© 2018 Евгения Александровна ЗАЙЦЕВА
МАиБ 2018 — №1 (15)
Ключевые слова: медицинский выбор врача, принятие клинических решений, факторы принятия решений, хронические пациенты
Аннотация: Статья посвящена проблеме принятия врачебных решений в условиях крупного российского города. В ней освещаются факторы, влияющие на медицинский выбор врача в ситуациях назначения диагностики и лечения хроническим больным. Исследование факторов проведено на материалах глубинных интервью с врачами из Самары и Москвы. Роль и соотношение факторов рассматриваются дифференцировано для государственных и частных медицинских учреждений, а также для амбулаторного и стационарного лечения.
*Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 17-06-00127а
Введение
В настоящей статье представлены результаты первого, качественного, этапа социологического исследования медицинского выбора врачей–представителей биомедицины в условиях большого города. На этом этапе исследования ставилась задача выявления спектра социокультурных факторов, влияющих на врачей в ходе принятия ими клинических решений в отношении пациентов с хроническими заболеваниями. Факторы, детерминирующие клинические решения, определялись для двух базовых ситуаций врачебного выбора – выбора на этапе диагностирования пациента и на этапе назначения ему лечения. Анализ учитывает различие поликлинического и госпитального форматов взаимодействия с пациентами, а также различие государственных и частных медицинских учреждений.
Глобальная задача исследования – выявление алгоритмов решений врача и построение модели принятия клинического решения, которая бы учитывала степень влияния каждого из факторов и их иерархию. Эксплицировать такую модель позволит количественный этап исследования. Но предварительные выводы о силе факторов и их соотношении можно сделать уже сейчас.
Во-первых, по количеству внимания, уделенного им в рассказе: одни факторы упоминались во всех интервью, другие – гораздо реже; некоторые описывались подробно и эмоционально, другие упоминались вскользь.
Во-вторых, благодаря анализу ситуаций, в которых различные факторы вступают друг с другом в противоречия. Это могут быть противоречия внутри спектра клинических факторов или же противоречия между клиническими и не клиническими факторами, например, институциональными требованиями медучреждения и этическим долгом врача, профессиональными знаниями врача и бытовыми убеждениями пациента и т.д.
Выявляя факторы, мы попытаемся также обнаружить дилеммы, с которыми сталкиваются врачи, делая тот или иной выбор.
Анализ проведен на материалах глубинных интервью с врачами из Самары и Москвы. Всего коллективом исследовательского проекта [note]1 — Проект «Создание моделей медицинского выбора: социологический анализ алгоритмов принятия решений врачами и пациентами в крупном российском городе» (руководитель Лехциер В.Л.).[/note] было проинтервьюировано 25 врачей разных специальностей – 19 женщин и 6 мужчин. Возраст информантов варьировался от 26 до 63 лет, а опыт работы, соответственно, от 2 до 40 лет. Исследование было проведено с соблюдением этических стандартов: беседа проходила в комфортной и доброжелательной обстановке, от информантов было получено согласие на диктофонную запись и использование предоставленных ответов в анонимном и обобщенном виде.
Автор выражает огромную благодарность И.М. Фигурину и Ю.Р. Булдаковой за ценные замечания, высказанные во время работы над данной статьей.
Предварительный диагноз и выбор режима лечения
Прием пациента врачом любого соматического профиля обычно включает два базовых этапа, по завершении которых принимается решение о необходимости дополнительной – лабораторной или инструментальной – диагностики. Первый этап заключается в сборе анамнеза и жалоб. Врач знакомится с медицинской историей, выслушивает и фиксирует рассказ больного: на какие симптомы он жалуется в настоящий момент, каков характер течения болезни, находится ли она в стадии обострения или ремиссии, каковы результаты проведенных ранее исследований и лечения, имеются ли сопутствующие заболевания. На втором этапе проводится физикальное обследование, то есть обследование с помощью органов чувств. Его методы включают осмотр, пальпацию (ощупывание), перкуссию (постукивание), аускультацию (выслушивание), а техники различаются в зависимости от профиля.
Рассказывая о расспросе и физикальном обследовании, многие информанты старались подчеркнуть важность этих этапов взаимодействия с пациентом для правильной постановки диагноза. Тщательный расспрос и осмотр пациента ассоциировались с индивидуальным отношением к нему, а преобладание методов инструментального обследования с безликостью стандартизированного подхода.
Так, например, сравнивая процесс диагностирования в России и Европе (в частности, в Германии), информант-гастроэнтеролог отмечала, что российские врачи имеют меньше возможностей инструментальных обследований, но оказываются «ближе к пациенту» в плане постановки диагноза. Даже самых исчерпывающих диагностических манипуляций не всегда достаточно для правильной постановки диагноза:
«[В Германии]** человек заходит, с него не собирают жалобы, они его сразу обследуют: делают УЗИ, потом медсестра забирает его на ФГС, затем делает сразу колоноскопию, всё это под наркозом и буквально за 30 минут … Европейцы, вот у них есть стандарт на лечение, например, язвенного колита: он пациента смотрит, назначает препарат, который вот он пьет, а ему не лучше. Он снова приходит к доктору и ему снова назначают этот препарат, прибавляя только дозировку. А у него жалобы. Ты либо больной, либо здоровый, вот этих промежуточных [вариантов] они не видят у человека, они работают с обследованием и симптомами» (Ж, 61, гастроэнтеролог).
Таким образом, результаты инструментальной диагностики должны, по мнению опрошенных, рассматриваться только на основе того, что врач узнает из непосредственного взаимодействия с пациентом, как бы в дополнение к этому:
«Существует три больших алгоритма работы с больным: (1) расспрос, (2) осмотр руками, ушами, глазами и (3) все существующие дополнительные методы исследования. Если доктор умеет проводить опрос, то 50% информации о диагнозе должен дать расспрос, 30% – врачебный осмотр, проведенный до того, как пациенту назначены дополнительные методы исследования. Это рационально, потому что врач назначает их в том случае, когда в голове у него уже готов предварительный диагноз. Нельзя назначить все существующие в мире диагностические методы, если они даже есть под боком. Поэтому здесь во многом стоит вопрос о том утраченном ныне моменте, который называется медицинскими школами (М, 52, терапевт, научный консультант).
«Я не могу сказать, что чем больше обследований, тем яснее картина, и тем легче принимать решения, я с этим не согласна. Каждому пациенту нужно назначать обследования в соответствии с его жалобами, с клиникой» (Ж, 61, эндокринолог).
В отечественной медицинской науке дискуссии о роли методов физикального обследования ведутся давно. С конца 1970-х годов разные клиницисты начали высказывать опасения о возможной «поломке» адекватного диагностического алгоритма: ориентация на «объективные» методы обследования при забвении навыков физикального обследования и формальном к ним подходе чреваты утратой навыков клинического мышления и повышением количества диагностических ошибок (Ларинский, Абросимов 2012: 6–18). Некоторые информанты считают, что эти опасения небеспочвенны и сейчас. Например, высказывалось мнение, что молодые специалисты, плохо обученные методам физикальной диагностики, чаще склонны к назначению избыточных исследований: «Если в больнице начиная от главного врача и кончая заведующим отделением, поставлена работа с молодыми докторами, участие в консилиумах, участие в разборах, публичные разборы, лекции, приглашение специалистов, то там грамотный врач имеет собственное мнение. Он не будет бегать за каждым анализом в лабораторию, он не будет перегружать… Эти проблемы всегда были и была гигантская перегруженность лабораторий и диагностических служб. Именно в связи с тем, что врач, проще говоря, недостаточно квалифицирован, недостаточно, так сказать, может обосновать свою точку зрения. Так что это, прежде всего, вопрос медицинского образования» (М, 52, терапевт, научный консультант).
К другим особенностям предварительной диагностики относятся следующие моменты. Как правило, пациенты с хроническими заболеваниями обращаются к врачам из поликлинической сети, если только не имеют место обострения, с которыми они сразу попадают в стационар. Поэтому базовый выбор, с которым сталкивается врач поликлинической сети – это выбор режима лечения. Основываясь на данных анамнеза, жалоб и осмотра он ставит предварительный диагноз и, исходя из тяжести состояния пациента, оценивает срочность ситуации и, соответственно, срочность обследований.
Стационарному режиму лечения предпочтение отдается в ситуациях, оцениваемых как экстренные: «Если я не могу решить проблему сейчас и здесь, а ситуация экстренная, я отправлю в стационар человека, да. Я дам направление с подозрением» (Ж, 63, врач общей практики). Также госпитализация может быть рекомендована в ситуациях, требующих более высокотехнологичного обследования, недоступного в амбулаторных условиях: «делаем УЗИ: смотрим, есть ли там что. Если что-то не находится, а клиника остается… мы стараемся госпитализировать в отделение, потому что в условиях амбулаторного центра мы ограничены выбором более серьезного исследования, [такого как компьютерная томография]» (Ж, 54, нефролог).
Итак, предварительный диагноз поставлен, выбор режима лечения осуществлен. Чем руководствуется врач при назначении дополнительной диагностики и последующей терапии? Как определяет, какие именно и сколько исследований назначить конкретному пациенту? Как подбирает ему курс лечения? С какими трудностями сталкивается на двух этих этапах?
В следующем разделе мы проанализируем факторы, которые пронизывают всю врачебную практику и оказываются решающими при принятии как диагностических, так и терапевтических решений [note]2 — Под терапевтическими решениями подразумеваются решения о назначении лечения, то есть терапия здесь – синоним любого вида лечения. В терминологии российских врачей под терапией понимаются методы лечения при помощи лекарственных средств (консервативное лечение) в противовес методам лечения, основанным на оперативном вмешательстве (хирургическое лечение).[/note]. Затем будут рассмотрены факторы, характерные отдельно для диагностики и отдельно для терапии.
Факторы, общие для диагностических и терапевтических решений
Опыт и интуиция
Собственный профессиональный опыт – один из определяющих факторов при принятии медицинских решений. Но бывают случаи, когда врачу собственного опыта недостаточно. «Есть иногда ситуации, когда просто не знаешь, да, и хочется другое мнение» (Ж, 45, кардиолог). Тогда важным ориентиром становится опыт коллег: практически все опрошенные подчеркивали важность консультаций с врачами своей и смежных специальностей. Это могут быть врачи, которые в целом имеют больший стаж, или врачи смежного профиля, или научные сотрудники с углубленными знаниями по тематике, под которую подходит данный клинический случай.
В клинических больницах, являющихся базой медицинских вузов или научных центров, врач, принимающий решение по сложному пациенту, может обсудить его на регулярном, обычно еженедельном, консилиуме. В особо трудных ситуациях, когда есть риск летального исхода, можно также обратиться за помощью к вузовским консультантам, чья задача – давать рекомендации относительно больных с неопределенным диагнозом. «В тяжелых случаях, если, предположим, больной умер, а консультанта не вызывали, могут спросить: «А почему? У вас клиническая больница, у вас кафедра, а вы не вызвали консультантов!». Будет наказание. … Мнение консультантов – важная вещь для разделения ответственности, потому что это определенная категория больных – тяжелых, диагностически неясных больных, которые нередко, к сожалению, умирают» (М, 52, терапевт, научный консультант).
Из этих свидетельств видно, что собственный профессиональный опыт важен, но все же ограничен: даже врачи со стажем сталкиваются с ситуациями неопределенности, в которых обращение к опыту и знаниям коллег становится необходимым.
Некоторые информанты отмечали, что врач частной клиники иногда чувствует себя более «атомизированным»: «Я сама лично принимаю решение, консультироваться не с кем: главврача нет, заведующей нет» (Ж, 53, терапевт). Другие, наоборот, указывали на регулярный совещательный процесс. Похоже, что возможность обмена мнениями зависит от типа и размера частной клиники. Если она многопрофильная, но небольшая, то в ней если и работает несколько врачей одного профиля, их графики, как правило, не пересекаются.
В интервью также часто отмечалась важность интуиции. Опыт и интуиция обычно упоминались друг за другом, воспринимались тесно связанными: «Первично ставила диагноз сама, без обследования, опыт помогал, интуитивно как-то – и диагноз часто совпадал [с результатами последующих обследований]» (Ж, 49, педиатр); «ну опыт у меня маленький… интуиция не знаю, у меня ее нет» (Ж, 26, невролог); «всё-таки, у студентов редко бывает интуиция, а когда ты сорок лет их [пациентов] смотришь в разных ситуациях, то, как-то, интуиция чаще срабатывает» (Ж, 63, врач общей практики).
