (2019) Medicinskaya deyatel’nost’ kak ob»ekt pravovogo regulirovaniya [Medical activity as an object of legal regulation], Zhurnal rossijskogo prava [Journal of Russian Law], No. 6(270), p. 126–136.
Dovnar, A.N., Cybanov, B.S.D. (2022a) Obychaj medicinskoj praktiki: novyj vzglyad na problemu (nachalo) [Custom of Medical Practice: A New Look at the Problem (Beginning)], Medicinskoe pravo: teoriya i praktika [Medical Law: Theory and Practice], vol. 8, No. 1–2(15–16), p. 14–22.
Dovnar, A.N., Cybanov, B.S.D. (2022b) Obychaj medicinskoj praktiki: novyj vzglyad na problemu (okonchanie) [Custom of Medical Practice: A New Look at the Problem (end)], Medicinskoe pravo: teoriya i praktika [Medical Law: Theory and Practice], vol. 8, No. 3–4(17–18), p. 18–28.
Kamalieva, I.R., Neveleva, V.S. (2019) Doverie kak osnovanie otnosheniya «vrach – pacient» v sovremennoj medicine: filosofsko-antropologicheskaya interpretaciya [Trust as the basis of the doctor-patient relationship in modern medicine: philosophical and anthropological interpretation], Vestnik Permskogo universiteta. Filosofiya. Psihologiya. Sociologiya [Bulletin of Perm University. Philosophy. Psychology. Sociology], vol. 4, p. 504–514.
Karashchuk, L.N. (2020) Problematika doveriya vo vzaimootnosheniyah vrach-pacient [The Problem of Trust in Doctor-Patient Relationships], Lichnost’ v menyayushchemsya mire: zdorov’e, adaptaciya, razvitie [Personality in a Changing World: Health, Adaptation, Development], vol. 8, No. 1(28) (http://humjournal.rzgmu.ru/art&id=414) (14.09.2024).
Kasymbekov, T.T. (2014) Korporativnaya etika kak instrument optimizacii processa upravleniya v organizacii [Corporate Ethics as a Tool for Optimizing the Management Process in an Organization], Reforma [Reform], No. 1(61), p. 89–94.
Kazakova, V.A., Tyulyakova, S.A., Shivilov, E.V. (2023) Pravovye osnovy primeneniya tekhnologij iskusstvennogo intellekta v luchevoj diagnostike [Legal basis for the use of artificial intelligence technologies in radiation diagnostics], Radiologiya – praktika [Radiology – practice], No. 2(98), p. 63–77.
Kovalenko, A.I., Piskun, A.I., Timoshenko, T.V. (2007) Moral’ i pravo v medicine: Uchebnoe posobie [Morality and law in medicine: Textbook], Blagoveshchensk.
Lazarev, V.V., Lipen’, S.V., Saidov, A.H. (2009) Teoriya gosudarstva i prava: Uchebnik. K.H. Abdurahmanova (red.) [Theory of State and Law: Textbook. K.Kh. Abdurakhmanova (ed.)], Moscow.
Lekhcier, V.L. (2016) Praktiki nadezhdy v amerikanskoj onkologii: po motivam empiricheskih mediko-antropologicheskih issledovanij [Practices of Hope in American Oncology: Based on Empirical Medical-Anthropological Research], Sociologiya vlasti [Sociology of Power], vol. 28, No. 1, p. 170–184.
Letov, O.V. (2009) Bioetika i sovremennaya medicina [Bioethics and modern medicine], Moscow.
Majorova, S.A. (2012) K voprosu ob argumentacii roli korporativnyh norm v sisteme prava [On the issue of argumentation of the role of corporate norms in the legal system], Yuridicheskaya nauka i praktika: Vestnik Nizhegorodskoj akademii MVD Rossii [Legal Science and Practice: Bulletin of the Nizhny Novgorod Academy of the Ministry of Internal Affairs of Russia], No. 4(20), p. 81–84.
Moskvicheva, L.I. (2020) Ocenka mediko-pravovyh kompetencij vrachej (na osnove anketirovaniya praktikuyushchih vrachej Moskvy) [Assessment of medical and legal competencies of doctors (based on a survey of practicing doctors in Moscow)], Byulleten’ Nacional’nogo nauchno-issledovatel’skogo instituta obshchestvennogo zdorov’ya imeni N.A. Semashko [Bulletin of the National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko], No. 3, p. 12–19.
