© 2014 Венера Рамисовна ХАЛИКОВА
МАиБ 2014 — №2 (8)
Ключевые слова: медицинская антропология, биомедицина, западная медицина, история медицины, биотехнологии, биоэтика, медикализация
Аннотация: данная рецензия подробно описывает понятия, методологии и теоретические подходы к изучению биомедицины, рассматриваемые американскими исследователями Маргарет Лок и Вин-Кимом Нгуеном. Рецензия включает многочисленные примеры исследований биотехнологий, институтов здравоохранения, этических дебатов о медикализации жизни и смерти, а также критики нормализации человеческого тела и расовых классификации. Также затронуты вопросы истории, колонизации, глобализации и политического активизма, связанные с распространением и использованием медицинского знания. Несмотря на проблематичное фокусирование на западной модели биомедицины и отсутствие обзора биомедицинских систем в Азии, Южной Америке и других частях света, данная книга представляет собой хорошо написанный и увлекательный текст, который рекомендуется широкому кругу читателей, заинтересованных в критическом анализе медицины.
(Margaret Lock and Vinh-Kim Nguyen. An Anthropology of Biomedicine. Wiley-Blackwell, 2010, 520pp, pbk, ISBN: 978-1-4051-1071-6 : рецензия)
Книга Маргарет Лок и Вин-Ким Нгуена «Антропология биомедицины» представляет собой обширный труд об исторических, культурных и политических основаниях биомедицины. Вскоре после публикации в 2010 году, она с лёгкостью вошла в число обязательных книг на полке американского медицинского антрополога. Однако данная книга остается практически неизвестной русскоязычному читателю, отчасти из-за отсутствия перевода на русский язык. Кроме того, если на английском языке существуют, по крайней мере, четыре рецензии на эту книгу (Baer 2012, Bunn 2011; Prasad 2012; Traphagan 2011), то на русском, насколько мне известно, нет ни одной. Всё это послужило стимулом приняться за данную рецензию, которая вылилась в довольно подробное изложение содержания книги, но именно в таком варианте, я надеюсь, она окажется наиболее полезной.
Опираясь на современные антропологические теории, а иногда полемизируя с ними, Лок и Нгуен предлагают критический анализ биомедицины, начиная с зарождения систематического знания о теле и здоровье человека и заканчивая новейшими достижениями в этой сфере. Под ‘биомедициной’ авторы понимают область медицинского знания и связанную с ним клиническую практику, которые начали оформляться в Европе и Северной Америке в XIX веке (с. 365). В соответствии с терминологией, устоявшейся в североамериканской медицинской антропологии, Лок и Нгуен используют понятие ‘биомедицина’ как предпочтительную альтернативу терминам ‘современная’, ‘западная’ или ‘космополитическая’ медицина.
Важно отметить, что, вслед за Мерилин Стратëрн (Marilyn Strathern), авторы экстраполируют понятие ‘культура’ на все области знания, включая западную науку и медицину (с. 7); это предполагает, что наука – тоже продукт культуры. Таким образом, Лок и Нгуен подчеркивают, что биомедицина тоже является культурно-специфическим медицинским знанием – знанием, сформировавшимся в определенной культуре (на Западе) под влиянием особых исторических условий1. В связи с этим одна из задач авторов – показать, что биомедицина является не нейтральным и объективным знанием, как это принято считать, а институтом, образованным и движимым определенными идеологиями, культурными ценностями, а также экономическими факторами и расстановкой политических сил (с. 32, 35).
Значительное место в книге занимает анализ современных медицинских биотехнологий и их влияния на представления о природе человека. Биотехнологии – это «технологии, разработанные в контексте биомедицинских исследований и практики»2 (с. 365). Лок и Нгуен употребляют это понятие в широком смысле слова, включая не только медицинское оборудование, но и такие процедуры как анализ крови, вакцинация, искусственное оплодотворение, контрацепция, трансплантация органов, применение медикаментов и многое другое. Однако авторов интересуют не столько разработка и маркетинг этих технологий, сколько анализ того, почему биотехнологии часто принимаются как данность, каким образом различные биомедицинские практики и технологии приобретают легитимность и какими моральными суждениями они сопровождаются (с. 5).