Примечательно, что размышления о роли и эффективности интуитивного мышления были сердцевиной дебатов среди представителей нормативных теорий принятия решений, в том числе среди теоретиков принятия клинических решений (clinical decision making). Основанием этих дебатов является концепция дуального процесса мышления [note]3 — Концепция дуального процесса мышления в похожем виде была сформулирована сразу несколькими психологами, см. об этом теоретический обзор Кейта Становича: Stanovich, K.E. and West, R.F. (2000) Individual differences in reasoning implications for the rationality debate. Behavioral and Brain Sciences, Vol. 23, p. 645–665.[/note], суть которой заключается в том, что человек обладает двумя, анатомически и физиологически отличными, системами или режимами мышления, сформировавшимися в разные периоды эволюции и отвечающие за существенно разные задачи (Vanden Berge, Mamede 2013: 526).
Первый, неаналитический или интуитивный режим характеризуется быстротой, непроизвольным, бессознательным характером и ассоциативностью. Аналитическое же мышление, напротив, – медленный и ресурсоемкий процесс, который контролируется сознанием и работает на основе логической аргументации (Evans2006: 263). Действительно, при описании предварительной диагностики, основанной на интуиции, информанты указывали на невозможность рационального объяснения, на сложность осмысления конкретных истоков принимаемой догадки: «Иногда даже не можешь понять, почему. Кажется, вот всё: стандарт, стандарт. И всё равно, что-то тебя толкает: нет, нет. И кровь хорошая, и то хорошо, а нет, лучше дообследовать. … Дам Вам направление в онкоцентр. Почему? Ну, так мне, вот, показалось. И всё. … Все приходят с геморроем, да, много приходит. Но почему-то одного я направляю сразу в онкоцентр, а сто не направляю» (Ж, 63, врач общей практики).
В литературе по принятию клинических решений существует активно растущее в последние годы направление исследований, посвященное диагностическим ошибкам. Многие исследователи этого направления высказывали и пытались подтвердить предположение, что большинство диагностических ошибок связаны именно с использованием интуитивного режима мышления, при котором врачи подвержены различного рода когнитивными искажениями (cognitive biases) (Vanden Berge, Mamede 2013: 525) Распространенными случаями таких искажений являются, например, склонность оценивать диагнозы как более вероятные, если их легче извлечь из памяти (смещение доступности) или склонность руководствоваться прототипическими особенностями болезни и не учитывать атипичные варианты (смещение репрезентативности) (Norman, Eva2010: 96).
Одни авторы предполагают, что само осознание врачами этих искажений уже будет способствовать их уменьшению. «Если когнитивные искажения при принятии клинических решений настолько многочисленны и сложны, почему бы просто не идентифицировать их и не использовать стратегию «отстранения», чтобы избежать их?», – пишет Пэт Кроскери, канадский исследователь, предлагающий обучать врачей основам когнитивной психологии и навыкам анализа своих решений на мета-уровне (Croskerry 2013: 2447). Другие считают, что апелляция к интуиции в принципе не должна использоваться во врачебной практике, как противоречащая принципам доказательности.
Несмотря на ограниченность индивидуального опыта и неизбежность когнитивных искажений того или иного рода, ассоциативная эвристика, как показали интервью, часто помогает при постановке диагноза. Учитывая недостаточную оснащенность поликлиник и редкую возможность провести быстрое инструментальное обследование, врачам приходится в большей степени опираться на свое чутьё:
«Оксиметры эти должны были [завезти] тогда ещё, в 2010 году, когда у нас была вспышка гриппа тяжёлого… Это действительно бы решало очень много проблем. Гриппа тяжёлого много, а осложненного пневмонией – нет. И, конечно, проверив этот параметр, мы бы сразу могли [поставить диагноз] … Была ситуация: больной молодой, болеет второй день и ставлю ему пневмонию. Его привозят в четвёртую горбольницу, делают снимок – там нет пневмонии, но тоже настораживает, состояние тяжёлое. Они его оставляют, через три часа у него тотальная пневмония двусторонняя, он лежит в реанимации. То есть, вот, в этой ситуации интуиция сработала, ну, наверно, опыт сработал, что именно его надо [госпитализировать]» (Ж, 63, врач общей практики).
В этой истории интересно, что интуиция врачей сыграла свою роль дважды: сначала в поликлинике при отсутствии каких-либо обследований, потом – в больнице при уже имеющемся обследовании, результату которого врачи не доверились.
В интервью нередко отмечалось, что абсолютизировать данные инструментальных или лабораторных обследований не стоит: «Иногда бывает, что действительно, смотришь – несоответствие [результатов обследований и жалоб], ни этот диагноз не подходит, ни этот, [значит] в каком-то обследовании, видимо, ошибка» (Ж, 28, эндокринолог). «Я могу сказать, много раз приходилось отвергать результаты эхо-кардиологического исследования на основании того, что в сердце я фонендоскопом слышал другое. Эхо-кардиологическое исследование тоже субъективно. Врач видит не сердце, врач видит ультразвуковую тень, которую он должен интерпретировать. Как он поставит датчик, под каким углом – это тоже мастерство. И человеческий фактор здесь так же присутствует. Поэтому считать, что дополнительные визуализационные методы исследования однозначно точнее, это неправильно, хотя это очень распространено даже в обывательских кругах. Техника может быть точнее стука, слуха и глаза, но она не может быть точнее врачебного мозга, который выстраивает диагностическую концепцию» (М, 52, терапевт, научный консультант).
Итак, интуитивное мышление не используется врачами вместо аналитического, скорее они взаимно дополняют друг друга. Работая по модели распознавания образов, интуиция позволяет получить общую картину в условиях дефицита точной информации, или же наоборот, усомниться в картине, полученной при анализе данных «объективных» обследований. «В психологии эвристика и смещения рассматриваются как эффективные ментальные стратегии, благодаря которым становится возможным иметь дело с неопределенным и неоднозначным миром. Во многих случаях они работают, иногда они терпят неудачу, но они не являются внутренне плохими» (Norman, Eva2010: 96) [note]4 — Джефри Норман – профессор клинической эпидемиологии и биостатистики в Университете МакМастера (Канада). В указанной статье (Norman, Eva 2010) он критикует методологию исследователей-нормативистов, призывающих минимизировать апелляцию к интуиции во врачебной практике, и на примерах показывает, что в реальных клинических ситуациях крайне сложно ретроспективно идентифицировать причину диагностической ошибки.[/note].
Теоретические знания
Помимо практических навыков и интуиции, наработанных за время профессиональной деятельности, врачи, конечно, опираются и на теоретические знания. Информанты подчеркивали динамичность медицинской науки и, как следствие, непрерывный характер образования. Фундаментальная теоретическая база усваивается за время обучения в университете и остается важным ориентиром на долгие годы: «Когда ты получаешь какую-то новую информацию, то, во-первых, она не должна противоречить твоему клиническому и жизненному опыту, во-вторых – фундаментальным основам физиологии и патологии. В этом плане теоретические знания, полученные в институте, они, конечно, очень существенную роль играют. И более того, где-то примерно через десять-пятнадцать лет, практически каждый врач сталкивается с необходимостью обновления именно этих, теоретических знаний» (Ж, 61, эндокринолог).
Объем знаний регулярно пополняется и уточняется благодаря чтению научной литературы. Кто-то предпочитает формат статей, считая, что, пролистав несколько последних тематических публикаций можно быстро получить необходимый срез по интересующей проблеме, «квинтэссенцию чего-то такого нового» (Ж, 35, невролог), тогда как книги выходят реже и устаревают быстрее. Для кого-то, наоборот «статьи – это на досуге, когда едешь в метро» (Ж, 51, пульмонолог), а основное предпочтение отдается монографиям.
Популярностью пользуется и справочная литература: «Врачу книги нужны, они ему жизненно необходимы и интернет их ему не заменит. Особенно если это пособия по диагностике, то любой специалист, скажем, в области эндоскопии, гастроскопии, бронхоскопии, в области ультразвуковой диагностики, должен иметь вот эти объемные справочники, без которых он как без рук» (М, 52, терапевт, научный консультант).
Оставаться в курсе последних достижений медицинской науки позволяет также участие в научных конференциях, семинарах. Правда большинство крупных мероприятий проводится в Москве и Санкт-Петербурге, и информанты из Самары отмечали, что посещать их не всегда получается так часто, как хотелось бы. Поэтому больше информации черпается из сети: «кто-то пытается привозить эти книги [с конференций], но иногда удобнее посмотреть что-то в интернете» (Ж, 35 лет, невролог).
Итак, профессиональные знания и опыт являются важнейшими критериями принятия врачебных решений. Но они не могут быть прямым руководством к действию: «Если речь идёт о каком-то экспертном решении, то я не могу сослаться на информацию, полученную на семинаре или конференции. То есть, если я говорю о чём-то, ну, в каких-то серьёзных вопросах, то, я извиняюсь, должна быть бумага, на которой всё чётко прописано, пропечатано и установлено. Я, например, не согласна с критериями диагностики гестационного диабета, но это моё личное дело, согласна я или нет – коль скоро это имеет силу приказа, я обязана действовать в рамках этого» (Ж, 61, эндокринолог).
Иными словами, принимая любое диагностическое или терапевтическое решение, врач руководствуется системой «писаных правил». Во-первых, это правила, установленные Министерством здравоохранения и социального развития РФ – необходимо «вписать» оказываемые услуги в объем государственных стандартов медицинской помощи по конкретной нозологии. Во-вторых, это правила, разработанные научным сообществом на основе данных клинических испытаний – международные и федеральные клинические рекомендации, а также локальные протоколы, создаваемые на их основе. Рассмотрим подробнее эти факторы.
Стандарты медицинской помощи
Согласно федеральному законодательству, стандарты медицинской помощи разрабатываются в целях обеспечения доступности и качества медицинского обслуживания [note]5 — Другим видом нормативных документов, разрабатываемых в целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, выступают, согласно статье 10 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ФЗ-323) порядки оказания медицинской помощи. Они также устанавливаются приказами Минздрава и регулируют этапность оказания медицинской помощи и различные аспекты деятельности медицинских организаций: их структуру, стандарты оснащения, штатные нормативы.[/note]. Они устанавливаются приказами Минздрава [note]6 — Согласно п. 5.2.14. Постановления Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 321 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации».[/note] и фиксируют «усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения» (ФЗ-323, пп. 37.4) медицинских услуг. Частота предоставления услуг варьируется от 0.01 до 1.0, где единица указывает, что услуга должна предоставляться каждому пациенту, к которому применяется данный стандарт. Опираясь на федеральные стандарты органы исполнительной власти субъектов РФ устанавливают для своего региона медико-экономические стандарты (МЭСы) [note]7 — Согласно информационному письму Минздравсоцразвития России №14-3/10/2-11668 от 24 ноября 2011 г.[/note], задача которых – оптимизировать использование медицинских ресурсов (Kamenshchikova 2017: 122). Итак, стандарты разрабатываются в целях обеспечения гарантий предоставления медицинской помощи и в целях регулирования затрат, то есть позволяют контролировать практику медицинского обслуживания как с экономической, так и с клинической точки зрения.
С экономической, потому что существует медико-экономический контроль [note]8 — Согласно п. 3 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее ФЗ-326), медико-экономический контроль устанавливает соответствие «сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи».[/note] и медико-экономическая экспертиза [note]9 — Согласно п. 4 статьи 40 ФЗ-326, медико-экономическая экспертиза устанавливает соответствие «фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации».[/note], которые выявляют несоответствия медицинской практики МЭСам. Точное следование МЭСам – основание для финансирования медучреждений, оказывающих услуги по системе ОМС, а отклонение от них – предлог для штрафных санкций в адрес медучреждений.
С клинической, потому что наряду с порядками оказания медицинской помощи [note]10 — Порядки оказания медицинской помощи, согласно статье 10 ФЗ-323, являются, наряду со стандартами медицинской помощи, еще одним видом нормативных документов, разрабатываемых в целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи. Они также устанавливаются приказами Минздрава и регулируют этапность оказания медицинской помощи и различные аспекты деятельности медицинских организаций: их структуру, стандарты оснащения, штатные нормативы.[/note] и клиническими рекомендациями стандарты являются основанием для формирования критериев экспертизы качества медицинской помощи [note]11 — Согласно статье 64 ФЗ-323.[/note], выполняемой специалистами по поручению страховой медицинской организации или фонда ОМС [note]12 — Согласно п. 7 статьи 40 ФЗ-326.[/note]. Помимо этого, инстанцией, контролирующей соблюдение стандартов, выступает государство, а именно Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) и ее территориальные органы [note]13 — Согласно приказу №12н Минздрава от 23.01.15 «Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок применения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи».[/note]. Таким образом, соответствие стандартам – обязанность, возложенная на врачей законом [note]14 — Точнее обязанность, возложенная законом на медицинские организации. Сами врачи не являются субъектом административного права, но к соблюдению законов их обязывает руководство.[/note], неважно, работают они в государственной или частой клинике, принимают пациента по полису ОМС, полису ДМС или платно. Поэтому любой врач хорошо знает стандарты и учитывает их при принятии решений.
