© 2015 Ирина Викторовна ПРОЛЫГИНА
МАиБ 2015 — №2 (10)
Ключевые слова: Гален Пергамский, научная медицина, медицинский метод, классификация болезней, симптомы, природа болезней, логика диагноза, терапия, апотерапия
Аннотация: В статье представлена реконструкция терапевтического учения Галена, в рамках которой он обращается к медицинской традиции своих предшественников и одновременно модифицирует ее и теоретический метод. Отправной точкой изучения взглядов Галена явились два его трактата – De methodo medendi и Ad Glauconem de methodo medendi, в которых его теория изложена наиболее систематично. В качестве ключевой дефиниции галеновской теории терапии рассматривается концепция «метода», которая представляет собой комбинацию теоретических знаний и их практического применения. Показано, что классификация болезней и их симптомов у Галена, также как его взгляды на профилактику и здоровый образ жизни во многом сходны с античной медицинской традицией. Однако Гален разработал свой собственный метод медицины, опиравшийся на принципы рациональности и логического подхода к диагностике и лечению заболеваний. Четкая дефиниция терминов, понимание природы и важности причинно-следственных отношений, подробная классификация болезней и их симптомов, учение о видах и патологиях физиологического дисбаланса позволяют говорить о новом «научном» этапе в античной медицине, получившем дальнейшее развитие в эпоху Средневековья.
Гален Пергамский (129 – 210/217 гг. н.э.) вошел в историю науки как автор, который внес значительный вклад не только в историю медицины, но и в историю философии и античной литературы. Сохранилось более ста его сочинений: трактаты по анатомии, физиологии, диагностике, прогностике, сфигмологии, диететике, гигиене, фармакологии, терапии и теории медицины; в области философии – сочинения по логике, физике и эпистемологии; в области филологии – труды по этимологии и литературной критике, а также комментарии на книги Гиппократова корпуса. Галена можно смело признать ключевой фигурой как для античной, так и для средневековой медицины, поскольку он не только систематизировал предшествующее медицинское учение, участвуя в полемике с медицинскими школами своего времени, но стал школьным автором для последующих поколений врачей вплоть до эпохи Возрождения, а в области терапии – вплоть до XIX века (Hankinson 2008: XVI). Сам он считал себя прежде всего врачом, главной задачей которого было предупреждение и лечение болезней (MM X, 92).
Однако при попытке реконструкции теории и практики терапии Галена исследователь сталкивается с трудностями, вызванными не только большим объемом подлинных текстов, но и наличием Псевдо-Галенова корпуса, а также значительной частью утраченных сочинений. Поэтому в основу исследования легли, главным образом, два сочинения, в которых Гален кратко и систематично дает обзор собственного учения – De methodo medendi, «О методе лечения» и Ad Glauconem de methodo medendi, «К Главкону о методе лечения». Они пока не переведены на русский язык, но недавно вышло их критическое издание с переводом на английский и французский языки (Johnston, Horsley 2011; Boulogne 2009). В рамках анализа проблемы традиции и новаторства врачевания в текстах Галена была поставлена задача выделить наиболее важные аспекты его терапевтического учения в той части, где они коррелируют с медицинской традицией его предшественников – Гиппократа, Платона, Аристотеля, Диокла, Герофила, Эразистрата, и современников – главным образом, школами методистов и эмпириков.
В начале I книги философ Главкон обращается к Галену с просьбой вкратце изложить его метод лечения (MMG XI, 1). Первое, на что обращает внимание Гален, это разница между теорией лечения, которая требует универсального знания, и практикой терапии, которая имеет дело с частными случаями. С одной стороны, лечение каждого пациента должно быть основано на теоретическом медицинском знании, подлежащем строгим правилам логики. С другой стороны, терапия имеет дело с индивидуальным или частным случаем (τὸ ἴδιον). Гален ссылается на аристотелевское понятие «частного» (τὸ καθ̉ ἕκαστον, Metaphys. I, 1): врач должен знать, какие лекарства следует применять при той или иной болезни, причем хороший врач должен знать и общие принципы, на основании которых их следует принимать, но в конечном итоге он имеет дело с конкретным человеком, как Каллий или Сократ, а не с людьми определенного типа и не людьми вообще. У Галена находят отражение и этические рассуждения Аристотеля: этика – практическая наука, которая имеет смысл только в том случае, если приложима к конкретным случаям (Eth. Nic. I, 3; I, 7; 1098b1–8). Невозможно достичь универсальной теории посредством индукции от частного положения к общему, поскольку каждый отдельный случай будет бесконечно добавлять какую-то новую информацию (MMG XI, 1–2). По мнению Галена, существует теория общей человеческой природы, основанная на комбинации теории и опыта в анатомии и физиологии, в которую вполне успешно могут вписываться индивидуальные терапевтические действия (MMG XI, 1–2; van der Eijk 2008: 287–288).