Эти и другие вопросы подробно рассматриваются почти на 450-ти страницах текста. Структурно книга состоит из введения, четырех частей, разбитых на 14 глав, и эпилога. Во введении Лок и Нгуен обозначают два отправных пункта для последующей дискуссии. Во-первых, авторы настойчиво напоминают, что тело человека – это продукт эволюционных, исторических и текущих социальных трансформаций, а никак не стандартный и универсальный объект, что подразумевается в онтологии биомедицин3 (с. 1). Лок и Нгуен досадуют, что даже антропологи, которые ревностно указывали на фундаментально разные концепции личности в разных обществах, продолжают рассматривать тело человека как нечто «неизменное» (с. 301). Во-вторых, авторы подчеркивают, что развитие и применение биотехнологий напрямую связаны с такими факторами как экономическое неравенство, культурно обусловленные ценности и ограничения, конкурирующие медицинские, социальные и политические интересы. Эти факторы зачастую имеют важные практические и моральные последствия (с. 5). В связи с этим ошибочно предполагать, что биотехнологии – это нейтральные автономные величины, не зависящие от местных и глобальных институтов власти.
В своем анализе авторы опираются на исследования известных ученых-гуманитариев, включая Мишеля Фуко. Однако, используя его термины ‘биовласть’ (biopower), ‘управленность’ (governmentality) и ‘я-технологии’ (technologies of self)4, Лок и Нгуен значительно отходят от его теоретических взглядов. Они критикуют Фуко за то, что он недооценил комплексность взаимосвязей между человеком и институтами управления, а также практически упустил из виду негосударственных игроков. По мнению авторов, в современном мире огромную роль в распространении биотехнологий играют различные фонды, частный капитал, НГО (негосударственные организации), религиозные институты, а также множество других негосударственных источников социальной и политической власти (с. 18–19, 28).
В связи с этим, Лок и Нгуен подчеркивают важную роль антропологии и этнографии в анализе биомедицины, так как этнографические методы помогают выявить роль отдельных людей (human agency) в динамике биомедицины. Будучи далеко не «пассивными потребителями новых технологий» (с. 10), люди формируют свои собственные интерпретации и суждения по поводу медицины и, следовательно, способны принимать или сопротивляться навязываемым методам лечения, планирования семьи и другим биотехнологиям. Более того, действия и решения человека зависят не только от государственной политики, но также от личных интересов, давления родственников, рекламы, религиозных и иных идеологий. Эти и другие темы, поднятые во введении, подвергаются скрупулёзному анализу в последующих главах.
В первой части книги Лок и Нгуен обсуждают различные характерные черты технологий. Авторы доказывают, что биотехнологии не являются этически или морально нейтральными (с. 17). Биомедицинские технологии – это не просто устройства и аппараты, такие как рентген и кардиостимуляторы, а технологии, которые имеют свою историю и обусловлены текущими политическими факторами, финансированием и запросами общества. Биотехнологии стандартизированы для всеобщего применения, но, вместе с тем, они легко адаптируемы под определенные нужды и, самое главное, способны принести значительные изменения в обществе. С этой точки зрения сама биомедицина является технологией (с. 22).
С особым вниманием Лок и Нгуен рассматривают понятие ‘норма’, которое возникло в XIX веке как особая концептуальная категория в результате сбора первых статистических данных о населении. Вскоре после этого любые биологические вариации начали рассматриваться как «отклонение от статистической нормы» (с. 32), что стало одним из краеугольных камней биомедицины. Авторы также исследуют истоки возникновения «анатомического метода» и высказывают мнение, что первые опыты по вскрытию постепенно привели к овеществлению тела и усилению Картезианского дуализма сознания и тела. Это был крайне важный момент в развитии западной медицинской мысли, без которого многие современные практики биомедицины были бы невозможны. Например, не было бы возможно признать смерть мозга как легитимный критерий действительной смерти человека. Выделение категории смерть мозга позволила объявить человека – чье тело продолжает физиологически функционировать – как «вполне мертвого» (good as dead) для того, чтобы легально извлечь его органы для последующей трансплантации (с. 42). Лок и Нгуен привлекают внимание к тому, что вентиляционные технологии, поддерживающие функционирование тела ‘умершего’ человека, фактически создают гибрид, который одновременно и мертв, и жив (там же).