Для амбулаторно-поликлинической помощи стандарты фиксируют диагностические процедуры, лечебные процедуры, лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, для стационарной помощи также продолжительность пребывания в стационаре. Содержание стандартов диагностики и лечения для двух режимов помощи различается и лавирование между этими стандартами в интересах пациента – часть рутинной работы врача. Мы отмечали, что врач может «поскорее госпитализировать» пациента, если в рамках стационара, в отличие от поликлиники, необходимое обследование оплачивается ему в рамках ОМС. Бывает и наоборот: некоторые анализы выполняются только на амбулаторном этапе, и врач не может назначить их пациенту, сразу поступившему в стационар: «… например, мы диагностируем рак предстательной железы и абсолютно не имеем возможности бесплатно проверить свое предположение путем анализа на простатический антиген, который развеял бы наши сомнения на 95%. В стационаре он не делается никогда. Получается, что пациент может пролежать 2-3 недели в стационаре и уйти без диагноза, потому что мы его не подтвердили. И начнет на амбулаторном этапе, снова-здорово, а время идет и это время ведет его в могилу»(Ж, 56, терапевт, ревматолог). Таким образом, даже при наличии технической возможности, врач просто не имеет права назначить и провести обследование, не заложенное в стационарные стандарты, т.к. страховые медицинские организации штрафуют такие истории болезни.
Поэтому отношение к стандартам у врачей двойственное. С одной стороны, стандарты облегчают им жизнь и поддерживают в повседневной работе: «Мы не наощупь назначаем, есть стандарты, есть приказы, которым мы подчиняемся. Отсебятины никакой нет в медицине» (М, 33, ортопед).Следование стандартам дает некоторые гарантии как пациенту, так и врачу. Пациенту – что он получит официально принятую на данный момент диагностику и терапию, к какому бы врачу он не обратился. Врачу – что он будет юридически застрахован, даже если пациенту это лечение должным образом не поможет: «Стандарт – это больше для юридической защиты, то есть я должна что-то назначить обязательно, и будет выполняться моя защита, но есть еще интересы пациента…» (Ж, 26, невролог).
В контексте рассказов о стандартах интересы пациента упоминаются в противовес интересам врача потому, что существует обратная сторона стандартизации. Зачастую стандарты мешают диагностировать и лечить пациента так, как врач считает нужным, и происходит это по многим причинам.
Во-первых, информанты оценивали некоторые стандарты как не соответствующие клинической необходимости, буквально недоумевая, откуда могли взяться такие неоптимальные назначения. «Если действовать сугубо по приказам, то мы не сможем ни диагноз толком поставить, либо назначим что-то не то» (Ж, 40, гинеколог).
Процедур и анализов, зафиксированных в стандартах диагностики, часто бывает недостаточно для точной постановки диагноза – необходимые обследования могут быть вообще не прописаны или прописаны с очень низкой частотой, не отвечающей реальным нуждам пациентов. Встречаются и обратные ситуации, когда частота назначения обследования, закрепленная в стандарте, превышает клиническую необходимость. Например, в дерматологической практике считается неадекватным указанный в стандарте анализ на сифилис, назначаемый всем пациентам с кожными проявлениями, независимо от их возраста, наличия половой жизни и т.д.
Стандарты лечения также несовершенны. Они могут содержать не самые оптимальные назначения, когда, например, существует более эффективное лекарство из той же группы препаратов, или совершенно не проходить проверку опытом: «Например, лечение венерических заболеваний у беременных: в стандарте строго прописан один препарат, раз сделали [назначение], два — неэффективно. Мы с нашей любимой коллегой – просто уже волосы дыбом [так как речь о сохранении ребенка]» (Ж, 40, гинеколог). «ОМС, по-моему, вообще абсолютно несовершенная какая-то система медицинского страхования, потому что они сами себе прописали стандарты, по которым они готовы оплачивать лечение. Может не они, может с помощью каких-то экспертов, я не знаю, кто это сделал. Но по сути, страховыми компаниями оплачивается только то, что они считают нужным, а не то, что мы готовы предложить» (М, 46, иммунолог, онколог).
Во-вторых, если врач и может проследить источник конкретного стандарта в клинических рекомендациях или даже сам участвовал в его разработке, существует проблема устаревания стандарта. Она стоит особенно остро в активно развивающихся областях медицины, где обновление клинических рекомендаций происходит часто и бывает радикальным. «Нужно привлекать каких-то серьезных экспертов и довольно часто, чтобы проводить апдейт. Мы не можем в ущерб ребенку лечить по устаревшим стандартам. Я считаю, что это будет просто нарушение врачебной этики, врачебного долга» (М, 46, иммунолог, онколог).
В-третьих, стандарты не обладают достаточной гибкостью в учете индивидуальных особенностей и медицинской истории конкретного пациента: характера протекания болезни, предшествующих и сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов и т.д. «Понятно, что при попытке стандартизации все равно есть индивидуальные показания к тому или иному [виду лечения], и не все пациенты обязаны отвечать на то лечение, которое ты им даешь. Они могут не отвечать, и тогда приходится искать что-то другое» (Ж, 49, детский гематолог, онколог). «Нередко лечение двух больных с одинаковым формальным диагнозом может быть полностью противоположным … поэтому с точки зрения медицины, стандарты – это абсурд» (М, 52, терапевт, научный консультант).
Таким образом, несовершенство государственных стандартов часто ставит врачей в трудные ситуации. Выходы из них существуют, правда, по мнению информантов, не все специалисты имеют для этого одинаковые возможности.
Единственный юридически обоснованный выход, доступный всем медицинским учреждениям, заключается в созыве врачебной комиссии [note]15 — Специальный орган, создаваемый в каждой медицинской организации в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 5 мая 2012 г. № 502н.[/note]. Согласно федеральному законодательству, при наличии у пациента индивидуальной непереносимости или иных жизненных показаний [note]16 — Согласно пп. 4.7. приказа Минздравсоцразвития № 502н.[/note], врачебная комиссия вправе вынести решение о диагностике и лечении, выходящих за рамки стандартов.
Научные исследования и протоколы клинической апробации
С другим законным способом выхода из подобных коллизий больше повезло специалистам государственных больниц, которые являются клинической базой медицинских научных центров или вузов. В таких учреждениях могут проводиться исследования, финансируемые отдельно от системы ОМС и расширяющие возможности врачей в работе с отдельными категориями пациентов, подходящих под специальные протоколы.
Во-первых, под протоколы для научных исследований, финансируемых государством: «Мы проводим исследование, мы его утвердили в Минздраве, и мы сами себе прописали, как мы лечим. Нам выделили на это деньги, условно говоря, миллион рублей на пациента. И мы этот миллион рублей тратим так, как считаем нужным, чтобы потом, в конце исследования, сделать какие-то выводы. Но опять же, это большое преимущество, которое есть у нас как у федерального научного центра. Я с грустью смотрю на то, что делается в соседних клиниках» (М, 46, иммунолог, онколог).
Во-вторых, под протоколы клинической апробации. Клиническая апробация — это практическое применение разработанных и ранее не применявшихся методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для подтверждения доказательств их эффективности [note]17 — Часть 1 статьи 36.1 ФЗ-323.[/note]. Финансовое обеспечение медицинской помощи в рамках клинической апробации осуществляется либо за счет федеральных средств [note]18 — Часть 5.1 ФЗ-323 (введена Федеральным законом от 08.03.2015 N 55-ФЗ).[/note], либо по договору с фармацевтической организацией – производителем медицинского препарата или изделия. «Компания предлагает свой новый препарат, который нужно, грубо говоря, протестировать на пациентах. Мы берем пациента, который полностью подходит под этот протокол, мы ему все рассказываем. Если он дает свое согласие, то он участвует в рандомизированном исследовании» (Ж, 28, онкогематолог).
Локальные протоколы частного медицинского учреждения
Информанты указывали также на бо́льшую свободу врачей частных клиник, т.к. они могут ориентироваться на внутренние протоколы медучреждения, которые, как правило, расширяют федеральные стандарты. «Я работаю в частной клинике, мы можем себе позволить какие-то плюс-минус отхождения от общепринятых приказов – у нас есть внутренние стандарты. Если в клинике есть внутренние стандарты, они там консилиумом [note]19 — Скорее всего, терминологическая неточность. Консилиумом принято называть собрание трех и более врачей при разборе единичного и сложного клинического случая, по которому лечащий врач не может принять самостоятельное решение. Внутренние протоколы утверждает руководитель, готовят отдельные сотрудники или коллективы/комиссии.[/note] врачей подписаны, то мы можем ориентироваться на них»(Ж, 40, гинеколог).«У нас очень много внутренних стандартов, утвержденных главврачом. Они выходят немножечко за пределы, они шире, потому что могут, например, опираться на зарубежные клинические рекомендации … Мы создаем внутренний стандарт, я так понимаю, это разрешено официально, потому что в нашей компании к этому строго относятся: тут юрист сидит, на каждом совещании врачебном»(Ж, 40, дерматолог). По словам информантов, источником локального протокола лечения может быть собственный клинический опыт: если врач или группа врачей оценивают назначения по государственному стандарту как неэффективные или вредные, они имеют возможность инициировать создание нового протокола.
Внутренние протоколы могут не только дополнять стандарты Минздрава, но и ограничивать назначение тех или иных препаратов или процедур. В списки запрещенных процедур попадают, например, некоторые физиотерапевтические процедуры, в списки запрещенных препаратов – различные БАДы, ферменты и гомеопатические средства, эффективность которых не доказана клиническими испытаниями. Здесь тоже могут возникнуть коллизии, если опыт врача говорит в пользу эффективности таких препаратов или процедур. «У нас нет физиотерапии, потому что мы не знаем, как, какими исследованиями ее подтвердить. Хотя она имеет свой эффект, но вот мы не работаем с ней. … Мне это мешает. Потому что, например, я от «Актовегина» много лет своей работы видела хороший эффект, а сейчас мне говорят: «Ай-ай-ай, не назначай». Или я считаю, что иногда лучше назначить молодой девчонке с нарушением цикла тот же Ременс, который из печени какой-то там барбарийской утки. Хотя я не знаю, кто такая барбарийская утка и почему ее печень помогает, но препарат реально работает» (Ж, 40, гинеколог).
Однако по комментариям эксперта – заместителя главного врача по ОМС в московской частной клинике – внутренние стандарты уже несколько лет исключены. Проведенный нами анализ действующих законов и нормативных актов обнаружил, что юридическая сила таких внутренних протоколов действительно не утверждается ни одним из них [note]20 — Ранее такие внутренние протоколы, видимо, подходили под определение стандартов предприятий, зафиксированном в ГОСТ Р 1.4-93. Согласно последнему, стандарты предприятий «могут разрабатываться субъектами хозяйственной деятельности для обеспечения применения на предприятии государственных стандартов, стандартов отраслей, международных, региональных и национальных стандартов других стран, стандартов научно-технических, инженерных обществ и других общественных объединений». В статье 2006 года о стандартизации медицинских услуг читаем: «учреждения и организации имеют право разрабатывать, утверждать и применять в своей специфической производственной деятельности (лечебной и страховой) стандарты своих предприятий (СТП), конечно, ни в какой форме не нарушающие действующего медицинского и иного законодательства России. В законодательстве РФ запрета на разработку и применение такого рода стандартов нет» (Подлела, Панов, 2006).[/note]. Возможно, что, рассказывая о внутренних стандартах, информанты: а) путали универсальные локальные протоколы медучреждения с ситуативными решениями врачебной комиссии, б) опирались на опыт прошлых лет в) освещали актуальную практику «нормотворчества» на уровне медицинского учреждения, ответственность за которую несет его руководство.
Клинические рекомендации
Помимо учета требований стандартов и других нормативно-правовых документов врач в своих назначениях опирается на клинические рекомендации.Они не имеют обязательной нормативной силы [note]21 — Согласно статье 64 ФЗ-323, только при отсутствии государственных стандартов (например, еще не разработанных для каких-то редких заболеваний), клинические рекомендации также могут являться основанием для экспертизы качества медицинской помощи. Однако с 24 апреля 2018 года на рассмотрении в Государственной Думе находится законопроект № 449180-7 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Согласно нему, клинические рекомендации должны выйти на первый план в оценке качества медицинской помощи, став при этом обязательными к применению. При всем значении клинических рекомендаций, профессиональное медицинское сообщество негативно оценивает статус, который указанный законопроект предлагает за ними закрепить. Врачи опасаются, что подобная инициатива приведет к еще большей формализации их профессиональной деятельности, снизит вариабельность медицинской помощи, усугубит бесправность медицинских работников при увеличении возможностей надзорных органов. Подробнее об этом см.: Дмитрий Олейников. Законопроект о клинических рекомендациях – 2018. Новая редакция – новые перекосы. URL: http://www.zdrav.org/index.php/trebovaniya-recomendacii/129-zakonoproekt-o-klinicheskih-rekomendaciyah-2018.[/note], но предлагают алгоритмы диагностики и лечения, соответствующие последним достижениям науки. «Мы в основном обращаемся к российским рекомендациям, но если мы знаем, что что-то утвердили за рубежом, но до России это еще не дошло – потому что российские гайдлайны всегда немножко отстают – тогда смотрим зарубежные» (Ж, 28, эндокринолог).