Moskovkina, E.K. (2023) Konfidencial’nost’ pacienta i prava rodstvennikov v geneticheskih issledovaniyah [Patient Confidentiality and Relatives’ Rights in Genetic Research], Lex Genetica, vol. 2, № No. 2, p. 53–73.
Nazarova, K.A. (2014) Tolerantnost’ kak osnovnaya sostavlyayushchaya medicinskogo prava [Tolerance as a fundamental component of medical law], Byulleten’ medicinskih internet-konferencij [Bulletin of medical internet conferences], vol. 4, No. 5, p. 858.
Nersesyanc, V.S. (2020) Obshchaya teoriya prava i gosudarstva: Uchebnik dlya vuzov [General Theory of Law and State: Textbook for Universities], Moscow: Norma: NIC INFRA-M.
Ovsyannikova, K.E. (2021) K voprosu o sootnoshenii norm prava i norm vrachebnoj etiki v medicinskoj deyatel’nosti [On the issue of the relationship between legal norms and medical ethics in medical practice], Materialy Mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferencii [Proceedings of the International Scientific and Practical Conference], Yekaterinburg: Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Ural State Law University”, p. 335–343.
Pankova, A.N. (2017) Gumanizm vrachevaniya cherez gumanizm obrazovaniya [Humanism of Healing through Humanism of Education], Byulleten’ medicinskih internet-konferencij [Bulletin of Medical Internet Conferences], vol. 7, No. 1, p. 145.
Rivkin-Fish, M. (2005) Women’s Health in Post-Soviet Russia: The Politics of Intervention, Indiana University Press.
Starchenko, A.A. (2018) Medicinskie uslugi: obychai i obychno pred»yavlyaemye trebovaniya [Medical services: customs and commonly required requirements], Medicinskoe pravo: teoriya i praktika [Medical law: theory and practice], vol. 4, No. 2(8), p. 49–55.
Tihomirov, A.V. (2001) Organizacionnye nachala publichnogo regulirovaniya rynka medicinskih uslug [Organizational principles of public regulation of the medical services market], Moscow: Statut.
Tyomkina, A.A. (2016) Oplachivaemaya zabota i bezopasnost’: chto prodaetsya i pokupaetsya v rodil’nyh domah? [Paid care and safety: what is bought and sold in maternity hospitals?], Sociologiya vlasti [Sociology of power], No. 1, p. 76–106.
Tyomkina, A.A. (2017) «Ekonomika doveriya» v platnom segmente rodovspomozheniya: gorodskaya obrazovannaya zhenshchina kak potrebitel’ i pacientka [“Economy of Trust” in the Paid Segment of Obstetrics: Educated Urban Woman as a Consumer and Patient], Ekonomicheskaya sociologiya [Economic Sociology], No. 18 (3), p. 14–53.
Tyomkina, A.A. (2018) Budushchaya mat’ kak social’nyj issledovatel’ [The expectant mother as a social researcher], Antropologicheskij forum [Anthropological forum], No. 37, p. 197–230.
Vitch, R. (1994) Modeli moral’noj mediciny v epohu revolyucionnyh izmenenij [Models of Moral Medicine in an Age of Revolutionary Change], Voprosy filosofii [Philosophy Issues], No. 3, p. 67–72.
VOZ (2021) Rekomendacii VOZ po uhodu v intranatal’nyj period dlya formirovaniya polozhitel’nogo opyta rodov [WHO recommendations for intrapartum care to promote a positive birth experience] (https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/260178/9789240036956-rus.pdf) (20.11.2024).
Vvedenskaya, E.V. (2024) Cifrovye agenty v medicine: novye vozmozhnosti i vyzovy [Digital Agents in Medicine: New Opportunities and Challenges], Eticheskaya mysl’ [Ethical Thought], vol. 24, No. 1, p. 115–128.
Zdravomyslova, E., Tyomkina, A. (2009) «Vracham ya ne doveryayu», no… Preodolenie nedoveriya k reproduktivnoj medicine [“I Don’t Trust Doctors,” But… Overcoming Mistrust of Reproductive Medicine], Zdorov’e i doverie: gendernyj podhod k reproduktivnoj medicine [Health and Trust: A Gender-Based Approach to Reproductive Medicine], Saint Petersburg: Publishing house EUSPb, p. 179–210.