В этой части авторы также рассуждают на тему медицинского плюрализма. Они указывают на то, что по сей день огромное количество людей обращаются к различным врачебным традициям, отличным от биомедицины, или консультируются у разных типов врачей и лекарей. Лок и Нгуен верно подмечают, что медицинский плюрализм – комплексное явление, связанное со структурными, политэкономическими, идеологическими, культурными и личными факторами (с. 62). Кратко затронув отличия биомедицины от других медицинских традиций, авторы обращаются к другому важному аспекту современной биомедицины – медикализации общества (с. 67–78). Далее, используя этнографические сведения, Лок и Нгуен доказывают необходимость признания «локальных биологий», то есть представлений о теле и здоровье человека в разных обществах. Например, они сравнивают представления о менопаузе в разных медицинских традициях. Так, исследования в Северной Америке и Японии показывают, что локальные биологии влияют на кардинально разный опыт переживания менструаций и менопаузы американскими и японскими женщинами (с. 86).
Во второй части книги описываются и анализируются различные методы государственного контроля над отдельными людьми и населением в целом, начиная с евгеники Томаса Мальтуса и заканчивая современными проектами популяционного контроля и планирования семьи. Авторы подвергают всестороннему рассмотрению сам термин ‘население/популяция’ (population) и показывают, как с начала XX века проводились попытки «создания населений правильного размера и состава» (с. 114). Что касается состава, нередки ситуации, когда в поликультурном обществе воспроизводство одних ‘этнических’ и ‘расовых’ групп приветствуется, а других – нет. Например, ‘межрасовые’ союзы и естественный прирост этнических меньшинств может восприниматься аморальным или опасным (как в случае с естественным ростом населения палестинцев в Израиле). Что касается размера населения, то современные государства часто разрабатывают четкие концепции, определяющие, какой размер населения является идеальным, а какой угрожающим (как усилия Китая и Индии по регулированию «избыточной фертильности», – с. 117). Очевидно, что подобные биотехнологии и биополитические меры способны привести к драматическим последствиям, как в жизни отдельного человека, так и в обществе в целом. Достаточно вспомнить печально известный случай китайской программы «одна семья – один ребенок», которая привела к катастрофическому гендерному дисбалансу и социальным проблемам, связанным с заботой о престарелых.
Книгу «Антропология биомедицины» отличает этнографическая и историческая глубина, что ярко выражено в последующем анализе роли биомедицины в колониальных проектах. Авторы прослеживают воздействие биомедицины на критические события истории, такие как эпидемии голода и инфекционных заболеваний, особенно в колониальной Африке XIX века. На основании этого материала Лок и Нгуен утверждают, что биомедицина являлась «инструментом империи», потому что была «ключом к поддержанию здоровья имперских армий и поселенцев под натиском тропических болезней» (с. 148). Более того, сведения о населении и заболеваниях в колониальных владениях сыграли огромную роль в развитии концептуального аппарата биомедицины. Так, понятия ‘бесплодие’, ‘неправильное питание’, ‘голод’ и ‘эпидемии’ подверглись «биологической стандартизации» и «биологизации» (с. 174), а это означает, что биомедицина стала рассматривать вышеуказанные проблемы в чисто биологических терминах, умалчивая о социальных и структурных факторах.