Многие информанты отмечали, что обращение к актуальным клиническим рекомендациям позволяет обеспечить высокое качество медицинской помощи: с опорой на рекомендации врачможет проверять правильность своих выводов и минимизировать вероятность ошибки, что особенно ценно в ситуациях, когда решение трудно принять, основываясь только на собственном опыте. «Если ты действуешь строго в рамках алгоритма, то даже в случае какого-то редкого заболевания у тебя есть достаточно высокие шансы, что ты, в конечном итоге, придёшь к правильному диагнозу. Что ничего не забудешь, что ничего не пропустишь» (Ж, 61, эндокринолог). Другие информанты подчеркивали, что, несмотря на достижения доказательной медицины, абсолютизировать содержание клинических рекомендаций, учитывая динамичность медицинской науки, не стоит, хотя к такой абсолютизации могут быть склонны молодые врачи.
Что делает врач в ситуации, когда собственный опыт или клинические рекомендации, которым он доверяет, расходятся со стандартами, а выбранную им диагностику или лечение невозможно обосновать никакими из дополнительных протоколов?
Он может назначить что-то сверх стандарта, рискуя при этом понести личные убытки [note]22 — Напрямую удержания и штрафы страховых медицинских организаций на зарплату врача не влияют, решение о санкциях в отношении врача принимает работодатель.[/note], если данная медицинская история попадет в выборку проверяемых: «Здесь врач, который сам от себя что-то назначает, он очень рискует. Как раз для этого существует заведующий отделением, главный врач, консилиумы, консультанты. Были случаи неоднократные, когда страховая компания могла оспорить то или иное назначение, и когда врач терял в зарплате» (М, 52, терапевт, научный консультант). «Страховые компании все время пытаются нас оштрафовать. Допустим, нам говорят, что пациент у нас должен лежать 5 дней и ни днем больше, иначе мы вам не оплатим. А пациент лежит 6 дней, потому что ему надо было перелить кровь, и ты не можешь его выписать, зная, что он сейчас не дойдет до дома. В такой ситуации нас штрафуют, либо просто за него не платит страховая» (Ж, 28, онкогематолог).
Комментируя подобные ситуации, информанты оценивали деятельность страховых медицинских организаций в России как не соответствующую принципу социальной ответственности, которая в развитых странах стоит выше материальной заинтересованности компании. Например, медицинские страховые кассы Германии, согласно интервью, оплачивают клиникам все фактические затраты на лечение, если оно проводилось правильно: «Это не значит, что пациент выздоровел, он мог не выздороветь, но, если в результате анализа случая выясняется, что доктор сделал все, что мог, сделал все правильно в соответствии с рекомендациями, в соответствии с протоколом, клиника получит все деньги. У нас больной может перерасходовать средства по объективным обстоятельствам, [но] клиника все равно получит среднюю [стоимость]» [note]23 — Средняя стоимость стационарного лечения в России рассчитывается на основе клинико-статистических групп (КГС). Согласно Письму Минздрава РФ N 11-7/10/2-8080, ФФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», КГС – это группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости. Система возмещения затрат с применением КГС схожа с системой DRG (diagnostic related groups), существующей во многих европейских странах, включая Германию. Отличия, на которые указывает информант связаны, в том числе, с тем, что в Германии эта система является намного более дифференцированной и гибкой. Во-первых, по количеству самих этих групп: в западных странах «число изоресурсных DRG групп и изменение их количества колеблется в промежутке от 600 до 1200» (Бурыкин, Алеева и др. 2012: 181), тогда как в России в 2018 году зафиксировано только 339 клинико-статистических групп. Во-вторых, по коэффициентам, применяемым для оценки сложности лечения. Существующие в Германии «индексы осложнений и сопутствующей патологии и сложности случая оказания медицинской помощи» (Бурыкин, Алеева и др. 2012: 181) являются более гибкими, чем подобные системы коэффициентов в России. Помимо этого, в западных странах существует «механизм разделения рисков между плательщиком и поставщиком медицинских услуг в виде возмещения стационару части затрат, если фактическая стоимость лечения превышает нормативную» (Скляр 2010: 137).Из-за недостатка финансирования и несовершенства системы возмещения затрат российские больницы стараются набрать дешевых больных, расходы на лечение которых будут ниже стандартной оплаты законченного медицинского случая по системе КГС. А всех тяжелых и сложных пациентов «пытаются выпихнуть куда-то, в основном, в федеральные учреждения… Вот за счет чего пытаются выжить все отечественные клиники» (М, 46, иммунолог, онколог).[/note] (М, 46, иммунолог, онколог).
Важное отличие заключается в том, что считается «правильным» лечением. В западных странах система оценки качества оказания медицинской помощи выстроена с опорой на клинические рекомендации: врач «прав» и защищен, если учитывает актуальные требования своего профессионального сообщества. В России рекомендации профессиональных сообществ, при всей их реальной клинической значимости и высоком уровне доказательности, контролирующими организациями не учитываются. «Мерилом качества и полноценности оказания медицинской помощи являются стандарты, хотя их явный экономический и средне-температурно-статистический характер виден без микроскопа» (М, 35, заместитель главврача).
Итак, при принятии диагностических и терапевтических решений врачу приходится работать над согласованием в пользу пациента требований различных стандартов, протоколов и собственного профессионального опыта, знаний и убеждений. Официальноеназначение сверх или поперек стандарта врачи выбирают скорее в экстренных ситуациях, даже если негативные последствия для медучреждения при этом очевидны. Подобные решения согласовываются с руководством [note]24 — Точнее, как минимум согласовываются с руководством, а в норме должны быть утверждены врачебной комиссией, организация работы которой именно в экстренных ситуациях больше всего затруднена.[/note]. В более рутинных, не представляющих прямой угрозы для жизни пациента, ситуациях, врач может попробовать такую стратегию, но после нескольких санкций обычно предпочитает не рисковать.
Следующая системная трудность, связанная со стандартами медицинской помощи, заключается в том, что устанавливающее их государство зачастую не в состоянии финансово обеспечить их выполнение на практике. «Стандарты, в общем-то, в основном, сделаны, хорошо. А выполнить эти стандарты мы не можем. Просто в силу того, что у нас нет такого оборудования, нет возможности у поликлиники, чтобы войти в эти стандарты» (Ж, 63, врач общей практики). Поэтому еще один базовый фактор, который учитывается при принятии врачебных решений – реальные материально-технические возможности медицинского учреждения.
Общее материальное состояние учреждения
Почти все информанты указывали на большой разрыв между содержанием стандартов и возможностями их воплощения в поликлинике или больнице. В качестве базовой проблемы выделялось постоянное снижение финансирования и, как следствие, снижение качества оказываемой помощи. «У нас почему и больше стало пациентов таких запущенных, потому что долго не идут, не обследуются как следует. Если обследование проводится, оно по минимуму: картины заболевания не дает. Пациент ходит год-два, время теряет, а потом ставится диагноз и его начинают лечить. Иногда время упущено» (Ж, 61, гастроэнтеролог). Согласно интервью, меньше проблем с оснащением и финансированием имеют детские клиники (или детские отделения в обычных клиниках), а также более крупные – областные и федеральные – медицинские центры.
Как недостаточная оснащенность клиник влияет на принятие диагностических решений? В назначении лабораторной диагностики врач всегда ориентируется на загруженность лаборатории и ее обеспеченность реактивами: «В женской консультации в настоящее время висит объявление, что анализ на гормоны щитовидной железы выполнятся не будет … то есть нет то ли реактивов, то ли еще чего-то, и это не выполняется просто» (Ж, 56, терапевт, ревматолог). В назначении инструментальной диагностики – на наличие и загруженность диагностического оборудования. Нередко поликлиники не обеспечены самым элементарным и дешевым оборудованием, как например уже упомянутые оксиметры или аппараты УЗИ. Или же оборудование имеется, но обветшало и сломалось. Во многих поликлиниках реализована система талончиков на стандартные бесплатные обследования и очереди на них растягиваются на месяцы. «Очередь не допускается по регламенту Минздрава больше трех месяцев. Что делать? Выстраиваются потемкинские деревни, просто не записывают и все дальше. Если бы эта запись существовала, она может была бы на четыре, пять, шесть месяцев» (Ж, 45, кардиолог).
Из-за плохой оснащенности на уровне городских поликлиник избыточная нагрузка ложится на областные и федеральные медучреждения. Обследоваться туда многие едут не по направлению, а по собственному желанию на платной основе, отчего очереди растут еще сильнее, а также возникают перекосы в приоритетах работы: «Есть вещи, которые подготовительные, и мы не заточены решать воттакие мелкие проблемы. Но получается, что их [решения] на местах нет, и вот этот поток сюда выливается. В результате очередь какая-то совершенно неимоверная, а, казалось бы, в принципе, здесь могли быть более проблемные пациенты, более тяжелые пациенты, неоднозначные, со спорными вопросами» (Ж, 45, кардиолог). «Поскольку у нас консультативно-диагностический центр третьего уровня, мы не должны в принципе брать анализы, должны общаться с их готовыми результатами. На уровне первого КДЦ они должны быть приготовлены к консультации, но этого не происходит, потому что областные лаборатории, ну, поликлиники, совсем… ммм… в таком состоянии, что там нет возможности банального рентгена сделать» (Ж, 28, эндокринолог).
Что учитывается при принятии диагностических решений в таких трудных условиях?
Во-первых, возраст пациента: детей стараются продвинуть поближе в очереди.
Во-вторых, срочность ситуации: «экстренных» пациентов, как правило, всегда обследуют быстро. Врач, подозревающий серьезную патологию, делает в направлении пометку «cito», что говорит о необходимости срочного обследования вне очереди. Если результат обследования совпадает с предполагаемым диагнозом, то «врач в шоколаде» (Ж, 50, педиатр). Если же тяжелый диагноз не подтверждается, врач получает выговор от руководства, за которым иногда могут последовать и финансовые санкции. Бывает, что «экстренному» пациенту сразу дается направление на более высокотехнологичные и дорогие обследования в другую клинику: «Если это экстренно надо, я направлю в больницу X, дам направление «цитовое», экстренное. Да, тут я иду на нарушение стандартов, если [окажется, что это] просто гипертония, неосложнённая – да, будет у меня нарушение, что я не провела полностью. Но если это надо человеку, если я это подозреваю, то я отправлю» [note]25 — Здесь под нарушением стандартов имеется в виду отход от требований маршрутизации пациентов, которые предписываются приказами региональных органов управления здравоохранением и которые врач тоже должен соблюдать. «[Бывают штрафы] из-за того, что пациент, например, получил направление туда, куда врач считает необходимым, вместо той маршрутизации, которая ему предписана департаментом. То есть доктор не имеет самостоятельности в решении. Даже если он понимает, что его пациенту нужно экономить время, экономить силы и попадать непосредственно в те руки, где ему могут помочь, он не имеет возможности миновать вот эти промежуточные инстанции и вынужден гонять пациента по совершенно пустым кабинетам, которые отнимают у него время и силы и затрудняют попадание в правильную инстанцию» (Ж, 56, терапевт, ревматолог).[/note] (Ж, 63, врач общей практики). В случае не очень острых ситуаций«всё, что можно отложить, бывает отложено, хотя по стандартам бы, возможно, и требовалось» (Ж, 35, невролог).
Иногда врачи также пробуют неформально договориться с работниками лабораторий или коллегами-диагностами, чтобы те взяли пациента без записи вне очереди: «Мы идем к этому врачу в КТ или МРТ и просто уговариваем. Что-то добавляем от себя, допридумываем иногда, хитрим: «вот, у пациента высокая температура, есть риск того, что у него то-то и то-то», просто чтобы он сделал» (Ж, 28, онкогематолог).
Что касается заболеваний не в стадии обострения, то многие информанты отмечали, что стараются заранее учитывать потребности своих хронических пациентов в плановых, необходимых для контроля динамики, обследованиях. Для этого они ведут специальные заметки, помогающие спланировать запись с учетом очереди и вовремя выписать направление. «Я уже каждого пациента знаю хронического, кто на какой месяц у меня идет обследоваться. Вот этот у меня регламент есть и попробуй мне это направление не дай» (Ж, 50, педиатр). «Подгадать так время [стараемся], чтобы все получилось бесплатно» (Ж, 28, онкогематолог).