Большое значение Гален придает и понятию «метода» (μέθοδος), который противопоставлен «случаю» (τύχη). Это понятие часто используется в полемике Галена с двумя медицинскими школами – эмпириками и методистами. Первые критикуются за недостаток метода вообще, экспериментальный подход к терапии и стремление к импровизации с лекарствами без теоретической подготовки (MM X, 31). А вторые – наоборот, за безоговорочное следование методу без учета индивидуальных особенностей больного. По словам методистов, их метод столь эффективен, что любой может овладеть им за шесть месяцев (MM X, 927). Гален же указывает на многочисленные случаи, не подлежащие никакому методу, а распространенное у методистов лечение, заключающееся в трехдневном голодании, отвергает как ошибочное и даже опасное, объясняя подобный подход недостатком знания анатомии, физиологии и правил логики.
Далее Гален излагает суть своего метода лечения. Прежде всего, врач должен обладать знанием о «количестве и качестве каждого из лекарств», «способе их применения» и «различении времени их применения» (MMG XI, 1–2). Первые два навыка приобретаются в процессе изучения диететики, фармакологии и хирургии – трех основных видов врачевания, которые, по словам Цельса (De med., proem, 9), были выделены еще во времена Диокла, Праксагора и Герофила. Третий же представляет трудность, перекликаясь со словами из первого афоризма Гиппократа «удобный случай скоропреходящ» (Aphor., I.; Солопова 2012:5–25). Гален считает, что здесь невозможно установить строгие правила, поскольку определение благоприятного момента лечения зависит от предположения (στοχασμός), основанного на профессиональном рассмотрении конкретных обстоятельств (Ars med. XIX.4)
Сочетание теоретического знания и практического опыта позволяют врачу осуществлять две важные эпистемологические процедуры – производить «разделения» (διαιρέσεις) и «назначения» (διορισμοί) (MMG XI, 3–4). Здесь Гален ссылается на Гиппократа, Платона и медицинского писателя IV в. до н.э. Мнесифея Афинского. Разделение подразумевает разложение основных классов вещей (предметов, явлений, идей) на более специфические роды, виды и отличительные признаки. В области терапии это означает, что при назначении лечения патологическое состояние понимается в своем родовом виде и специфическом проявлении. Например, если известно, что состояние рода A лечится только лекарством B, а специфическое состояние C есть разновидность рода A, то лекарство B применимо соответственно и к состоянию C (Barnes 1991:65–67). Но разделение относится и к разделению между болезнью и симптомом (MM X, 86), между различными видами симптомов (MM X, 65; Sympt. diff. VII 42–84), между разными видами физиологического дисбаланса (δυσκρασίαι, MM X, 121–122), между лихорадками или воспалениями (Febr. diff. VII, 273–405; MMG II, 1).
Понятие «назначение» означает у Галена, что общее терапевтическое правило (например, лекарство B служит эффективным средством против состояний типа A), рассматривается и применяется в соответствии с рядом критериев, определяющих степень распространения этого правила на конкретный случай (van der Eijk 2008: 289–290, von Staden 1997). Одни из этих критериев относятся к телу пациента – например, возраст, пол, физиологическое строение, образ жизни или характер, другие обусловлены факторами окружающей среды – климат или воздух, а третьи связаны с природой лекарства или способом его применения – в сыром или вареном виде, в чистом или смешанном, применять наружно или внутрь и др.