По мнению авторов, человеческие популяции в разных частях мира часто служили «лабораториями» для производства биомедицинского знания, основываясь на предположении об универсальности человеческого тела. Лок и Нгуен приводят многочисленные примеры «биологических экспериментов» не только в колониальное время, но в XX–XXI веках: печально известное исследование Таскиги (с. 179), японские и нацистские эксперименты во время Второй мировой войны (с. 180), включая современные «выведенные в оффшоры» клинические испытания (с. 190).
Третья часть посвящена так называемым техно-биологическим объектам (techno/biologicals): культивируемым клеткам, тканям и органам, выращенным в целях исследований или практического использования. Согласно Лок и Нгуен, глобальное превращение человеческих тел и органов в товар, производство искусственных ‘биологических’ материй и их последующая трансплантация – все это бросает вызов традиционному разделению на социальное и естественное, а также размывает границу между ‘я’ и ‘другие’. Сверх всего прочего, эти явления имеют колоссальные социальные и этические последствия, как ясно видно из уже упомянутого примера о «смерти мозга» или примера технологического вмешательства в биологические процессы, связанные с оплодотворением и репродукцией. Опираясь на исследования в Соединенных Штатах, Египте и Израиле, авторы подчёркивают огромную трансформирующую роль искусственного оплодотворения, донорства спермы и других биотехнологий на жизнь людей, включая их представления о родстве и нормативном воспроизводстве.
Последняя часть книги отведена обсуждению влияния биотехнологий и биомедицинского знания на социальное дифференцирование и конструирование личной идентичности. На протяжении полувека антропологи выступали ярыми противниками расизма, пытаясь показать, что расы – это не четко очерченные биологические группы, а социальные конструкты. Однако, как замечают Лок и Нгуен, несмотря на то, что многие генетики тоже выступают категорически против расовых классификаций, достижения в области генетики и молекулярной биологии угрожают возродить и усилить расистские суждения и привести к так называемой «молекуляризации» расы (с. 353).
Другая тенденция, вызывающая озабоченность авторов, это нео-евгеника. На примере многочисленных этнографических исследований болезней Хантингтона, Альцгеймера, Тея-Сакса или других генетических заболеваний Лок и Нгуен показывают, что последствия ‘я-технологий’, таких как генетический скрининг человека на наличие ‘опасного’ гена или генетическое тестирование плода, совсем неоднозначны. С одной стороны, некоторые люди, например, индивиды, получившие отрицательный результат на болезнь Хантингтона, приветствуют подобные биотехнологии, потому что связывают их с чувством определенности и возможности планирования своего будущего (с. 318–319). С другой стороны, существуют обоснованные опасения, что такая практика может привести к стигматизации определенной группы населения, как, например, в случае с болезнью Тея-Сакса, за которой утвердилось название «еврейская болезнь» (с. 321).
‘Я-технологии’ могут породить новые формы биосоциальности, генетического гражданства и иной групповой принадлежности, основанной на (частичных) знаниях генетики, геномики и молекулярной биологии. Более того, ‘я-технологии’ дают людям возможность для построения новой идентичности и способны привести к появлению разных форм политического активизма. Например, сообщества людей, сформированные на основании личного опыта редкого заболевания, способны влиять на политику, лоббируя те или иные законопроекты и требуя финансирования определенных медицинских исследований5. Аналогично, определение пола будущего ребенка или так называемая реконструкция ‘этнической’/‘расовой’ принадлежности по ДНК, способны привести к кардинальным изменениям в жизни отдельных людей и общества в целом, включая изменения в демографической структуре или «натурализацию» понятия ‘раса’ (с. 356–357).
Книгу закрывает эпилог, в котором Лок и Нгуен снова напоминают, что развитие биотехнологий не должно приниматься как процесс, свободный от оценочных суждений, или как однозначно положительное явление. Несмотря на головокружительные достижения биотехнологий, особенно, например, в области разработки анти-ретровирусной терапии для ВИЧ-инфицированных, «мужчины, женщины и дети продолжают умирать из-за обыденных обстоятельств, которых легко избежать и исправить» (с. 360). Авторы убеждены, что необоснованный упор на спущенное правительством сверху технологическое решение проблемы («technological fix») игнорирует «политические, экономические и социальные факторы, способствующие появлению и распространению болезней», такие как «нищета и усугубляющий образ жизни, подстегиваемые эксплуатационными глобальными экономическими практиками» (с. 361). В связи с этим, антропологические исследования здоровья, болезней, локальных медицинских традиций и различных аспектов биомедицины являются крайне необходимыми.