Помимо бедного оснащения и перегрузки диагностических отделов, существует также проблема недостаточного лекарственного обеспечения, которая влияет на терапевтические решения. Она актуальна в большей степени для стационаров, но также и для поликлиник, т.к. последние снабжают препаратами льготные категории граждан. «Доктора обязаны выполнять медицинские стандарты и клинические рекомендации. Но лекарства, им взять неоткуда, потому что лекарства закупаются учреждениями в рамках выдвинутого финансирования. И это финансирование всегда ниже [уровня, необходимого для выполнения стандартов]» (М, 46, иммунолог, онколог).
В условиях падающего финансирования репертуар лекарств становится все более ограниченным. Для нескольких десятков заболеваний, требующих, например, антибактериальной терапии, может выписываться один и тот же антибиотик. Вместо оригинальных препаратов в стационары закупаются их более дешевые заменители – дженерики, которые информанты единогласно оценивают как менее эффективные. Врачи амбулаторной службы также чувствуют на себе урезание финансирования лекарственного обеспечения. Так, например, при назначении лекарств определенным группам людей – ветеранам ВОВ и членам их семей, участникам блокадного Ленинграда, инвалидам, людям с определенными заболеваниями – врач должен руководствоваться, помимо прочего, льготным списком. В него обычно входят дешевые и не очень качественные препараты, поэтому с пациентами-льготниками «любой опыт разбивается о тот факт, что этого [нужного с точки зрения врача] препарата просто нет в льготном списке. Значит, тогда доктор вынужден совершать неадекватные замены … Вообще если доктор, так сказать, совестливый человек, они [замены] ложатся на него тяжелым бременем, потому что он понимает, что он обманывает пациента – дает ему нечто, что имитирует лечение» (Ж, 56, терапевт, ревматолог). Помимо ориентации на содержание льготного списка, врач должен также учитывать, что льготные препараты не всегда имеются в наличии в «прикрепленной аптеке», где пациент должен их получать.
«У нас иногда нет шприцов, банально нет каких-то таблеток, самых обычных или дешевых за 20 рублей. У нас всё заканчивается» (Ж, 28, онкогематолог). Ожидая проблем с поставкой препаратов, врач иногда пытается выкрутиться, запасаясь ими впрок. Для этого он заказывает и формально выписывает чуть больше лекарств, чем тратит, а остатки прячет, чтобы раздать пациентам в более тяжелые времена. Делая так, врач рискует: «Этот препарат, который лежит у тебя в шкафу, из-за него уволят, если тебя увидят» (Ж, 28, онкогематолог).
При отсутствии нужных лекарств или реактивовадминистрация, как правило, спускает устные запреты на назначение соответствующей диагностики или терапии. «Обычно раз в неделю происходят такие инструктажи, [где нам сообщают], что на этой неделе мы не делаем такие-то анализы, не выписываем такие-то лекарства и так далее. То есть то, чего нет в наличии в лечебном учреждении, оно не может быть выписано» (Ж, 56, терапевт, ревматолог).
Если же лекарство имеется в наличии, но количество его сильно ограничено, действует правило экономии. Назначается такой препарат тоже по принципу экстренности. Так, госпитализированным тяжелым пациентам, как правило, находится все необходимое, потому что встает вопрос ответственности медучреждения за его жизнь. «Даже если какое-то лечение является более дорогостоящим, но оно входит в стандарты, экономить здесь не лучший вариант. Больной может ухудшиться и умереть. Может встать вопрос: почему при наличии того или иного препарата, он не был назначен»(М, 52, терапевт, научный консультант). С более широкой ответственностью, связанной с долгом врача, руководствоваться принципом наибольшей пользы для здоровья пациента, дело обстоит сложнее. Бывает, что в наличии вообще нет препарата нужной группы и врач вынужден выписывать другой препарат, который не полностью решает или вообще не решает клиническую ситуацию. «Допустим, по своему действию цитостатическому, основному, он просто не будет работать. И пациент будет прогрессировать. Это происходит повсеместно, ежедневно и постоянно» (Ж, 56, терапевт, ревматолог).
Итак, при принятии терапевтических решений врачи учитывают наличие препаратов. Иногда по «принципу наличия» приходится действовать, даже если есть вероятность, что лечение будет малоэффективным: медучреждение должно формально выполнить обязанность лекарственного обеспечения пациента. Когда же становится очевидным, что терапия не приносит результатов, а взять необходимое лекарство неоткуда, прибегают к крайней мере – пациенту объясняют ситуацию и просят купить другой препарат. Конечно, в зависимости от цены, сделать это бывает проще или сложнее: чем дешевле отсутствующий препарат, тем быстрее пациенту может быть предложено его приобрести.
Но принимая решение о таком предложении, врач всегда оценивает риски. Насколько пациент готов понять ситуацию и адекватно отреагировать на неё? Какова, вероятность того, что пациент напишет жалобу, выражая недовольство тем, что в рамках «бесплатной медицины» его заставляют за что-то платить? Еще одним базовым фактором принятия клинических решений является доверие к пациенту.
Доверие к пациенту
Фактор доверительных отношений врача и пациента играет роль в двух затруднительных ситуациях.
Во-первых, когда врач считает стандарт неоптимальным и хочет предложить более адекватное, но не закрепленное законом, обследование или лечение. «Мы не имеем права сказать пациенту, что [имеющийся российский] препарат какой-то дурацкий, купите немецкий лучше» (Ж, 28, онкогематолог). В этой ситуации врач может прописать в назначении обследование или лечение, положенное по стандарту, но устно пациенту объяснить, что оно хоть и официально принято, но не оптимально, и предложить то, что врач лично считает эффективным. Такая стратегия может использоваться для обхода как государственных стандартов, так и внутренних протоколов.
Во-вторых, когда стандарт не может быть осуществленв силу плохой обеспеченности больницы и вытекающей из нее политики экономии, и врач вынужден говорить пациенту о необходимости платного обследования или лечения.
В обеих ситуациях позиция доктора проигрышная. В первой ситуации он отходит от стандартов, во второй – ослушивается негласных требований руководства. При этом для пробивных пациентов вопрос недостатка лекарств или диагностических возможностей учреждения почти всегда улаживается. «Пациент приходит – врач должен ему отказать. Но если этот пациент пойдет этажом выше, на уровень администрации, или, не дай Бог, на уровень Облздрава, они дадут распоряжение [провести ему необходимые манипуляции, которые ранее назначать было запрещено]» (Ж, 45, кардиолог). В итоге, поведение руководства подкрепляет убеждение пациента в эффективности жалоб и стереотип о том, что, преследуя какие-то личные цели, врач находится по другую сторону границы, тогда как наверху «добрые все сидят, они ведь разрешили» (Ж, 45, кардиолог). «Врачи, медсестры непрерывно находятся между жерновами этой мельницы. С одной стороны, их ругает администрация за то, что они перерасходовали лекарства или переделали дорогостоящих исследований, с другой стороны стоит больной, который сейчас непрерывно жалуется в Администрацию Президента. Просто волнами, непрерывно, открытые линии» (М, 46, иммунолог, онколог).
Находясь в таких сложных условиях, врач постоянно проводит работу по сортировке пациентов на «адекватных» и «скандальных», выбирая между тем, что говорит ему чувство долга и чувство безопасности: «Я ориентируюсь просто на то – поскольку мы становимся вообще замечательными психологами – насколько адекватный человек, да» (Ж, 45, кардиолог). «В кого-то я хочу вникнуть и покопаться, а кому-то назначу строгий стандарт – то, что положено, и ни шага вправо, ни шага влево. Есть пациенты, которые априори ведут себя скандально, и с ними ты вообще… строго идешь в рамках закона» (Ж, 40, гинеколог).
Таким образом, врач может устно донести пациенту то, что считает нужным, только при установлении доверительных отношений. Либо, если за незнакомого пациента могут поручиться те, кому он доверяет: другой врач или уже проверенный пациент.
В ходе исследования было выявлено еще два «пациентских» фактора, оказывающих влияние на принятие врачебных решений: материальные возможности пациента и его убеждения.
Материальные возможности пациента
Благосостояние пациента – фактор, учитываемый врачами государственных и частных клиник при назначении диагностики и терапии. Если больной сильно ограничен в финансах, а нужные обследования не входят в страховку, «анализ может существенно уменьшить количество опций, или вообще быть отменен или перенесен» (Ж, 56, терапевт, ревматолог). В областных и федеральных центрах учитывается, в том числе, возможность добраться до места диагностики. «Иногда бывает, что есть всё – позволяет страховка, есть реактивы – но пациент не может доехать и просто этого не делает. И смысл этого назначения теряется, оно существует только на бумаге и не реализуется» (Ж, 56, терапевт, ревматолог).
Врачи прибегают к различным приемам для сокращения затрат необеспеченных пациентов. Так, например, эндокринолог рассказывал, что если у пожилых людей выявляется гипертиреоз (повышение одного из гормонов), который может быть вызван либо проблемой, решаемой хирургически, либо простым дефицитом витамина D, то иногда анализ на содержание этого витамина не назначается. Он не входит в стандарты обследования по ОМС и является довольно дорогим, поэтому, во избежание больших трат, пациенту назначается малозатратный курс витамина Д. Далее, путем бесплатного обследования, оценивается гормональная динамика и делается вывод о первопричине заболевания. «Да, масса таких вариантов, ухищрений, которые приходится использовать, потому что мы входим в положение человека, потому что, ну действительно, это невозможно» (Ж, 28 лет, эндокринолог).
При назначении лечения врач обычно указывает сначала международное название препарата, а затем несколько торговых названий разных по стоимости препаратов. «На первое место ставлю тот, который я хочу, чтобы он принимал, и дальше уже как бы по убывающей. Потому что все-таки хочется, чтобы человек лечился, а если мы отпускаем человека, не обсуждая это, то он может не купить препарат и вообще не лечиться» (Ж, 28, эндокринолог). «Я пишу действующее вещество, это порядок выписки препарата. И с этими рекомендациями он уже идёт в аптеку и что он там купит – хоть за двадцать рублей, хоть за две тысячи… Единственное, я иногда комментирую, что вот это, за двадцать, будет бестолковое. Иногда комментирую. Если человек адекватный» (Ж, 46, терапевт).
Врачи, у которых уже «сложился контакт» с пациентом, могут прямо спросить, в какую сумму он рассчитывает уложиться и сделать более конкретное назначение, ориентируясь на эту информацию. Оценка материального положения может происходить на основе внешнего вида пациента, исходя из чего врач самостоятельно предложит варианты экономии. В некоторых случаях такая оценка бывает ошибочной: «Приходит какая-нибудь девчонка, прям вот простецкая-простецкая, такая вот зачуханненькая одежка, ну, что как-то я понимаю, что лишних денежек нет. И я пытаюсь назначить ей обследование, лечение по минимуму. Иногда мне пациент говорит: «Нет, Вы мне назначьте всё, что нужно». То есть, у них есть на это деньги, и внешний вид не должен влиять на решение врача об обследовании и назначении. Но влияет» (Ж, 40, гинеколог).
В частной клинике в случае ограниченных финансовых возможностей пациента необходимые обследования либо откладываются на более позднее время, либо предлагается альтернатива обращения в поликлиническую сеть по программе ОМС. «Особенно, если это пожилой человек, ребенок или человек, которого надо наблюдать регулярно, и который не может себе это финансового позволить» (Ж, 40, дерматолог).
Убеждения пациента
Врач может столкнуться с ситуацией, когда пациент имеет собственные, не совпадающие с клинической необходимостью, убеждения о необходимой диагностике или правильном лечении.
Пример диагностических убеждений: пациент считает, что для точной постановки диагноза ему нужно сделать компьютерную томографию, тогда как врач может с уверенностью поставить диагноз без этого обследования. Некоторые информанты отвечали, что в подобных ситуациях они принципиально не идут на поводу у пациентов: «Если в этом необходимости нет, я не дам направление. Просто не дам. А если человек хочет, он может сделать сам, это его право. Я с удовольствием посмотрю результат, объясню» (Ж, 63, врач общей практики). Другие же подчеркивали, что у таких «знающих» пациентов зачастую бывает скандальный характер, поэтому во избежание криков и жалоб они иногда назначают обследования, которые необходимыми не считают [note]26 — По данным одного западного исследования «трудные пациенты» (difficult patients) чаще посещают своих врачей и получают от них больше направлений на диагностику и больше рецептов, чем обычные пациенты (Hajjaj, Salek et al. 2010: 82).[/note]: «Я бы не стала делать МРТ в поликлинике, но прекрасно понимая, что уже с этим сталкивалась и как бы заведующий говорил: «они все равно добьются МРТ, или так или через министерство, лучше назначь», то лишний раз назначала те исследования, которые пациентам были не нужны. Ну, ему же с телевизора говорят, та же самая Малышева, что МРТ всего организма нужно проходить раз в год — собственно они за этим и идут в поликлинику. … Большой минус поликлиники в том, что пациенты туда ходят и выбивают. То есть не тому пациенту, кому надо, а они выбивают себе исследования жалобами, криками, топаньем ногами. В частной клинике такого нет. Поэтому в плане назначения исследования в частной намного проще работать» (Ж, 26, невролог).