Таким образом, при рассмотрении частного случая и назначении лечения врач должен правильно идентифицировать, анализировать и классифицировать полученную о пациенте информацию. В каждом случае заболевания Гален предлагает различать четыре понятия: уменьшение активности; состояние, которое вызывает ухудшение; причину и следствия (MM X, 63–67, 70). Важно отметить, что объектом лечения у Галена выступает именно состояние. Многие же врачи, по словам Галена, путают эти понятия, например, причину болезни с состоянием.
Теме причин болезни, их анализу и типам Гален посвятил отдельное сочинение «О предшествующих причинах» (De procatarcticis causis), следуя терминологии стоической теории причинности (Hankinson 1998: 23–7, 43–5). В целом же основную идею причинно-следственных связей Гален унаследовал от Платона (см. Tim. 48 B, 28 A, 69 C, 71 A, 82 A; Phaed. 253, Phaedo, 97–100). Кроме того, он был вовлечен в полемику с другими медицинскими школами относительно терапевтического значения этих причин. Так, например, методисты вообще отвергали значение предшествующих причин; эмпирики признавали их, но ошибочно извлекали терапевтические указания непосредственно из самих этих причин, вместо того, чтобы использовать их для определения состояния пациента; последователи Эразистрата имели разные точки зрения на истолкование этих причин. Гален же был убежден, что знание причин необходимо для правильного лечения, поскольку одно и то же состояние может быть вызвано разными причинами, а, следовательно, и лечение должно быть совершенно разным (MMG XI, 47; van der Eijk 2008:291–292; Hankinson 2003: 33–66).
Теоретическая подготовка позволяет врачу далее перейти к рассмотрению частных случаев и назначению соответствующего лечения. Ключевым понятием для Галена выступает «указание», ἔνδειξις. По его мнению, тело пациента, его отдельная часть или специфическое состояние указывают на недуг и на то, каким образом его следует лечить. Иногда это указание очевидно, как например, очевидно, что жажда указывает на потребность в воде. Однако во многих случаях оно понятно только врачу, который должен уметь правильно идентифицировать и интерпретировать признаки и на их основании применять необходимое лечение. Таким образом, диагноз и решение о лечении представляют собой медицинский ответ на «указание» тела пациента. Но адекватность этого ответа целиком зависит от компетентности врача. В этом вопросе Гален опять проводит разделительную черту между своим методом лечения и методом эмпириков и методистов. Эмпирики основывают диагностические процедуры лишь на поверхностном сравнении состояния больного с его более ранними состояниями, а их терапевтическая практика опирается на эксперимент, поскольку они не владеют знанием о темпераментах (κράσις), природе состояния и применении того или иного лекарства. Методисты также игнорируют природу состояния, сводя его к одному из трех общих состояний: так называемому свободному, сжатому или смешанному. Поэтому они не могут дать точную оценку состояния больного и предложить верное лечение (Barnes 1991: 98–100; Van der Eijk 2008: 292–294; von Staden 1997: 39; Johnston, Horsley 2011: XCII).
Что касается наиболее важных диагностических индикаторов заболевания, то Гален, следуя предшествующей медицинской традиции, исследует, прежде всего, мочу и пульс пациента. Способы исследования мочи подробно обсуждаются еще в Гиппократовой Прогностике (гл. XII), а ритмы пульса, как важные диагностические и прогностические индикаторы, были изучены Праксагором и Герофилом Александрийским (Praxag., fr.26–8 Steckerl 1958; Herophil., fr. 144–88, Hankinson 2008: 16; von Staden 1989). Гален считает необходимым учитывать и другие факторы, которые могут служить индикаторами болезни: гендерные различия, влияние погоды и окружающей среды, индивидуальный баланс темпераментов (ἰδιοσυγκρασία), причины болезни, критические дни.