Подводя итог, надо отметить, что книга Лок и Нгуен затрагивает чрезвычайно важные вопросы современной жизни. Обширный объем кросс-культурного материала, заимствованного из многих этнографических исследований, в основном подкрепляет аргументы авторов. Пожалуй, одним из проблематичных аспектов данной книги является то, что она создает монолитный образ биомедицины, то есть образ единообразной и четко очерченной области знания. Даже несмотря на то, что во введении авторы упоминают «специфические локальные формы» биомедицины (с. 6), они продолжают употреблять этот термин в единственном числе, что может привести к ложному представлению, будто биомедицина в США, например, идентична биомедицине в Индии или биомедицине в России.
Тем не менее, монография «Антропология биомедицины» является бесценным справочником по современной североамериканской медицинской антропологии, включающим ссылки почти на тысячу научных работ. Можно с уверенностью сказать, что данная книга представляет интерес не только для медицинских антропологов и представителей медицинских профессий, но и для всех тех, кто интересуется историей западной мысли, этикой, глобализацией, а также внимательно следит за беспрецедентным развитием технологий. Лок и Нгуен умело ставят под вопрос общепринятые идеи и классификации и заставляют задуматься об изменениях в современной жизни и трансформации самого понятия человеческой природы.
Примечания:
[1] Указывая на то, что биомедицина – тоже продукт культуры, Лок и Нгуен косвенно критикуют популярное, но ошибочное мнение о том, что западная медицина является плодом науки и единственным видом медицины, свободным от культурных предрассудков, тогда как так называемые ‘альтернативная’, ‘традиционная’, ‘комлементарная’ и прочие виды медицины (терминология здесь не имеет значения) являются ненаучными и скованными обычаями и традициями.
2 Здесь и далее перевод мой, – В.Х.
3Надо отметить, что Вин-Ким Нгуен является практикующим врачом, и, безусловно, авторы отдают себе отчет в том, что «человеческие тела не одинаковы». Однако, считают авторы, стандартные процедуры диагностики и лечения, а также необходимость «следовать требованиям стандартизации», сводят формальное признание биологического разнообразия на нет (с. 365).
4 Перевод этих терминов Фуко вызывает большие споры (см. Примечание 3 к статье: Донзло, Гордон 2008: 3–4), поэтому я остановилась на более распространенных и менее проблематичных, как мне кажется, вариантах перевода.
5 Такие формы активизма широко распространены в Северной Америке, Западной Европе, но пока недостаточно характерны для российского общества или других частей мира, что авторы не всегда учитывают.
Библиография:
Донзло, Ж. и К. Гордон (2008). Управление либеральными обществами – эффект Фуко в англоязычном мире, Логос, №2 (65). С. 3–20.
Baer, H. (2012) An Anthropology of Biomedicine by Margaret Lock and Vinh-Kim Nguyen; The Taste for Knowledge: Medical Anthropology Facing Medical Realities edited by S. Fainzang, H.E. Hem, and M. B. Risor, Medical Anthropology Quarterly. 26(3): 434–437.
Bunn, C. (2011) An Anthropology of Biomedicine by Margaret Lock and Vinh-Kim Nguyen, Sociology of Health & Illness. 33(5): 817–818.
Prasad, A. (2012) Book Review: An Anthropology of Biomedicine by Margaret Lock and Vinh-Kim Nguyen, Body and Society. 18: 193–197.
Traphagan, J.W. (2011) An anthropology of biomedicine by Margaret Lock and Vinh-Kim Nguyen, Choice. 48(8): 1529.