Вопрос о согласовании профессиональных знаний врача и убеждений пациента о правильной терапии тоже решается по-разному, в зависимости от установки врача и серьезности заболевания.
Одни врачи не тратят много усилий на переубеждение пациента, даже если эти убеждения мешают назначению более эффективного лечения: «Еще в выборе препаратов иногда участвует сам пациент, который заходит и с порога говорит: «Мне гормоны не нужны». … Если он заходит с порога и сообщает мне, я даже переубеждать не могу. Слава богу, есть и негормональные препараты. Они, конечно, не будут уже так работать, есть такое. Но пациент тоже участвует в выборе» (Ж, 40, дерматолог).
Другие считают своей обязанностью убедить пациента в необходимости следования решению, предлагаемому врачом. Особенно, если негативные последствия менее эффективного лечения будут для пациента необратимыми: «Пусть это можно называть как угодно, патернализмом, как хотите, но я не считаю, что во всех ситуациях уместны партнёрские отношения с пациентом. … Если ты ответственно относишься к пациенту, то твоя задача – раз от разу, но, в конечном итоге, добиться того, что ты считаешь нужным, правильным… У меня есть основания для того, чтобы так думать. Я, работая в стационаре, очень часто сталкивалась с ситуацией, когда врач в поликлинике говорит пациенту: «Вам нужно оперировать Вашу щитовидную железу». А пациентка топает ножкой и говорит: «А я не хочу!». Вот, понимаете, убедить пациента в том, что это действительно необходимо, нужно – это сложно, это кропотливо, это затратно в эмоциональном плане. Проще сказать: «Ну, не хочешь – вот, распишись, и иди на все четыре стороны». Пациентка потом несколько лет получает тиреостатическую терапию [альтернатива оперативному лечению] и заканчивается это всё плачевно. Потом она приходит и оказывается в ситуации, когда ей, зачастую, при всём своём горячем желании, ты уже помочь не можешь. Потому что тиреостатики она не переносит, а хирурги её на оперативное лечение не берут» (Ж, 61, эндокринолог).
Наполнение программы добровольного медицинского страхования
Врач, принимающий пациента, застрахованного по программе добровольного медицинского страхования (ДМС), ограничен наполнением этой программы. Принятие решений по таким пациентам зависит от политики страховой компании и уровня застрахованности пациента. Причем люди, формально имеющие одну категорию страховки, могут дифференцироваться страховщиком по скрытым для врача основаниям. «На самом деле категория одна, а в рамках этой категории кому-то могут подтвердить очень многое – и с сопутствующими заболеваниями, и с дополнительными всякими лечениями, а другим отказывают в необходимом… Пациенты формально имеют одну цену и один диагноз, а вот так. У них это бывает. Причем у ряда страховых компаний, не всех» (Ж, 35, невролог стационара). Поэтому при принятии решений по ДМСным пациентам частью рутинной работы врача является коммуникация со страховой компанией для уточнения оплачиваемой диагностики или лечения.
Обследования и терапия, предусмотренные программой ДМС могут быть даже ограниченнее тех, что включены в государственные стандарты. Например, врач-дерматолог частной клиники рассказывал, что столкнулся с компанией, которая в лист исключений занесла практически все обследования, нужные для уточнения диагноза хронических пациентов. «То есть страховые компании делают так, что я могу лечить только острые заболевания: острые аллергические, острые грибковые, острые вирусные, острые бактериальные. То есть заразу. И все, больше я ничего не могу лечить. То есть пациенты не могут ко мне обращаться с какими-то хроническими заболеваниями» (Ж, 40, дерматолог частной клиники).
В ситуациях, когда необходимое обследование или лечение не входит ни в программу ДМС, ни в государственные стандарты ОМС, врач обсуждает с пациентом возможности платного обследования и лечения.
Факторы, специфичные для принятия решений по диагностике
Убежденность в необходимости лечения
На этапе постановки предварительного диагноза врач оценивает серьезность заболевания и необходимость назначения лечения. От этой оценки зависит объем назначаемых обследований.
Так, при подозрении на онкологию или другие тяжелые заболевания, которые требуют незамедлительного лечения, врачи склонны «перестраховываться» и назначать больше уточняющей диагностики. «Не подтвердится – слава Богу. А бывает так, что подтверждается, да часто так бывает» (Ж, 63, врач общей практики).
Если же подозревается заболевание, которое не несет серьезной угрозы жизни и здоровью пациента, особенно, если существует вероятность самостоятельного восстановления организма, некоторые врачи стараются минимизировать назначение дополнительных обследований. Пример такого заболевания – дисбактериоз: «Можно назначить женщине бакпосев из цервикального канала. На основании этого бакпосева придет 25 бактерий, у каждой будет. И обязательно что-то придет с чувствительностью к антибиотикам. И от меня что потом требуется? От меня требуется назначение курса антибактериальной терапии. Любой антибиотик – он убивает не только все плохое, но и все хорошее. В итоге мы получаем влагалище в виде такой выжженной пустыни, в которой засеиваются, в первую очередь, бактерии. Поэтому и женщина от этого получит не облегчение, а один курс лечения за другим, за третьим, за пятым. В итоге, когда ко мне приходят женщины, которых вот реально залечили, ну, я не хочу копать очень глубоко. Мне кажется, что надо просто дать возможность флоре хоть как-то восстановиться» (Ж, 40, гинеколог). Таким образом, вероятность назначения дополнительных обследований снижается, если их результаты вынуждают врачей назначать лечение, предписанное медицинскими стандартами, но оцениваемое ими как избыточное из собственного врачебного опыта.
Доверие врача лабораторным и инструментальным данным
Для постановки окончательного диагноза, который бы учитывал результаты лабораторных и инструментальных обследований, врач должен им доверять. Сомнения появляются, когда данные обследований противоречат клинической картине, результатам других обследований, показывают нереалистичную динамику. Ошибки могут возникать под влиянием человеческого фактора, например, невнимательности или непрофессионализма лаборанта либо диагноста. Также случается, что предоставляющее диагностические услуги учреждение пренебрегает достоверностью исследований ради извлечения прибыли. Например, один информант столкнулся с тем, что из частной лаборатории к нему приходили разные пациенты с совершенно идентичными результатами анализов – то есть анализ как таковой, видимо, не выполнялся вообще. Согласно интервью, врачу также стоит с большей осторожностью относиться к данным обследований, которые пациент приносит из частной клиники в муниципальную: «Там есть тенденция к переобследованию, а иногда и к какому-то намеренному искажению данных пациента в сторону как бы усугубления симптомов для того, чтобы удержать этого пациента в своей кассе. Поэтому иногда мы не подтверждаем какие-то буквально фатальные изменения в анализах, с которыми приходит человек из коммерческой клиники. Это бывает не часто, но бывает» (Ж, 56, терапевт, ревматолог).
Несколько раз встретившись с сомнительными обследованиями конкретной лаборатории или клиники, назначающий обследования врач может устанавливать для своих пациентов требование избегать обращения в них. «Я с уважением отношусь к праву пациента выбирать, где ему обследоваться. Но я всегда ставлю какие-то рамки. То есть, я, например, не разрешаю лабораторию «Наука» или «Пробирка», потому что некачественные результаты анализов. Я не разрешаю делать УЗИ в какой-то там частной лавочке. Потому что от этого будет зависеть постановка моего диагноза. Ответственность за диагностику на мне» (Ж, 40, гинеколог).
По причине высокой ответственности некоторые анализы делаются исключительно в рамках той клиники, где проводится лечение – например, анализ на группу крови перед операцией. Когда цена ошибки велика, а исследования сложные, пациенту также рекомендуется дублировать их в разных лабораториях и клиниках. Иногда это становится даже обязательным требованием. Например, «есть некоторые виды злокачественных опухолей, для верификации диагноза которых необходимо независимое заключение трех специалистов-гистологов» (М, 52, терапевт, научный консультант). В случаях, когда необходим длительный контроль динамики, врачи, наоборот, ориентируют пациентов на выбор одного места обследования – опираясь на данные обследований из разных центров полноценно оценить изменения становится невозможно.«Нам нужно чтобы все эти [сложные инструментальные] исследования проводились на одном и том же аппарате, желательно, чтобы смотрелись одними и теми же глазами» (Ж, 28, онкогематолог).
Конечно, на решение врача влияет и его положительный опыт: пациентам часто рекомендуется обращение в те лаборатории и к тем диагностам, которых врач считает надежными. «Врачи одной специальности, они, чаще всего, общаются между собой на конференциях и так далее – если мы знаем, кто это смотрел, то хорошо» (Ж, 28, эндокринолог). «Естественно, я выбираю тех докторов, которым я доверяю лично. Если у человека есть выбор, то я ему рекомендую» (Ж, 61, гастроэнтеролог).
Но даже при высоком уровне доверия источнику обследования, врач все равно старается пересматривать заключение, самостоятельно обращаясь к носителю информации – графической записи или снимку при инструментальной диагностике, биоматериалу при диагностике лабораторной. «Чаще всего у нас обязательно нужно иметь пересмотр. То есть пациент, например, приходит с блоками, со стеклами [биопсии]. Мы не будем заново ее брать, если она информативна. Но стеклышки с этим кусочком ткани идут в нашу лабораторию, и там мы их пересматриваем, смотрим уже с нашим заключением. То же самое с КТ и МРТ» (Ж, 28, онкогематолог).
Материальная заинтересованность клиники (частный сектор)
Случаи недобросовестного выполнения обследований в сторону преувеличения проблем пациента можно, вероятно, считать частными – на этот факт указал один информант. Но проблему назначения избыточной диагностики отмечали многие врачи, имеющие опыт работы в частных клиниках. Пользуясь тем, что пациенты часто имеют желание и возможность, не теряя времени обследоваться в том же месте, в котором получают консультацию, руководство может спускать врачам неофициальные требования назначения лишних обследований или обследований нужных, но с частотой, превышающей клиническую необходимость. «Заведующий отделением пишет, например: беременным УЗДГ раз в неделю. УЗДГ раз в неделю – это 2700 р. в неделю, причем я должна понимать, что, если пациент тратит такую сумму, мне нужно обосновать, что мне это было жизненно необходимо, а у пациента необходимости нет. Вот у нас конфликты [с руководством] в эту сторону происходят, потому что, в принципе, в частной клинике, чем ты больше назначишь, тем все будут счастливы» (Ж, 40, гинеколог).
Будет ли врач ориентироваться строго на показания или же учитывать подобные неформальные требования зависит, зачастую, от его статуса в клинике и отношений с руководством. «Лично меня не ограничивают, нет каких-то рамок жестких, а в некоторых клиниках есть. Всё зависит от руководства. Так как у меня поток пациентов большой, объем большой, я какие-то [деньги] клинике приношу, поэтому тут уже неважно как… У других там один-два [пациента] и человек сидит, ничего не делает, поэтому с него и требуют: «Если у тебя нет пациентов, давай хотя бы…»» (Ж, 61, гастроэнтеролог).
Факторы, специфичные для принятия решений по терапии
Знание фармацевтического рынка и уверенность в качестве препарата
Рассказывая о принятии решений в сфере назначения терапии, информанты подчеркивали постоянно изменяющийся характер фармацевтического рынка, который буквально наводняют новые и новые лекарственные аналоги- дженерики. Дженерики, как правило, значительно дешевле оригинальных препаратов. Имея своей целью минимизировать затраты на здравоохранение, государство включает их в стандарты, закупает в поликлиники и стационары. «Если раньше было много оригинальных препаратов, ориентировались на них, то сейчас…мы порой даже про него не слышали, а поликлиника его уже получила» (Ж, 45, областной кардиологический центр). «Государство установило рамки, в которых неэффективность лекарства во главе угла стоит, а его цена. … Сейчас вы практически в любом случае получите дженерики и речь уже идет о том, чтобы, дай Бог, дженерики хорошие были. Проблема в том, что вы даже фиг получите отечественного производителя, потому что он недешевый. Скорее всего, получите что-то из Китая или из Индии, и это вообще неизвестно что. Кот в мешке» (М, 46, иммунолог, онколог).