Для назначения правильного лечения врачу также необходимо определить природу болезни1. Гален различает три основных типа болезни: 1) болезни, состоящие в физиологическом дисбалансе темпераментов и касающиеся так наз. «гомеомерных» частей тела2, 2) заболевания отдельных органов или их частей и 3) болезни, вызванные повреждением целостности организма. В первом типе болезни Гален различает 8 типов дисбалансов, которые заключаются в преизбытке или недостатке индивидуальных качеств горячего, холодного, сухого или влажного либо в парном сочетании горячего и влажного, горячего и сухого, холодного и влажного, холодного и сухого (MM X, 121–2). Каждому патологическому состоянию соответствует свой тип лечения, который Гален подробно разбирает в De methodo medendi и Ad Glauconem de medendi methodo. В первом сочинении после теоретического рассуждения о методологии и дефинициях он переходит к описанию язв, вывихов и переломов (3–6 книги), затем лихорадок (7–12 книги) и состояний, требующих хирургического вмешательства (13–14 книги). Во втором речь идет сначала об однодневных лихорадках, затем о лихорадках, вызванных воспалениями, и, наконец, о лихорадках, сопровождающихся осложнениями, когда сталкиваются две болезни.
В качестве лекарственных средств Гален упоминает множество разных субстанций (Debru 1997, Vogt 2008). Одним из самых известных лекарств был так называемый териак, которому он посвятил отдельный трактат – «О териаке Пизону» (De theriaca ad Pisonem). Другой важной терапевтической процедурой было кровопускание, которое использовалось в греческой медицине еще со времен Гиппократова корпуса. Гален придает большое значение этому виду лечения и советует применять его при разных заболеваниях, в отличие, например, от последователей Эразистрата, которые считали эту процедуру бесполезной. В сочинении под названием «О лечении посредством веносечения» (De curandi ratione per venae sectionem) Гален объясняет, что основная задача этой процедуры состоит в опорожнении преизбытка крови или других субстанций тела и восстановлении физиологического баланса в организме. Другой ее целью было так называемое ревульсивное кровопускание, которое заключалось в том, чтобы приостановить преизбыточный кровоток в одной части тела посредством отвлечения крови в другую его часть (Cur. rat. ven. sec. XI, 290). Ссылаясь на более ранних авторов, Гален подчеркивает, что именно он впервые систематизировал учение о веносечении, сообразуя логический подход с нуждами конкретного пациента. Перед применением кровопускания врач должен точно знать, какие состояния тела требуют этой процедуры, и каким больным она подходит. Следует учитывать возраст, время года и природу заболевания. С другой стороны, нужно иметь четкое представление о том, какие вены подходят для вскрытия, какое количество крови следует извлекать и с какой скоростью. Указаниями служат стадия болезни, возраст пациента, его сила и пульс (Mani 1991, van der Eijk 2008).
Большое внимание Гален уделял и понятию здорового образа жизни (δίαιτα ὑγιεινή), предупреждению болезни и процессу выздоровления. Само греческое слово «терапия» (θεραπεία) означает не только «лечение», но и «заботу», поэтому понятие терапии относилось как к больному, так и к здоровому телу. Эти понятия рассматривались в тесной связи в трактате Гиппократа «О диете» (De diaeta) и у медицинских авторов IV–III вв. до н.э. Диокла Каристского, Мнесифея Афинского и Эразистрата. Уже Гиппократ включает в число терапевтических мер соблюдение диеты, физические упражнения, сон, омовения, сексуальную активность, применение рвотных средств и голосовые упражнения. Более поздние медицинские авторы включают в рассмотрение кулинарию, употребление вина и гимнастику. Гален не составляет исключения. В сочинении «О сохранении здоровья» (De sanitate tuenda) он дает определение понятию здоровья. По его мнению, это состояние равновесия в гомеомерных частях между основными качествами – горячим, холодным, сухим и влажным (San. tu. VI, 2, 13–15), причем это равновесие у всех людей разное. Невозможно дать математически точного определения здоровья, поскольку всегда присутствуют как индивидуальные различия, так и различия возрастные, гендерные, климатические и обусловленные образом жизни, которые влияют на здоровье человека.