Дженерики гораздо чаще создают аллергический фон, вызывают побочные эффекты, если вообще являются эффективными по своему основному действию. «Естественно, что доверие к препарату, произведенному на Чапаевском химзаводе, оно априори будет ниже… Как делается в России – мы все это прекрасно знаем, и не исключено то, что тебе продадут большую концентрацию мела, чем лекарственного препарата, и эффективность ты получишь мизерную» (Ж, 40, гинеколог).
Хорошие и уже проверенные дженерики, согласно интервью, тоже существуют. И все же, несмотря на наличие качественных аналогов, доверие к оригинальному препарату на практике все равно всегда оказывается выше, даже если, согласно опыту и данным исследований, дженерик идентичен по своему эффекту. Поэтому, при прочих равных условиях, оригинальные препараты рекомендуются чаще.«В этом плане мы стараемся не экономить деньги пациентов, потому что, назначая оригинальные препараты, понимаешь, какое действие ты от него получишь» (Ж, 40, гинеколог). «Если у меня есть предпочтения, если я не хочу, чтобы человек купил за 70 рублей российский препарат, а я реально не хочу, … я имею право написать и свою рекомендацию» (Ж, 40, дерматолог). Но по многим уже рассмотренным причинам врач часто бывает ограничен в назначении оригинальных препаратов, которым он доверяет.
Информанты признавались, что, выписывая аналоги, с которыми они мало знакомы из собственного опыта, чувствуют себя неуверенно и поэтому любая достоверная информация об этих препаратах для них очень ценна. Важным источником такой информации выступают непосредственно представители фармкомпаний. «Действительно, фармкомпании как просветители. Они однобоко достаточно просвещают, но при этом я понимаю, что и дженерики многие работают хорошо, и вот здесь мне не хватает тех фармфирм, которые обивают пороги кабинетов и приносят информацию о новых препаратах. Потому что мы не знаем дженериков» (Ж, 40, гинеколог). Деятельность фармкомпаний и лояльность к ним врачей является еще одним фактором, влияющим на принятие терапевтических решений, хотя многие информанты отмечали, что этот фактор оказывается сильно преувеличенным в общественном мнении.
Лояльность фармкомпаниям
Представители фармкомпаний обычно приезжают на планерки и по согласованию с руководством делают короткие презентации, в которых, ссылаясь на последние исследования, суммируют для врачей актуальную информацию о своих препаратах. «Это не лоббирование препаратов, скорее они занимаются тем, что предлагают нам абсолютно честную, объективную информацию, но достаточно настойчиво. Если есть у них какие-то новые идеи, разработки, они их, конечно, стараются принести как можно раньше. Но это не совсем лоббирование… Мне кажется, это честно, потому что сейчас очень много препаратов» (М, 46, иммунолог, онколог).
Иногда к презентациям добавляется раздача лекарств врачам на пробу [note]27 — Согласно пункту 3 статьи 74 ФЗ-323, медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе получать от фармацевтических компаний образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий).[/note]. Если доктор проникся доверием к полученной информации, то наличие у него под рукой бесплатного пробного лекарства может влиять на назначение лечения. «Если говорить о новых рекламируемых препаратах, смотрю статьи, отзывы, плюсы/минусы какие. Ну и начинаю сама смотреть – назначаю сначала маленькой группе детей, смотрю их действие, потом побольше. Сначала самым стабильным хроникам, потом тем, кто уже похуже» (Ж, 50, педиатр).
Помимо таких информационно-промотирующих действий, фармкомпании нередко организуют для врачей научно-образовательные мероприятия – лекции, семинары, конференции, где рекламная составляющая уже мала или совсем отсутствует. Информанты отмечали, что участие в некоторых их них было для них полезным с профессиональной точки зрения. «Очень лояльно отношусь, именно потому, что они много дают, ничего не требуя взамен, собственно говоря. То есть никаких обязательств перед компаниями ты не имеешь» (Ж, 51, пульмонолог).
Таким образом, в отношениях с врачами фармкомпании выполняют преимущественно образовательную, просветительскую функцию, важность которой, особенно в условиях стремительно меняющегося фармацевтического рынка, отмечали многие информанты. Обычно фармкомпании не используют методы прямой материальной стимуляции врачей при назначении препаратов, но за счет образовательных, а иногда и развлекательных программ [note]28 — Согласно статье 74 ФЗ-323, медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе принимать от фармацевтических организаций средства на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также участвовать в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний.[/note], создают лояльное к себе отношение. Эта лояльность, при наличии равноценных по качеству конкурентов, играет роль при принятии врачебных решений: «Вот фармкомпания «Витрум» – она очень лояльна к врачам нашей клиники. Они устраивают нам какие-то праздники, выводят нас на отмечание Нового года. Конечно, я назначу «Витрум», а не «Элевит», хотя, в общем-то, равнозначные препараты, … мне все равно – эффект я получу тот же» (Ж, 40, гинеколог).
При раскрутке новых препаратов случаются попытки и прямого материального стимулирования врачей, хотя они запрещены законом [note]29 — Согласно статье 74 ФЗ-323, медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе принимать от фармацевтических организаций подарки и денежные средства, за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, вознаграждений, связанных с осуществлением медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности.[/note]. «Если вы заполняете анкетки на 20 пациентов в месяц, мы вам грубо говоря, презентик какой-нибудь, либо на карточку, либо сертификатом каким-то. То есть такие предложения есть, редко, но бывают» (Ж, 63, терапевт). Но в целом информанты были согласны, что такие ситуации скорее эпизодичны и большинство врачей руководствуется клинической необходимостью.
Если же говорить о действительно масштабной проблеме материального стимулирования, то врачи обеспокоены больше тем, что фармкомпании активно работают с аптекарскими сетями. Из-за заинтересованности фармацевта назначенная схема лечения может быть поломана на этапе приобретения лекарства, поэтому врачи стараются тщательно оговаривать на приеме важность буквального следования назначению. «Я объясняю пациенту: “Я назначаю этот препарат, и он будет столько-то стоить, его конкретно. Вот Вы в аптеку придете и Вам скажут: «А у нас есть заменитель». И предложат 3–4 препарата по другой цене. Не надо их брать. Если у вас денег не хватает, я напишу второй препарат, который Вы можете взять, он будет дешевле, но, по крайней мере, не такой плохой, какой могут вам [впарить]”» (Ж, 61, гастроэнтеролог). «Фармацевт не знает, что работает, а что не работает. Поэтому, в лучшем случае, аптекари могут спросить докторов: «А у Вас какое впечатление?» Но честно могу сказать, что ни один из аптекарей ко мне с такими вопросами не обращался. Поэтому я считаю, что всё-таки коммерческие названия препаратов должен рекомендовать доктор» (Ж, 61, эндокринолог).
Квоты на высокотехнологическую медицинскую помощь
Существуют пациенты, лечение которых не входит в программу обязательного медицинского страхования, а реализуется государством в рамках оказания так называемой высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), финансируемой отдельно по системе квотирования. Это сложное и дорогостоящее лечение, которое осуществляется в профильных лечебных учреждениях областного или федерального масштаба с применением последних научных разработок. Например, это пациенты в сфере онкологии, эндокринологии, нейрохирургии или сердечно-сосудистой хирургии, которые требуют терапевтического, хирургического или комбинированного лечения.
В некоторых областях медицины количество квот ВМП отвечает примерной потребности населения в лечении. «К концу года их становится меньше, но нам хватает почему-то всегда» (Ж, 61, эндокринолог). «Сколько мы запрашиваем, столько и выдают, в принципе. У нас, правда, такого не было, по-моему, никогда, чтобы мы перебрали с квотами и их не выполнили. У нас всегда наоборот: мы их реализуем еще до конца года» (Ж, 49, детский гематолог, онколог).
В других областях, например, во взрослой онкологии, финансирование ВМП сильно ниже необходимого уровня. «У нас есть квоты, но квот мало. А людей очень много» (Ж, 28, онколог). Поэтому врач, к которому попадает пациент, претендующий на квоту ВМП, иногда находится в трудной ситуации. По словам информантов, сильно недостающие квоты обычно распределяются между тремя категориями пациентов: (1) родственниками медицинского персонала; (2) обеспеченными пациентами, заплатившими администрации; (3) скандальными пациентами, которые добиваются обеспечения прав на бесплатное лечение.
Начиная с 2014 года «в целях повышения доступности медицинской помощи» [note]30 — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (http://www.ffoms.ru/system-oms/about-fund/modernizatsiya-sistemy-oms/okazanie-vysokotekhnologichnoy-meditsinskoy-pomoshchi-v-ramkakh-bazovoy-programmy-oms/) (25.06.2018).[/note] некоторые виды высокотехнологичной помощи, финансируемые из средств федерального бюджета, переводятся на финансирование по системе обязательного медицинского страхования. Согласно поправкам 2016 года [note]31 — Часть 7.1 статьи 34 ФЗ-323 (введена Федеральным законом от 03.07.2016 N 286-ФЗ)[/note] к Федеральному закону об охране здоровья, официальный перечень видов ВМП должен теперь включать и предельные сроки, по истечении которых виды ВМП включаются в базовую программу ОМС. Таким образом, в ближайшем будущем перевод финансового обеспечения ВМП на систему страховых средств планируется осуществить в полном объеме. Согласно информации пресс-службы Минздрава, принятые поправки не повлекут сокращения объемов финансового обеспечения ВМП [note]32 — В России изменяется порядок финансирования высокотехнологичной медпомощи, сайт tass.ru. 01.01.2017 (http://tass.ru/obschestvo/3918702) (25.06.2018).[/note], но врачи оценивают изменения негативно, опасаясь именно урезания бюджетов: «Все меньше и меньше становится ситуаций в нозологии, которые будут в [федеральной] ВМП, все больше и больше в ОМС, а значит, это будет подсыхать с точки зрения финансирования» (М, 46, иммунолог, онколог).
В условиях, когда государственное финансирование здравоохранения не может покрыть реальные расходы на лечение тяжелобольных людей, остается возможность обращения к помощи благотворительных фондов. Некоторые крупные клиники взаимодействуют с ними напрямую, запрашивая средства на закупку недостающих лекарств и оборудования или финансирование под конкретных пациентов, не получивших квоту на высокотехнологичное лечение. Помощь благотворительных фондов особенно весома в лечении детей, а также в лечении онкологических и гематологических заболеваний у взрослых.
Заключение
Исследование показало, что принятие клинических решений обусловлено множеством факторов, которые нередко оказывают противоположное влияние. Основной проблемой врачебного выбора становится согласование различных внешних требований с этическим требованием профессии – руководствоваться максимальным благом для здоровья пациента.
Представления о максимальном благе имеют своим источником профессиональные знания и опыт. Они могут немного варьироваться от врача к врачу, но в целом, благодаря процессу непрерывного образования и ориентации на актуальные клинические рекомендации, являются довольно унифицированными. К «внутренним» факторам относится также вытекающее из этих знаний и опыта доверие врача к конкретным лабораториям, диагностам или препаратам.
Внешними факторами принятия решений выступают, в первую очередь, различные институциональные требования: законы, регулирующие медицинскую практику, гласные и негласные правила медучреждения, материальные возможности медучреждения. В условиях институциональной ограниченности решение, ориентированное на максимальное благо пациента, иногда означает прямое отступление от внешних требований. Такой выбор больше характерен для ситуаций с тяжелыми больными, когда риск навредить пациенту или даже потерять его перевешивает риски возможных негативных последствий для медицинского учреждения и врача лично. Другая возможность принятия «этически верного» решения зависит от установления доверительных отношений с пациентом. Оценивая пациента как адекватного, не-скандального, врач может преодолеть внешние ограничения, не совершая формальных нарушений. В этом случае врач разъясняет пациенту, почему эффективную диагностику или лечение невозможно назначить, действуя строго по стандартам или только с опорой на наличные возможности учреждения, и устно предлагает ему предпочтительный вариант, альтернативный официальному назначению.
Также требования, выдвигаемые собственным опытом и знаниями врача, могут быть скорректированы под влиянием ограничений, вытекающих из индивидуальных особенностей пациента: уровня его благосостояния, индивидуального медицинского опыта, убеждений относительно «правильной» диагностики и лечения.
Примечания:
**В цитатах (из ПМА) в квадратных скобках даются текстовые дополнения автора статьи.
1 Проект «Создание моделей медицинского выбора: социологический анализ алгоритмов принятия решений врачами и пациентами в крупном российском городе» (руководитель Лехциер В.Л.).
2 Под терапевтическими решениями подразумеваются решения о назначении лечения, то есть терапия здесь – синоним любого вида лечения. В терминологии российских врачей под терапией понимаются методы лечения при помощи лекарственных средств (консервативное лечение) в противовес методам лечения, основанным на оперативном вмешательстве (хирургическое лечение).
3 Концепция дуального процесса мышления в похожем виде была сформулирована сразу несколькими психологами, см. об этом теоретический обзор Кейта Становича: Stanovich, K.E. andWest, R.F. (2000) Individual differences in reasoning implications for the rationality debate. Behavioral and Brain Sciences, Vol. 23, p. 645–665.
4 Джефри Норман – профессор клинической эпидемиологии и биостатистики в Университете МакМастера (Канада). В указанной статье (Norman, Eva2010) он критикует методологию исследователей-нормативистов, призывающих минимизировать апелляцию к интуиции во врачебной практике, и на примерах показывает, что в реальных клинических ситуациях крайне сложно ретроспективно идентифицировать причину диагностической ошибки.
5 Другим видом нормативных документов, разрабатываемых в целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, выступают, согласно статье 10 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ФЗ-323) порядки оказания медицинской помощи. Они также устанавливаются приказами Минздрава и регулируют этапность оказания медицинской помощи и различные аспекты деятельности медицинских организаций: их структуру, стандарты оснащения, штатные нормативы.
6 Согласно п. 5.2.14. Постановления Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 321 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
7 Согласно информационному письму Минздравсоцразвития России №14-3/10/2-11668 от 24 ноября 2011 г.
8 Согласно п. 3 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее ФЗ-326), медико-экономический контроль устанавливает соответствие «сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи».
9 Согласно п. 4 статьи 40 ФЗ-326, медико-экономическая экспертиза устанавливает соответствие «фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации».
10 Порядки оказания медицинской помощи, согласно статье 10 ФЗ-323, являются, наряду со стандартами медицинской помощи, еще одним видом нормативных документов, разрабатываемых в целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи. Они также устанавливаются приказами Минздрава и регулируют этапность оказания медицинской помощи и различные аспекты деятельности медицинских организаций: их структуру, стандарты оснащения, штатные нормативы.
11 Согласно статье 64 ФЗ-323.
12 Согласно п. 7 статьи 40 ФЗ-326.
13 Согласно приказу №12н Минздрава от 23.01.15 «Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок применения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи».
14 Точнее обязанность, возложенная законом на медицинские организации. Сами врачи не являются субъектом административного права, но к соблюдению законов их обязывает руководство.
15 Специальный орган, создаваемый в каждой медицинской организации в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 5 мая 2012 г. № 502н.
16 Согласно пп. 4.7. приказа Минздравсоцразвития № 502н.
17 Часть 1 статьи 36.1 ФЗ-323.
18 Часть 5.1 ФЗ-323 (введена Федеральным законом от 08.03.2015 N 55-ФЗ).
19 Скорее всего, терминологическая неточность. Консилиумом принято называть собрание трех и более врачей при разборе единичного и сложного клинического случая, по которому лечащий врач не может принять самостоятельное решение. Внутренние протоколы утверждает руководитель, готовят отдельные сотрудники или коллективы/комиссии.
20 Ранее такие внутренние протоколы, видимо, подходили под определение стандартов предприятий, зафиксированном в ГОСТ Р 1.4-93. Согласно последнему, стандарты предприятий «могут разрабатываться субъектами хозяйственной деятельности для обеспечения применения на предприятии государственных стандартов, стандартов отраслей, международных, региональных и национальных стандартов других стран, стандартов научно-технических, инженерных обществ и других общественных объединений». В статье 2006 года о стандартизации медицинских услуг читаем: «учреждения и организации имеют право разрабатывать, утверждать и применять в своей специфической производственной деятельности (лечебной и страховой) стандарты своих предприятий (СТП), конечно, ни в какой форме не нарушающие действующего медицинского и иного законодательства России. В законодательстве РФ запрета на разработку и применение такого рода стандартов нет» (Подлела, Панов, 2006).
21 Согласно статье 64 ФЗ-323, только при отсутствии государственных стандартов (например, еще не разработанных для каких-то редких заболеваний), клинические рекомендации также могут являться основанием для экспертизы качества медицинской помощи. Однако с 24 апреля 2018 года на рассмотрении в Государственной Думе находится законопроект № 449180-7 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Согласно нему, клинические рекомендации должны выйти на первый план в оценке качества медицинской помощи, став при этом обязательными к применению. При всем значении клинических рекомендаций, профессиональное медицинское сообщество негативно оценивает статус, который указанный законопроект предлагает за ними закрепить. Врачи опасаются, что подобная инициатива приведет к еще большей формализации их профессиональной деятельности, снизит вариабельность медицинской помощи, усугубит бесправность медицинских работников при увеличении возможностей надзорных органов. Подробнее об этом см.: Дмитрий Олейников. Законопроект о клинических рекомендациях – 2018. Новая редакция – новые перекосы. URL: http://www.zdrav.org/index.php/trebovaniya-recomendacii/129-zakonoproekt-o-klinicheskih-rekomendaciyah-2018.
22 Напрямую удержания и штрафы страховых медицинских организаций на зарплату врача не влияют, решение о санкциях в отношении врача принимает работодатель.
23 Средняя стоимость стационарного лечения в России рассчитывается на основе клинико-статистических групп (КГС). Согласно Письму Минздрава РФ N 11-7/10/2-8080, ФФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», КГС – это группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости. Система возмещения затрат с применением КГС схожа с системой DRG (diagnostic related groups), существующей во многих европейских странах, включая Германию. Отличия, на которые указывает информант связаны, в том числе, с тем, что в Германии эта система является намного более дифференцированной и гибкой. Во-первых, по количеству самих этих групп: в западных странах «число изоресурсных DRG групп и изменение их количества колеблется в промежутке от 600 до 1200» (Бурыкин, Алеева и др. 2012: 181), тогда как в России в 2018 году зафиксировано только 339 клинико-статистических групп. Во-вторых, по коэффициентам, применяемым для оценки сложности лечения. Существующие в Германии «индексы осложнений и сопутствующей патологии и сложности случая оказания медицинской помощи» (Бурыкин, Алеева и др. 2012: 181) являются более гибкими, чем подобные системы коэффициентов в России. Помимо этого, в западных странах существует «механизм разделения рисков между плательщиком и поставщиком медицинских услуг в виде возмещения стационару части затрат, если фактическая стоимость лечения превышает нормативную» (Скляр 2010: 137). Из-за недостатка финансирования и несовершенства системы возмещения затрат российские больницы стараются набрать дешевых больных, расходы на лечение которых будут ниже стандартной оплаты законченного медицинского случая по системе КГС. А всех тяжелых и сложных пациентов «пытаются выпихнуть куда-то, в основном, в федеральные учреждения… Вот за счет чего пытаются выжить все отечественные клиники» (М, 46, иммунолог, онколог).
24 Точнее, как минимум согласовываются с руководством, а в норме должны быть утверждены врачебной комиссией, организация работы которой именно в экстренных ситуациях больше всего затруднена.
25 Здесь под нарушением стандартов имеется в виду отход от требований маршрутизации пациентов, которые предписываются приказами региональных органов управления здравоохранением и которые врач тоже должен соблюдать. «[Бывают штрафы] из-за того, что пациент, например, получил направление туда, куда врач считает необходимым, вместо той маршрутизации, которая ему предписана департаментом. То есть доктор не имеет самостоятельности в решении. Даже если он понимает, что его пациенту нужно экономить время, экономить силы и попадать непосредственно в те руки, где ему могут помочь, он не имеет возможности миновать вот эти промежуточные инстанции и вынужден гонять пациента по совершенно пустым кабинетам, которые отнимают у него время и силы и затрудняют попадание в правильную инстанцию» (Ж, 56, терапевт, ревматолог).
26 По данным одного западного исследования «трудные пациенты» (difficult patients) чаще посещают своих врачей и получают от них больше направлений на диагностику и больше рецептов, чем обычные пациенты (Hajjaj, Salek et al. 2010: 82).
27 Согласно пункту 3 статьи 74 ФЗ-323, медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе получать от фармацевтических компаний образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий).
28 Согласно статье 74 ФЗ-323, медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе принимать от фармацевтических организаций средства на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также участвовать в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний.
29 Согласно статье 74 ФЗ-323, медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе принимать от фармацевтических организаций подарки и денежные средства, за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, вознаграждений, связанных с осуществлением медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности.
30 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (http://www.ffoms.ru/system-oms/about-fund/modernizatsiya-sistemy-oms/okazanie-vysokotekhnologichnoy-meditsinskoy-pomoshchi-v-ramkakh-bazovoy-programmy-oms/) (25.06.2018).
31 Часть 7.1 статьи 34 ФЗ-323 (введена Федеральным законом от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
32 В России изменяется порядок финансирования высокотехнологичной медпомощи, сайт tass.ru. 01.01.2017 (http://tass.ru/obschestvo/3918702) (25.06.2018).
Библиография
Croskerry, P. (2013) From mindless to mindful practice — cognitive bias and clinical decision making, The New England Journal of Medicine,Vol. 368, p. 2445–2448.
Evans J.St.B.T. (2008) Dual processing accounts of reasoning, judgement and social cognition, Annual Review of Psychology,Vol. 59, p. 255–278.
Hajjaj, F.M., Salek, M.S., Basra, M.K., Finlay, A.Y. (2010) Non-clinical influences on clinical decision-making: a major challenge to evidence-based practice, Journal of the Royal Society of Medicine, Vol. 103 No.5, p. 178–187.
Kamenshchikova, A. (2017) Medico-economic standards in Russia: balancing legal requirements and patient’s needs. O. Zvonareva, E. Popova, K. Horstman (eds.), Health, technologies, and politics in post-soviet settings: navigating uncertainties, Palgrave Macmillan, p. 117–142.
Norman, G.R. and Eva, K.W. (2010) Diagnostic error and clinical reasoning, Medical Education, Vol. 44. No.1, p. 94–100.
Stanovich, K.E. and West, R.F. (2000) Individual differences in reasoning implications for the rationality debate, Behavioral and Brain Sciences, Vol. 23, p. 645–665.
Van den Berge, K, Mamede, S. (2013) Cognitive diagnostic error in internal medicine, European Journal of Internal Medicine, Vol. 24. No.6, p. 525–529.
Бурыкин И.М., Алеева Г.Н., Хафизьянова Р.Х. (2012) Методологические основы разработки эффективной системы возмещения затрат в государственной системе здравоохранения, Вестник СПбГУ, сер. 11, вып. 2, с. 177–189.
В России изменяется порядок финансирования высокотехнологичной медпомощи, сайт Информационного агентства ТАСС. 01.01.2017. (http://tass.ru/obschestvo/3918702) (25.06.2018).
ГОСТ Р 1.4-93 «Государственная система стандартизации Российской Федерации. Стандарты отраслей, стандарты предприятий, стандарты научно-технических, инженерных обществ и других общественных объединений. Общие положения» (http://docs.cntd.ru/document/1200006599) (25.06.2018).
Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 24.11.2011 г. №14-3/10/2-11668 (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_122384/) (25.06.2018).
Ларинский Н.Е., Абросимов В.Н. (2012) История физикальной диагностики в биографиях, портретах и фактах, Рязань.
Олейников, Д. (2018) Законопроект о клинических рекомендациях – 2018. Новая редакция – новые перекосы. (http://www.zdrav.org/index.php/trebovaniya-recomendacii/129-zakonoproekt-o-klinicheskih-rekomendaciyah-2018) (25.06.2018).
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования (http://www.ffoms.ru/system-oms/about-fund/modernizatsiya-sistemy-oms/okazanie-vysokotekhnologichnoy-meditsinskoy-pomoshchi-v-ramkakh-bazovoy-programmy-oms/) (25.06.2018).
Письмо Минздрава России № 11-7/10/2-8080, ФФОМС № 13572/26-2/и от 21.11.2017 (с изменениями от 12 марта 2018 года) «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_283654/) (25.06.2018).
Подлела С.А., Панов В.П., Якимов О.С. (2006) Стандартизация в сфере медицинских услуг и медицинского страхования, Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи, № 5, c. 42–45.
Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н (ред. от 02.12.2013) «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (Зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2012 N 24516) (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_131200/) (25.06.2018).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.01.15 г. №12н «Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок применения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_175898/) (25.06.2018).
Проект Федерального закона № 449180-7 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» (ред., принятая ГД ФС РФ в I чтении 07.06.2018) (http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=PRJ&n=172809#07213744674646274) (25.06.2018).
Скляр, Т.М. (2010) Роль медико-экономических стандартов в финансировании медицинских учреждений, Вопросы экономики, № 8, с.132–143.
Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 07.03.2018) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»(http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_292676/)(25.06.2018).
Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017) (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_210053/) (25.06.2018).