Рассуждая о здоровом образе жизни, Гален различает тела, признаки и причины (San. tu. VI, 78; Ars med. I, 308; Пролыгина 2014). Под телами понимаются тела отдельных людей с их индивидуальными особенностями; признаки служат диагностическими индикаторами, а причины – это факторы, которые влияют на здоровье. Среди последних Гален выделяет «привносимые причины» (пища, вино, лекарства, воздух), «совершаемые» (массаж, прогулки, ванны), «устраняемые» и «случайно привходящие внешние факторы». Гален приводит и разные причины нарушения здоровья, которые он подразделяет на «неизбежные и врожденные причины», как, например, старение, постепенная утрата телесной теплоты и «причины, от нас не зависящие», – влияние воздуха и окружающей среды (San. tu. I, 2; Ars med. I, 367). На первые причины можно повлиять посредством восполнения недостающего, устранения излишнего, лекарств или веносечения. Гален обращает здесь внимание на понятие «усталость» (κόπος), под которым он понимает пограничное состояние между здоровьем и болезнью – например, усталость после физических упражнений, которая снимается благодаря апотерапии – купаниям, растираниям и дыхательным упражнениям (van der Eijk 2008: 299).
Для достижения наилучшего физического состояния, в частности, наилучшего темперамента, по мнению Галена, необходимо проявлять заботу о теле с самого детства. Помимо физического воспитания важную роль играет нравственное и психологическое руководство, поскольку негативные эмоции, например, гнев, могут иметь пагубное влияние и на телесное здоровье. В сочинении «О привычке» (De consuetudine) Гален подробно рассуждает о влиянии эмоций и аффективных состояний на здоровье. Теория здорового образа жизни у Галена распространяется и на старческий возраст. По мысли Галена, старость – это неизбежный процесс истощения тела, вызываемого его охлаждением и иссушением, которые и приводят к смерти. Тем не менее, этот процесс поддается регуляции и может быть облегчен благодаря правильной диете и физическим упражнениям, которые способны существенно продлить жизнь человека.
В заключение следует отметить, что обильное цитирование медицинских авторов прошлого и современников ясно указывают на то, что Гален вел с ними постоянную дискуссию в области теории и практики терапии, подчеркивая при этом свой авторитет, открытия в области анатомии3 и успехи в клинике. Следуя в целом традициям врачевания, заложенным еще в Гиппократовом корпусе4, Гален разработал свой собственный метод медицины, опиравшийся на принципы рационализма со строгим логическим подходом к диагностике и лечению заболеваний. Четкая дефиниция терминов, понимание природы и важности причинно-следственных отношений, подробная классификация болезней и их симптомов, учение о видах и патологиях физиологического баланса позволяют говорить о новом «научном» этапе в развитии античной медицины, который получил дальнейшее развитие в эпоху Средневековья на медицинских кафедрах от Салерно до Саламанки и от Падуи до Парижа.
Примечания:
1Классификации болезней и их симптомов Гален посвятил целый ряд сочинений – «О причинах болезней» (De causis morborum VII, 1–41), «О причинах симптомов» (De symptomatum causis VII, 85–272), «О различиях болезней» (De morborum differentiis VI, 836–80), «О различиях лихорадок» (De febrium differenttis VII, 273–405), «О пораженных местах» (De locis affectis VIII, 1–452).
2Согласно Галену, гомеомерные, то есть однородные части или ткани тела (напр., кости, нервы, вены, связки, артерии, сухожилия) состоят из простых первоэлементов – воды, огня, земли, воздуха и их качеств – жара, холода, сухости и влажности. В свою очередь, они входят в состав органов, напр., сердца, печени, легких. Это учение о природе было унаследовано Галеном от Гиппократа. См. De elem. sec. Hipp. I, 415 и Morb. diff. VI, 841. Ср. Аристотель, De part. anim. II, 648a6–655b27.
3Галену принадлежит открытие возвратного гортанного нерва и эксперименты с желудочками мозга, см.: Rocca 2003:171–96.
4О непререкаемом авторитете Гиппократа, которого Гален постоянно ставит в пример современным врачам см. Quod optimus medicus sit quoque philosophus I, 53–63 (рус. пер. Пролыгина 2013: 82–100).
* Статья публикуется также в бумажном издании:
Медицинская антропология: культура и здоровье. Сб. статей / отв. ред. В.И. Харитонова; Ин-т этнологии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая РАН; Ассоциация медицинских антропологов. – М.: ИЭА РАН, 2016. (Труды по медицинской антропологии).
Принятые сокращения:
Aphor. – Hippocrates, Aphorismi
Ars med. – Galenus, Ars medica
Cur. rat. ven. sec.– Galenus, De curandi ratione per venae sectionem
De elem. sec. Hipp. – Galenus, De elementis secundum Hippocratem
De med. – Celsus, De medicina
De part. anim. – Aristoteles, De partibus animalium
Eth. Nic. – Aristoteles, Ethica Nicomachea
Febr. diff. – Galenus, De febrium differentiis
Metaphys. – Aristoteles, Metaphysica
MM – Galenus, De methodo medendi
MMG – Galenus, Ad Glauconem de methodo medendi
Morb. diff. – Galenus, De morborum differentiis
Phaedr.– Plato, Phaedrus
San. Tu – Galenus, De sanitate tuenda
Sympt. diff. – Galenus, De symptomatum differentiis
Tim.– Plato, Timaeus
Библиография:
Barnes J. Galen on logic and therapy (1991), Durling R. J. and Kudlien F. (eds.) Galen’s Method of Healing. Leiden: Brill, p. 50–102.
Boulogne J. (2009) Galien. Méthode de traitement. Paris: Gallimard, 1019 p.
Debru A. (ed.) (1997) Galen on Pharmacology: Philosophy, History and Medicine. Leiden: Brill, 336 p.
Durling R.J., Kudlien F. (eds.) (1991) Galen’s Method of Healing. Leiden: Brill. 205 p.
van der Eijk P.J. (2008) Therapeutics, Hankinson R. J. (ed.) The Cambridge Companion to Galen, Cambridge: Cambridge University Press, p. 283–303.
Hankinson R.J. (2008). The Man and His Work, Hankinson R. J. (ed.) The Cambridge Companion to Galen, Cambridge: Cambridge University Press, p. 1–33.
Hankinson R.J. (2003) Causation in Galen, Barnes J., Jouanna J. Galien et la philosophie. Vandoeuvres-Genève: Fondation Hardt, p. 31–66.
Hankinson R. J. (ed.) (2008) The Cambridge Companion to Galen. Cambridge: Cambridge University Press, 450 p.
Johnston I., Horsley G.H.R. (Ed.) (2011) Galen. Method of Medicine. Vol. I–III. Cambridge, London: Harvard University Press.
Kühn C-G. (1821–1833) Claudii Galeni Opera Omnia. 20 vols. Leipzig.
Mani N. (1991) Die wissenschaftlichen Grundlagen der Chirurgie bei Galen mit besonderer Berücksichtigung der MM, Durling R. J. and Kudlien F. (eds.) Galen’s Method of Healing. Leiden: Brill, p. 26–49.
Rocca J. (2003) Galen on the Brain: Anatomical Knowledge and Physiological Speculation in the Second Century AD. Leiden: Brill. 313 p.
von Staden H. (1989) Herophilus: The Art of Medicine in Early Alexandria. Cambridge: Cambridge University Press. 666 p.
von Staden H. (1997) Galen and the “Second Sophistic”, Sorabji R. (ed.). Aristotle and After, Bulletin of the Institute of Classical Studies Suppl. 68, London: Institute for Classical Studies, p. 33–55.
Steckerl F. (1958) The Fragments of Praxagoras of Cos and his School. Leiden: Brill, 132 p.
Vogt S. (2008) Drugs and Pharmacology, The Cambridge Companion to Galen. Cambridge: Cambridge University Press, p. 304–22.
Пролыгина, И.В. (2013) Гален Пергамский и его трактат «О том, что наилучший врач есть также философ». Вступ. статья, пер. и прим. Историко-философский ежегодник 2011. Институт философии РАН. Москва: Канон+, с. 82–100.
Пролыгина, И.В. (2014) Медицинское искусство Галена Пергамского как универсальный источник по античной патологии, Интеллектуальные традиции в прошлом и настоящем. Вып. 2. Москва: Аквилон, с. 87–94.
Пролыгина, И.В. (2014) Гален. Ars medica. Медицинское искусство (I–XVIII). Пер. с древнегреч. и комм., Интеллектуальные традиции в прошлом и настоящем. Вып. 2. М.: Аквилон, с. 95–129.
Солопова, М.А. (2012) Vita brevis: к толкованию первого афоризма Гиппократа, Философский журнал, № 1 (8), Москва, c. 5–25.